多囊卵巢綜合征

診治進展

DiagnosisandTreatmentofPolycysticOvarySyndrome:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineRichardS.Legro,SilvaA.Arslanian,DavidA.Ehrmann,KathleenM.Hoeger,M.HassanMurad,RenatoPasquali,andCorrineK.WeltThePennStateUniversityCollegeofMedicine(R.S.L.),Hershey,Pennsylvania17033;Children’sHospitalofPittsburgh(S.A.A.),UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,Pennsylvania15224;UniversityofChicago(D.A.E.),Chicago,Illinois60637;UniversityofRochesterMedicalCenter(K.M.H.),Rochester,NewYork14627;MayoClinic(M.H.M.),Rochester,Minnesota55905;Orsola-MalpighiHospital,UniversityAlmaMaterStudiorum,(R.P.),40126Bologna,Italy;andMassachusettsGeneralHospital(C.K.W.),Boston,Massachusetts02114Diagnosisinadolescents1.2WesuggestthatthediagnosisofPCOSinanadolescentgirlbemadebasedonthepresenceofclinicaland/orbiochemicalevidenceofhyperandrogenism(afterexclusionofotherpathologies)inthepresenceofpersis-tentoligomenorrhea.AnovulatorysymptomsandPCOmorphologyarenotsufficienttomakeadiagnosisinad-olescentsbecausetheymaybeevidentinnormalstagesinreproductivematuration(2
QQEE).1.2EvidenceAllPCOSdiagnosticcriteriawerederivedforadults(Table1),notadolescents.Furthermore,normaladolecentphysiologymaymimicsymptomsofPCOS.Oligom-enorrheaiscommonaftermenarcheduringnormalpu-bertyandisthereforenotspecifictoadolescentswithPCOS.Anovulatorycyclescomprise85%ofmenstrualcyclesinthefirstyearaftermenarche,59%inthethirdyear,and25%bythesixthyear.參考文獻：293.LadsonG,DodsonWC,SweetSD,etal.Effectsofmetformininadolescentswithpolycysticovarysyndromeundertakinglifestyletherapy:apilotrandomizeddouble-blindstudy.FertilSteril.2011;95:2595–2598.e1;e6.294.DeLeoV,MusacchioMC,MorganteG,PiomboniP,PetragliaF.MetformintreatmentiseffectiveinobeseteenagegirlswithPCOS.HumReprod.2006;21:2252–2256.295.RosenfieldRL.Clinicalpractice.Hirsutism.NEnglJMed.2005;353:2578–2588.296.NelsonLM.Clinicalpractice.Primaryovarianinsufficiency.NEnglJMed.2009;3多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國衛生行業標準本標準(WS330-2011)由衛生部醫療服務標準專業委員會提出。本標準由中華人民共和國衛生部批準。本標準按照GB／T01．1-2009給出的規則起草。本標準主要起草單位：山東大學附屬省立醫院、中國醫學科學院北京協和醫院、南京醫科大學第一附屬醫院、中山大學附屬第六醫院、北京大學第三醫院、復旦大學附屬婦產科醫院、中山大學附屬第二醫院、安徽醫科大學第一附屬醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組。本標準主要起草人：陳子江、張以文、劉嘉茵、梁曉燕、郁琦、喬杰、林金芳、楊冬梓、曹云霞、石玉華、吳效科、田秦杰。概述(overview)術語和定義(TermandDefinition)◆多囊卵巢綜合征polycysticovariansyndromePCOS臨床表現為月經異常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊樣表現等，同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常,成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內膜癌發病的高危因素。◆多囊卵巢polycysticovaryPCO超聲檢查對卵巢形態的一種描述，單側卵巢內直徑2mm～9mm的卵泡數≥12個，或單側卵巢體積≥10cm3（卵巢體積按0.5×長徑(cm)×橫徑(cm)×前后徑(cm)計算）。流行病學(Prevalence)◆育齡婦女中PCOS的患病率為5%-10%（中國尚無確切患病率報道）◆無排卵不育癥婦女中約占30-60%，輔助生育技術助孕的病人中約占50%◆目前，我國尚缺少全國性、大樣本、多中心的研究結果。腺垂體◆分泌卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和泌乳素（PRL）◆FSH：促使卵泡生長、發育及發熱在LH協同作用下使卵泡分泌雌激素誘導顆粒細胞生成LH受體◆LH：排卵前1～2日濃度升高，刺激成熟卵泡排卵、維持黃體功能，產生雌孕激素◆PRL:促進乳汁合成◆受雌孕激素反饋調節

