腹部檢查（下）第三節(jié)觸診2注意：1、體位：排尿后低枕仰臥位，雙腿曲起并稍分開。

肝→左側(cè)位；脾→右側(cè)位；腎→坐位或立位。2、醫(yī)生：立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔。3、順序：左下腹開始，逆時(shí)針?lè)较颉＝?cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深。邊觸診邊觀察反應(yīng)與表情，邊觸診邊交談，轉(zhuǎn)移注意力。33、淺部觸診：腹壁壓陷1cm，感受腹壁緊張度、淺表壓痛、腫塊、搏動(dòng)、腹壁腫物4、深部觸診：腹壁壓陷2cm以上，了解腹腔內(nèi)中情況，包括深壓觸診、滑動(dòng)觸診、雙手觸診、浮沉（沖擊）觸診和勾指觸診4一、腹壁緊張度

（一）腹壁緊張度增加腹部飽滿：腹內(nèi)容物增加致張力增大，無(wú)肌痙攣，無(wú)壓痛。板狀腹：腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板。急性胃腸道穿孔所致彌漫性腹膜炎。柔韌感：腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、血腹。5局部腹壁緊張：局部臟器炎癥，見于急性膽囊炎，急性闌尾炎、急性胰腺炎、胃穿孔。肌衛(wèi)增強(qiáng)：因不習(xí)慣致腹肌自主性痙攣。注意：年老體弱、大量腹水、過(guò)度肥胖、腹肌發(fā)育不良的患者，腹膜炎時(shí)腹壁緊張可不明顯。6（二）腹壁緊張度減低全腹：慢性消耗性疾病，大量放腹水后，經(jīng)產(chǎn)婦，老年體弱，脫水患者，腹壁緊張度減低。脊髓損傷，重癥肌無(wú)力→腹壁緊張度消失。局部：局部腹肌癱瘓或缺陷，如腹壁疝。7二、壓痛和反跳痛8壓痛

腹壁病變:腹腔內(nèi)病變:如腹腔炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等）壓痛部位提示存在相關(guān)臟器病變9腹部常見疾病的壓痛部位示意圖10壓痛(tenderness)

