抗生素合理使用主要內容流行病學感染有關概念PK/PD理論細菌耐藥與抗菌藥物使用急診常見感染病處置流行病學-嚴重感染非心臟ICU患者的首要死亡原因年死亡率與心肌梗塞相同在美國人口的全部死因中居第11位每年約750,000例嚴重感染發病率：3/1000每年死亡患者超出225,000例死亡率：約30%

常見的致死率高的臨床綜合癥嚴重感染-發展趨勢人口老齡化醫療水平提升，生命支持治療發展免疫功能低下（腫瘤治療、器官移植）介入性技術和裝置推廣應用細菌耐藥性與院內感染增多嚴重感染與其他疾病比較發病率死亡率NationalCenterofHealthStatistics.2023.AmericanCancersociety，2023感染的有關概念ACCP/SCCM聯席會議定義BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest.1992Jun;101(6):1644-55.Review.BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest.1992Jun;101(6):1644-55.Review.SIRSBoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest.1992Jun;101(6):1644-55.Review.SEPSISBoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest.1992Jun;101(6):1644-55.Review.SEVERESEPSIS感染的演變過程Infection/TraumaSIRSSEPSISSEVEREsepsisMODS具有兩項一下臨床體現:1.體溫>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸頻率>20次/分4.白細胞計數>12,000/mm3或<4,000/mm3或幼粒細胞>10%感染引起的SIRSMODS的體現SevereSepsis治療感染源的處置抗菌藥物使用循環支持機械通氣腎臟替代鎮定/止痛營養WheelerAP,BernardGR.Treatingpatientswithseveresepsis.NEnglJMed.1999Jan21;340(3):207-14.Review.

抗生素使用目的控制感染較少副作用合理劑量療程正常菌群穩定合理藥物，途徑，方式PharmacologyofAntimicrobialTherapyDosingregimenConcentrationsinserumConcentrations

intissuesand

bodyfluidsConcentrations

atsiteofinfectionPharmacologic

andtoxicologic

effectAntimicrobial

effectAbsorption

Distribution

EliminationPharmacokinetics(PK)Pharmacodynamics(PD)MIC、MBC抗菌藥物起效過程劑量藥動學藥效學起效溶解吸收分布代謝排泄時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應細菌數量死亡率癥狀體征辨認藥代動力學和MICDifferentpatternoftime-killingof3AbxVSPseudomonasKillingandrateofkillingdependsonconcentrationRateofkillingincreasesnomoreasconcentrationincreases,killingdependsonexposuretimePK/PDPredictorsofEfficacy-acombinationofPKandPDTimeMIC90LogConcentration24h-AUCT>MICCmax,Cmax/MIC24h-AUC/MIC(AUIC)DoseDoseCmaxT>MICParametersofinterestPK/PDPredictorsofEfficacy根據PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關，但抗菌活性連續時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間親密有關時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、兩性霉素B、daptomycin、甲硝唑多數β-內酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

鏈陽霉素、四環素、碳青霉烯類、糖肽類、大環內酯類、唑類抗真菌藥主要參數AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數

T>MIC和AUC>MIC主要參數

T>MIC,PAE，T1/2AUC/MIC

濃度依賴性Required%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2023;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:optimalT>MIC?Drusano.ClinInfectDis2023;36(Suppl.1):S42–S50MaximizingT>MIC提升劑量－安全性前提增長給藥頻率延長輸注時間-內酰胺類－優化暴露時間

-Lactam:OptimizingExposureDandekarPKetal.Pharmacotherapy.2023;23:988-991.Meropenem500mgAdministered

asa0.5hor3hInfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration

(mcg/mL)Time(h)RapidInfusion(30min)ExtendedInfusion(3h)TreatmentofMultidrug-resistantBurkholderiacepaciaWithProlongedInfusionMeropenemMeropenem2ginfusedover3hoursq8hTime(h)Concentration(mcg/mL)08162432400.1110100MIC=16mcg/mLT>MICexposurewas40%ofthedosingintervalattheMICof

16mcg/mLKutiJLetal.Pharmacotherapy.2023;24:1641-1645Mooreetal.JInfectDis1987;155:93–99Aminoglycoside:optimalCmax:MIC

-RelationshipBetweenCmax:MICandClinicalResponseClinicalresponse(%)Cmax:MIC02040608010024681012556570838992WhatistheOptimalAUICforFluoroquinolones?30125ForG+ForG-Forrestetal.AntimicrobAgentsChemother1993;37:1073–1081FluoroquinoloneTherapyforNosocomialPneumonia

－CorrelationBetweenDrugExposure(AUC/MIC)&OutcomePatientscured(%)0204060801000–62.562.5–125125–250250–500>500AUC:MICClinicalMicrobiologicalAUC:MIC>125leadtoappropriateclinicalandmicrobiologicaloutcomeGram-NegativeBacterialEradication

andFluoroquinoloneAUIC

Days02

46

81012140100755025AUIC125-250AUIC>250AUIC<125%Patientsremaining

culturepositiveForrestetal.AntimicrobAgentsChemother.1993;37:1073-1081HigherAUC:MICleadtoletterbacterialeradicationProbabilityofDevelopingResistanceThomasKLetal.AntimicrobAgentsChemother.1998;42:521–527AUC0–24h:MIC