女性生殖系統生理PCOS的病因和發病機制

◆下丘腦－垂體功能障礙少兒時期腎上腺皮質功能亢進生成弱雄激素過多，經外周組織芳香化酶轉化成過多的雌激素(雌酮E1)持續干擾下丘腦－垂體功能，引起LH與卵巢雄激素分泌過多。PCOS的病因和發病機制◆腎上腺皮質功能異常

50％的PCOS患者腎上腺分泌雄激素升高，與腎上腺網狀帶增生或P450c17α羥化酶活性增強有關。◆卵巢局部自分泌旁分泌調控機制異常

PCOS患者卵泡內表皮生長因子、轉化生長因子及抑制素等，抑制了顆粒細胞對FSH的敏感性，提高了自身FSH閾值，阻礙了優勢卵泡的選擇和進一步發育。

PCOS的病因和發病機制◆高胰島素血癥和胰島素抵抗①胰島素可通過其垂體附近的受體促LH釋放，增強卵泡膜細胞17α－羥化酶作用，致使雄激素合成增多。②胰島素及IGF-1抑制肝臟合成SHBG，使游離T升高。③胰島素加速孕酮轉化為17

－羥孕酮。④INS/IGF系統可刺激P450c17mRNA在卵巢和腎上腺的表達和活性，促進雄激素的合成。PCOS的病因和發病機制◆雄激素①在卵巢使基質增生并加速卵泡閉鎖，導致卵巢的多囊狀態②在肝臟能抑制SHBG的合成，致使游離雄激素水平升高，使T和E2在外周分別向DHT和雌酮的轉化增多，增多的DHT導致女性痤瘡和（或）多毛。而雌酮的增多，使雌酮/雌二醇的比率增大，導致無周期性高雌環境。PCOS的臨床表現(Presentation)臨床表現

1、月經異常2、不孕3、高雄激素癥狀4、肥胖5、黑棘皮癥6、遠期并發癥1.月經異常

（Abnormalmenstrual）◆初潮兩年未建立規律月經◆繼發閉經（停經時間超過3個以往月經周期或月經周期≥6個月）常見，原發閉經(16歲尚無月經初潮)少見。◆月經稀發（≥35天及每年≥3個月不排卵者）◆不規則子宮出血:月經周期或經期或經量無規律性◆生育期婦女因排卵障礙導致不孕◆無排卵不孕的病因中PCOS占1/3◆高雄激素和胰島素抵抗，高LH，致流產2、不孕（infertility）◆是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥◆雙氫睪酮刺激皮脂腺分泌過于旺盛，痤瘡丙酸菌感染◆表現：多見于面部如前額、雙頰、胸背、肩部等◆最初表現為粉刺，以后可演變為丘疹、膿皰、結節、囊腫、瘢痕等（1）痤瘡(acne)3.高雄激素癥狀(Hyperandrogenemia)臨床表現acne（2）多毛（hirsutism）◆性毛增多：分布于唇上、下頜、乳暈周圍、臍下正中線、恥骨上、大腿根部等處，性狀粗硬而長、著色深。臨床表現3.高雄激素癥狀(Hypenandrogenemia)ModifiedFerriman&GalloweyScore

部位：上唇，頦，胸，上腹，下腹，上臂，下臂，大腿，小腿，上背，下背≥8分，診斷多毛癥多毛◆

50%以上患者肥胖◆腹型肥胖◆與雄激素過多，游離睪酮比例增高及瘦素抵抗有關4、肥胖◆病因：嚴重的胰島素抵抗的一種皮膚表現。◆部位：外陰、腹股溝、腋下、頸后◆表現：皮膚呈灰棕色、片狀的角化過度。5．黑棘皮癥（AcanthosisNigricans）頸部的輕黑棘皮癥多毛