闌尾炎中后期有右下腹壓痛胰腺體尾部的炎癥和腫瘤，可有左腰部壓痛胸部病變?nèi)缦氯~肺炎、胸膜炎、心肌梗死常出現(xiàn)季肋部、上腹部壓痛。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛：闌尾炎Murphy征陽(yáng)性：膽囊炎腰大肌征陽(yáng)性：盲腸后位闌尾炎癥結(jié)腸充氣征陽(yáng)性：右下腹有炎癥11反跳痛(reboundtenderness)用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2～3個(gè)手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如患者感覺(jué)腹痛驟然加重，并常有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。12反跳痛(reboundtenderness)反跳痛是炎癥累及壁層腹膜的征象。腹膜炎患者常有腹肌緊張，壓痛和反跳痛，稱腹膜刺激征（peritonealirritationsign）。13三、臟器觸診（一）肝臟觸診了解肝臟下緣的位置、肝臟的質(zhì)地、邊緣及搏動(dòng)體位：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并作深呼吸動(dòng)作以使肝臟在膈下上下移動(dòng)。方法：?jiǎn)问钟|診法和雙手觸診法141.單手觸診法檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行的放在右上腹部估計(jì)肝下緣的下方。隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線的腹壁垂直沿線上，分別觸診肝緣并測(cè)量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。15肝臟單手觸診法示意圖16注意事項(xiàng)：（1）最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)，并非指尖。（2）檢查腹肌發(fā)達(dá)者時(shí)，右手宜置于腹直肌外緣向上觸診。（3）密切配合呼吸動(dòng)作，于吸氣時(shí)手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼氣時(shí)手指應(yīng)該在腹壁下陷前提前下壓，這樣才能觸到肝緣。17（4）當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸及到肝臟時(shí)，如右腹部較飽滿，亦應(yīng)考慮肝臟巨大，應(yīng)下移初始觸診的部位，自髂前上棘平面開始。（5）如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時(shí)，可應(yīng)用浮沉觸診法，即用并攏三指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次。18鑒別易誤診為肝下緣的其他腹腔內(nèi)容1.橫結(jié)腸：橫行條索狀物2.腹直肌腱劃：左右兩側(cè)對(duì)稱，不超過(guò)腹直肌外緣，不隨呼吸上下移動(dòng)。3.右腎下極：位置較深，邊緣圓鈍，不向兩側(cè)延展，不能探入其后掀起下緣192.雙手觸診法檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，提高觸診效果。203.鉤指觸診法檢查者位于被檢者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指彎曲成鉤狀，囑被檢者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)。21肝臟觸診，應(yīng)描述下列內(nèi)容1.大小：正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦長(zhǎng)體型，在深吸氣時(shí)肋弓下肝下緣不超過(guò)1cm，劍突下多在3cm以內(nèi)，不超過(guò)劍突根部至臍距離的中、上1/3交界處。肝下移：超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)地柔軟，表面光滑，并無(wú)壓痛，肝上界降低，上下徑正常，見于肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液和內(nèi)臟下垂。22肝腫大：超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，而肝上界正常或升高。彌漫性肝腫大見于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病等。局限性肝腫大見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫等。肝縮小：急性、亞急性肝壞死，肝硬化晚期232.質(zhì)地質(zhì)軟：正常肝質(zhì)地柔軟，如觸噘起之嘴唇（正常）質(zhì)韌：如觸鼻尖（肝炎、肝瘀血）質(zhì)硬：如觸前額（肝硬化、肝癌）243.邊緣和表面狀態(tài)注意邊緣的厚薄，是否整齊，表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)。正常：邊緣整齊，表面光滑脂肪肝、肝淤血：邊緣圓鈍肝硬化：邊緣銳利，表面捫及細(xì)小結(jié)節(jié)肝癌、包蟲病、多囊肝:邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻結(jié)節(jié)狀巨塊型肝癌和肝膿腫：表面呈大塊隆起254.壓痛正常肝臟無(wú)壓痛肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則有壓痛。見于肝炎、肝瘀血和肝膿腫。肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性：右心衰引起肝瘀血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟使頸靜脈怒張更明顯。265.搏動(dòng)單向性搏動(dòng)：為傳導(dǎo)性搏動(dòng)，肝臟傳導(dǎo)下面的腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。擴(kuò)張性搏動(dòng)：為肝臟本身的搏動(dòng)，見于三尖瓣關(guān)閉不全，右心室的收縮搏動(dòng)通過(guò)右心房傳導(dǎo)到肝臟，如置兩手掌于肝臟左右葉面上面，可感覺(jué)到兩手被推向兩側(cè)的感覺(jué)。276.肝區(qū)摩擦感將右手的掌面輕貼于肝區(qū)，讓患者做腹式呼吸動(dòng)作。當(dāng)有肝周圍炎時(shí)，肝表面和臨近的腹膜可因有纖維素滲出物變粗糙，互相摩擦，可用手感知，聽診亦可聽到。287.肝震顫（liverthrill）需用浮沉觸診法當(dāng)手指掌面用力按壓片刻肝囊腫表面時(shí)，如感到一種微細(xì)的震動(dòng)感，稱為肝震顫，可見于肝包蟲病。29肝臟觸診肝臟病變性質(zhì)不同，物理性狀各異，觸診是應(yīng)逐項(xiàng)仔細(xì)檢查，認(rèn)真體驗(yàn)，綜合判斷急性病毒性肝炎：輕度腫大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)稍韌，有壓痛肝淤血：肝臟明顯腫大，大小隨淤血程度變化較大，表面光滑，質(zhì)韌，邊緣圓鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性脂肪肝：肝腫大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無(wú)壓痛肝硬化：早期肝腫大，晚期則縮小，質(zhì)地較硬，邊緣銳利，無(wú)壓痛，表面可觸及小結(jié)節(jié)肝癌：肝臟逐漸增大，質(zhì)地堅(jiān)硬如石，邊緣不整，表面高低不平，可有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，壓痛和叩痛明顯30（二）脾觸診正常情況下脾不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)膈下降，可使脾向下移位。除此之外，能觸及脾則提示脾臟腫大。31方法單手觸診法：脾臟明顯腫大而位置又表淺雙手觸診法：腫大的脾臟位置較深32患者仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過(guò)患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋處，試將其從脾從后向前托起，并限制了胸廓運(yùn)動(dòng)。右手掌平放于臍部，與肋弓大致呈垂直方向，配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直至觸到脾緣或左肋緣為止。雙手觸診法33在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可囑患者取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，用雙手觸診。34脾腫大測(cè)量方法：第I線測(cè)量：左鎖中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離，輕度脾腫大僅此表示。第II線測(cè)量：左鎖中線左肋緣至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)，應(yīng)>第一測(cè)量。第III線測(cè)量：脾右緣至前正中線，過(guò)正中線為+，未過(guò)者為-。35判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度脾腫大：深吸氣，脾緣〈肋下2cm.中度脾腫大：深吸氣，脾緣肋下2cm，臍以上高度脾腫大：超過(guò)臍水平或前正中線（巨脾）36注意與左肋緣下其他包塊鑒別：增大的左腎：位置較深，邊緣圓鈍，表面光滑且無(wú)切跡，不會(huì)越過(guò)中線腫大的肝左葉：沿其邊緣向右觸診，發(fā)現(xiàn)其隱沒(méi)于右肋緣后或與肝右葉相連胰尾部囊腫：無(wú)銳利的邊緣和切跡，不隨呼吸移動(dòng)結(jié)腸脾曲腫物：質(zhì)硬、多近圓形或不規(guī)則形37脾腫大常見疾病：

