深靜脈血栓的預防與護理深靜脈血栓（DVT）流行病學

其發病率在美國約273000人／年，在心血管疾病中發病率占第3位?；其病死率僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟高危人群：涉及久坐職業者、孕婦、下腹如下部位手術者、吸毒者、腫瘤患者、心血管疾病、血液病、結締組織病者。

深靜脈血栓（DVT）流行病學主要內容12深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成的原因4325深靜脈血栓形成的原因肺栓塞的概況深靜脈血栓的風險評估深靜脈血栓的預防與護理深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結，阻塞血管，造成靜脈回流障礙，全身主干靜脈均可發病，如下肢最常見，左側多于右側。血栓發生常見部位

下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈DVTPTE深靜脈血栓肺血栓栓塞VTE=DVT+PTEDVT與PTE（同一疾病在不同階段,不同部位的臨床體現形式）

靜脈血栓栓塞癥

VTE靜脈血栓形成的原因血管內皮損傷血液流速緩慢血液的高凝狀態內皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的主要原因New!病

因

與VIRCHOW三角有關的臨床因素麻醉制動臥床手術后產后心力衰竭長途旅行妊娠期肥胖

靜脈瘀滯高凝狀態感染創傷、燒傷

癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術后階段血液成分異常遺傳性凝血蛋白質缺陷靜脈曲張敗血癥下肢手術燒傷創傷血管壁損傷

血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危險原因

肺栓塞---沉寂的“殺手”

住院患者大約

1%死于PE90%

PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發生肺栓塞的臨床體現臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有呼吸困難及氣促(>20次／分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。臨床上部分患者出現“三聯征”，即同步出現呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)的一種并發癥．DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的體現。肺栓塞的臨床評估臨床醫生根據某些明確的評分系統．在輔助檢驗前評估患者患有PE的可能性。2023年歐洲心臟病協會頒布的急性肺栓塞診療指南中提到，臨床最常用的是Wells等創建的加拿大原則．要點如下：見下表深靜脈血栓危險原因評估

（Autar評分表）評估內容年齡（歲）體質指數（kg/m2）活動能力特殊風險創傷風險手術內科疾病評估計分原則評估計分原則評估計分原則評估計分原則高風險：≥15分中風險：11-14分低風險：7-10分無危險：≤6分評估成果判斷評估頻率高風險人群入院24h內完畢高風險每班評估、中風險每日評估、低風險每七天評估、風險原因增長及時評估，如手術后、心肌梗死、臥床休息患者發生后及時填寫護理單DVT診療---輔助檢驗彩色多普勒超聲核素血管掃描

靜脈造影血漿D-二聚體測定診療肺栓塞可根據癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D一二聚體、凝血功能(PT，FIB，APT／")、肺掃描、超聲心動檢驗及肺血管造影等，其中肺血管造影為公認的金原則深靜脈血栓的預防及護理預防重于治療

DVT基本預防措施手術操作輕巧，防止靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用、盡量防止或降低下肢靜脈的穿刺、局部炎癥立即停止輸液術后抬高患肢鼓勵患者主動活動，盡早下床術中和術后補液，多飲水，防止脫水改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂嚴密觀察早期癥狀DVT基本預防措施高危人群預防:健康教育講解發生DVT的病因、危險原因及后果,使其主動配合勸其戒煙,給低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢注重術后早期活動,指導正確的活動措施:如足背伸跖屈、收縮小腿肌肉,伸膝以收縮股四頭肌,伸屈髖膝、被動按摩等DVT物理預防措施

梯度壓力彈力襪(GCS)機制使用GCS使血流速度加緊增長至120%-138%，GCS有彈力階差,由足底遠端至股部的壓力逐漸減小,使小腿由遠向近順序受壓,增長靜脈回流量,降低血流在小腿中淤滯

DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)機制改善局部血液流動情況,增強靜脈泵和肌肉泵作用,增快靜脈血液回流速度,消除靜脈血液的淤滯,從而降低血栓的形成增強血液系統的纖維蛋白溶解活性,變化血液的高凝狀態DVT物理預防措施間歇性充氣加壓泵(IPC)作用IPC是從足、小腿、大腿序貫加壓,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增長200%-240%DVT物理預防措施

間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項臨床多為足底、小腿聯合氣囊加壓泵,足底氣囊膨脹的頻率為3次/min,小腿為1次/min合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg影響IPC性能原因:加壓部位、氣囊的數量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時間

DVT物理預防措施充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓（性）靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴重畸形（禁忌證）與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌證單獨預防僅合用于高危出血風險患者風險下降后提議與藥物聯合應用

DVT物理預防措施（注意事項）

DVT藥物預防措施一般肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子克制劑間接磺達肝癸鈉 直接利伐沙班普通肝素治療窗窄需監測APTT并調整劑量需監測血小板計數，可能會造成肝素誘發血小板降低癥（HIT）長久應用可能會造成骨質疏松低分子肝素根據體重調整劑量，皮下注射使用以便嚴重出血并發癥少，較安全一般無需常規監測（LMWH）維生素K拮抗劑價廉，用于DVT的長久預防缺陷--治療窗窄，個體差別大--需常規監測INR（2.0~2.5），>3.0增長出血風險--易受藥物及食物影響（華法林）藥物預防注意事項注意藥物使用闡明、注意事項及副作用肝腎功能損害者LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內操作的前后短時間內，防止用抗凝藥物區域阻滯麻醉/鎮痛（腰叢）注意用藥，停藥及拔管時間區域阻滯麻醉/鎮痛阿司匹林 術前5d停用華法林 防止硬膜外麻醉 或末次給藥48h后拔管低分子肝素 末次給藥18h后拔管肝素 末次給藥8~12h后拔管磺達肝癸鈉 硬膜外麻醉/鎮痛前不提議用（注意事項）近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板降低癥（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證（絕對禁忌證）既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害或腫物血小板低于100×109/L類風濕視網膜病患者（抗凝可能眼內出血）藥物預防禁忌證（相對禁忌證）一般癥狀的護理(1)臥床休息：不要用手按壓患肢，預防血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可合適下床活動。(2)胸悶胸痛(3)咳嗽，咯血呼吸困難：禁止拍背吸痰，以免發生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時，可給可待因3O毫克口服。有咯血時，禁止用止血藥物。(4)生命體征的觀察應用抗凝劑的護理肝素以連續靜脈滴注效果為佳，療程為7～l0天。尿激酶能從栓子表面和栓內同步激活纖溶酶原，使其變成纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解起到溶栓的作用。