黑棘皮癥腋下的黑棘皮癥◆代謝綜合征（IR是中心環節）肥胖、2型糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂◆腫瘤：無孕激素拮抗，子宮內膜癌發病率增加。6.遠期合并癥◆高雄激素血癥◆血LH濃度：升高；FSH水平：正常或偏低

LH/FSH：>2◆血E2濃度相當于中卵泡期水平。部分患者PRL輕度升高。偶見P相當于黃體期水平。1、血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）輔助檢查輔助檢查盆腔超聲檢查：◆陰道超聲較準確,無性生活者直腸超聲較準確。◆早卵泡期(月經規律者)或無優勢卵泡時超聲檢查◆卵巢體積計算：0.5×長×寬×厚（ml）◆卵泡數目測量應包括橫面與縱面掃描◆卵泡直徑＜10mm,橫徑與縱徑的平均數◆超聲檢查前應停用口服避孕藥至少1個月；◆月經規則患者選擇在月經周期第3d～5d檢查；◆月經不規律者若卵泡直徑>10mm或有黃體出現，應在下個周期復查；◆PCO并非PCOS所特有，見于20~30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經、高PRL血征或分泌GH腫瘤。PolycysticOvariesCysticFolliclesUterusTubeAnatomicFeaturesofthePolycysticOvary輔助檢查3、基礎體溫（BBT）測定

每天早晨起床前測定舌下體溫3min，至少持續一個月經周期，記錄在坐標紙上，根據體溫曲線了解排卵和黃體功能情況，估計排卵時間，和妊娠。標明性交、感冒、遲睡、失眠、服藥、治療等情況。輔助檢查4、篩查代謝并發癥◆測空腹血糖和餐后2h血糖和胰島素；◆測空腹血脂；◆血壓；◆身高、體重、腰圍。PCOS診斷標準

病史詢問年齡，就診原因，月經情況，婚姻狀況，目前有無不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關檢查結果、治療措施及效果。體格檢查

身高、體重、血壓、乳房發育、有無擠壓溢乳、體毛分布、有無黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢查：外陰發育和陰蒂情況、陰道粘膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無器質性疾病

見前面輔助檢查診斷步驟診斷

(中國衛生行業標準）疑似PCOS

月經稀發（月經35天~6個月）或閉經（停經時間≥6個月）或不規則子宮出血（月經周期或經期或月經量無規律性）是診斷必須條件。另，再符合下列2項中的一項：

①高雄激素的臨床表現或高雄激素血癥；②超聲表現為PCO。確診PCOS

具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。排除疾病

遲發型先天性腎上腺皮質增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。診斷分型

有無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征

PCOS可分為：

1、經典的PCOS患者：月經異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現較重；

2、無高雄激素PCOS：只有月經異常和PCO，代謝障礙表現較輕；鹿特丹診斷標準①稀發排卵或無排卵◆初潮兩年未建立規律月經◆閉經（停經時間超過3個以往月經周期或月經周期≥6個月）◆月經稀發（≥35天及每年≥3個月不排卵者）鹿特丹診斷標準②高雄激素的臨床表現（多毛，痤瘡，雄激素性脫發）和生化指標（血清總睪酮或游離睪酮升高）③多囊卵巢：①單側卵巢直徑2~9mm的卵泡≥12個；和/或單側卵巢體積≥10ml鹿特丹診斷標準上述3條中符合2條并排除其他高雄激素病因：甲狀腺疾病、高催乳素血癥、非典型先天性腎上腺皮質增生（CAH）、分泌雄激素的腫瘤、Cushing綜合征、下丘腦性閉經、原發性卵巢功能不全等青春期PCOS的診斷◆診斷應基于：①臨床和/或生化高雄激素表現；②持續性稀發月經；③并除外其他原因導致的高雄激素表現。◆青春期痤瘡可為暫時性，故不能單獨作為高雄激素臨床表現的診斷依據。◆青春期多毛能更為有力地提示高雄激素血癥。◆雄激素性脫發暫不能作為青春期高雄激素血癥的臨床依據。青春期PCOS的診斷