100AUC0–24h:MIC<100Daysfrominitiationoftherapy05101520020406080100Probabilityofremainingsusceptible(%)Datafrom107acutelyillpatientswithnosocomialRTIstreatedwith5differentantibioticregimens(ciprofloxacin,cefmenoxime,ceftazidime,ciprofloxacinpluspiperacillin,ceftazidimeplustobramycin)OptimizingFQstherapyforS.pneumoniae

fromPK/PDpointofviewEfficacyCmax/MICratio8-1024-hAUC/MIC(AUIC)TotalAUIC>100FreeAUIC>30-40ResistancepreventionCmax>MPCHigherAUICBaquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2023;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2023(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMICWindowofselectionMICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria重癥患者抗菌藥物使用重癥患者，利用PK/PD理論合理的使用抗菌藥物，同步還要關注重癥患者的全身情況選擇抗菌藥物時應考慮的其他原因OtherconsiderationsinchoosingAbx－殺菌vs抑菌(Cidalvsstatic)

嚴重/復雜感染選殺菌劑cidalforseriousandcompicatedinfections－單藥vs聯合(monotherapyvscombination)：－靜脈vs口服(IVvsoral)－療程(duration)Bioavailability－以活性狀態到達目的細菌的能力口服吸收率－決定多少藥物發揮活性作用多少胃腸道副作用對細菌耐藥產生影響的大小藥物穿透力藥物對水解酶的穩定性藥物對微生物的殺菌能力－感染部位（MIC/MBC,T>MIC）選擇口服抗菌藥物應該考慮TheDurationofAntimicrobialTherapyBacterialoadClinicalcourseRecurrence急性感染Acuteinfection慢性感染，療程不足Chronicinfection,durationnotenough慢性感染，足療程Chronicinfection,durationenough8vs.15DaysofAntibioticTherapy

Ventilator-AssociatedPneumonia(cont’d)ChastreJ,etal.JAMA.2023;290:2588-2598.前瞻,隨機,雙盲臨床研究51法國ICUs至少進行機械通氣48hs藥物由治療醫生選擇方案遵從ATS指南主要觀察指標病死率微生物學證明的感染復發VAP發生后28天不用抗菌藥物的時間CAP指南推薦療程同種藥物短程和長程療效比較PinzoneMR,

etal.Duration

ofantimicrobialtherapyin

community

acquired

pneumonia:lessismore.ScientificWorldJournal.

2023Jan21;2023:759138.不同藥物短程和長程療效比較在確保初始抗菌藥物正確，給藥方式，途徑合理的情況下，VAP患者與CAP患者推薦短程抗生素治療降階梯治療ICU住院時間抗菌藥物療程機械通氣院感率MDR發生率P>0.05GonzalezL,etal.Factorsinfluencingtheimplementationofantibioticde-escalationandimpactofthisstrategyincriticallyillpatients.CritCare.2023Jul12;17(4):R140.外科ICU感染的降階梯治療Morel,etal.Deescalation

as

part

of

global

strategy

of

empiric

antibiotherapy

management.A

retrospective

study

inamedico-surgical

intensive

care

unit.Crit

Care.2023;14(6):R225.推薦在重癥感染或感染休克患者進行降階梯治療，而且是安全可行的靶位變化膜通透性↓泵出機制↑替代途徑滅活酶細菌耐藥模式圖細菌耐藥示意圖抗菌藥物的附加損害51MRSAVRE產ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素氟喹諾酮Pena,etal,AntimocrobAgentsChemother1998;42:53-8西班牙巴塞羅那Bellvitge醫院

抗生素干預策略的成效93年1~8月ESBLs日益嚴重93年9月降低三代頭孢菌素使用增長亞胺培南的使用94年1月特治星加入干預，與亞胺培南同步使用94年5月開始增長特治星用量，同步降低亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發生率才開始明顯下降克里夫蘭退伍老兵醫院抗生素干預RiceLetal.ClinInfectDis1996;23:118-24RiceL.Pharmacotherapy1999;19(8Pt2):120S-128S耐藥率(%)抗生素用量(g)中國抗菌藥物干預情況BaoL,.PLoSOne.

2023,13;10(3):e0118868.InfectionControlAntibioticControlVREMRSAESBLK.pneumoniaeAntibioticControlandInfectionControl:TheTwoSidesoftheResistance“Coin”RekhaMurthy.ImplementationofStrategiestoControlAntimicrobialResistanceChest2023;119;405-411ControlofAntibioticResistance控制抗菌藥物使用量對降低抗菌藥物的附加損害，降低耐藥率具有主要作用感染病診療、治療與預防、控制的學科體系感染病