2013年美國內分泌學會指南建議不要將卵巢多囊樣改變作為診斷青春期PCOS的依據，理由如下：◆鹿特丹標準中卵巢形態學改變是基于經陰道超聲診斷，經腹超聲并不能準確反映卵巢形態改變；◆經陰道超聲在青春期女性的實施中存在倫理問題；◆無排卵及卵巢多囊樣改變可為性成熟過程中的自然階段。圍絕經期及絕經后女性PCOS診斷◆自育齡期開始的持續性稀發月經及高雄激素表現可以作為診斷依據；◆卵巢多囊樣改變更加支持該診斷。治療目標◆緩解臨床癥狀◆滿足生育要求◆維護身體健康◆提高生活質量一、緩解癥狀的治療（一）

激素避孕藥（hormonalcontraceptives,HCs）

2013年美國指南對于月經紊亂及多毛痤瘡的PCOS患者推薦HCs為一線用藥。

機理：利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素，同時雌激素可提高性激素結合球蛋白水平，從而降低游離睪酮含量。一、緩解癥狀的治療（一）◆閉經和月經失調患者先用黃體酮撤退性出血，月經第5天開始，口服避孕藥達英35（每片炔雌醇0.035mg和醋酸環炳孕酮2mg）1片，共21天，停藥后月經第5天開始下個周期的治療。◆治療痤瘡,一般用藥3－6個月可見效，為治療性毛過多,服藥至少須6個月后才顯效，這是由于體毛的生長有其固有的周期。停藥后可能復發。一、緩解癥狀的治療（一）◆對于有規律的排卵性月經患者，周期短于2個月的排卵型稀發月經患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診。◆月經不調或停經治療的主要方法：①周期性孕激素治療②低劑量短效口服避孕藥③雌孕激素周期序貫治療

◆PCOS患者體內長期存在無對抗的雌激素的影響，周期性應用孕激素可對抗雌激素的作用，誘導人工月經，預防內膜增生。◆用藥的時間和劑量應根據患者月經紊亂的類型、體內雌激素水平的高低、子宮內膜的厚度決定。◆具體制劑：黃體酮200~400mg/天，10天；安宮黃體酮6~10mg/天，10天。①周期性孕激素治療

◆少數PCOS患者血總睪酮水平升高較重，且雌激素水平較低，使子宮內膜對單一孕激素無撤藥出血反應，對此類患者應選用雌孕激素周期序貫治療。◆具體制劑：戊酸雌二醇1~2mg/天，21天后10天加用：黃體酮400mg/天，10天；或安宮黃體酮10mg/天，10天。③雌孕激素周期序貫治療周期的調整

孕激素周期調整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728

短效避孕藥周期調整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345

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678910111213141516171819202122232425262728PEP雌孕激素周期序貫治療PE一、緩解癥狀的治療（二）

飲食控制、運動及減肥

◆這是治療PCOS患者IR的基本措施◆患者體重下降7%～15%，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量低減好轉，部分患者可恢復自發月經，甚至有30％患者排卵受孕。一、緩解癥狀的治療（三）二甲雙胍（2013年美國指南的地位）◆對于合并IGT或T2DM且單純生活方式調整無效的PCOS患者，建議加用二甲雙胍。◆二甲雙胍作為二線用藥治療月經不調且對HC耐受的患者。◆用于預防PCOS患者在接受體外受孕治療中卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發生。一、緩解癥狀的治療（四）螺內酯機制：抑制5α還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競爭結合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。

用法：

50-100mg/日，應用至少6個月才顯效。二、不孕癥的治療（一）1、篩查夫妻雙方其他不孕因素；2、超重女性減肥：飲食控制、運動二甲雙胍二、不孕癥的治療（二）促排卵一線藥物：克羅米芬（clomiphenecitrate,CC)◆機制：抑制下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋，升高FSH。◆用法：自月經或黃體酮撤血2~5天，50mgQd，連用5天，如無效可加量至100~150mgQd（根據超聲和