脾觸診除了注意脾臟大小外，還要注意它的質(zhì)地、邊緣、表面情況、有無(wú)壓痛和摩擦感

輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒、結(jié)核、敗血癥等。

中度腫大：肝硬化、慢淋、SLE、淋巴瘤。質(zhì)硬

高度腫大：

表面光滑：慢粒、黑熱病、慢性瘧疾。

表面不光滑：淋巴肉瘤、惡組。

38脾壓痛：脾膿腫、脾梗塞。脾摩擦感：脾周圍炎或脾梗塞。脾下移：內(nèi)臟下垂、左側(cè)胸水、氣胸。質(zhì)地、邊緣、表面、壓痛等：正常脾質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛及摩擦感。39（三）膽囊觸診采用單手滑行觸診法或鉤指觸診法。正常膽囊不能觸及，急性膽囊炎時(shí)Murphy征可陽(yáng)性。40醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深吸氣，如因劇烈疼痛而致吸氣終止稱Murphy征陽(yáng)性。41膽囊腫大：正常不能觸及。腫大膽囊呈囊性感、梨形或卵圓形。

腫大+壓痛：急性膽囊炎

腫大，有實(shí)質(zhì)感：結(jié)石或膽囊癌腫大呈囊性，無(wú)壓痛：壺腹周圍癌Courvoisier征：胰頭癌壓迫膽總管致膽道阻塞，黃疸漸進(jìn)性加深，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛。42（四）腎觸診：雙手觸診法臥位：觸診右腎時(shí)，患者兩腿屈曲并做深呼吸。醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌拖住其腰部向上推起，右手掌平放在右上腹，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎。43腹壁較厚或配合動(dòng)作不協(xié)調(diào)，可采用：患者吸氣時(shí)，用左手向前沖擊后腰部，如腎下移至兩手之間時(shí)，則右手有被頂推的感覺(jué)。44正常人腎臟一般不易觸及，有時(shí)可觸到右腎下極。身材瘦長(zhǎng)、腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大，較易觸到。深吸氣時(shí)能觸到1/2以上的腎臟即為腎下垂。腎腫大見于腎盂積水、積膿、腎腫瘤、多囊腎45腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。季肋點(diǎn)：第10肋骨前端，相當(dāng)于腎盂位置。上輸尿管點(diǎn)：臍水平腹直肌外緣。中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹直肌外緣。肋脊點(diǎn)：第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)。肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn)。46臨床意義肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)及季肋點(diǎn)壓痛：提示腎臟炎性疾患如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核的壓痛部位。如果炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無(wú)壓痛而僅有叩擊痛。上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)壓痛：提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。47（五）膀胱觸診

正常膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不易觸到。膀胱充盈時(shí)采用單手滑行觸診法。仰臥曲膝位，右手從臍開始向恥骨方向觸摸。48在恥骨上可觸及園形或扁圓形囊性腫物，不可推移，按壓時(shí)憋脹，有尿意，排尿后縮小、消失。膀胱脹大多見于尿道梗阻、脊髓病、手術(shù)后局部疼痛、昏迷患者和腰椎麻醉后。

49（六）胰腺觸診位于腹膜后，位置深而柔軟，不能觸及。胰腺位置：橫于上腹部，相當(dāng)于第1、第2腰椎處，臍上5～10cm，胰頭及胰頸約于中線偏右，體、尾位于中線偏左。上腹中部或左上腹有橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，提示胰腺炎癥。50四、腹部腫塊（一）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)腹直肌肌腹及腱劃：對(duì)稱、淺表、間橫行有凹溝、腹肌緊張明顯、不隨呼吸移動(dòng)腰椎椎體及骶骨岬：乙狀結(jié)腸糞塊：左下腹光滑索狀物、無(wú)壓痛、向兩側(cè)移動(dòng)；盲腸：右下腹光滑無(wú)痛圓柱狀物，中度活動(dòng)；51橫結(jié)腸：上腹部、臍部橫條狀物，活動(dòng)；右腎下級(jí)：瘦人腹主動(dòng)脈：臍深處或腹正中線偏左，搏動(dòng)。浮肋、劍突等肝臟52（二）異常腫塊上腹觸到上述內(nèi)容以為的腫塊，應(yīng)為異常。注意以下1.部位:某些腫塊來(lái)源于該部位的臟器。

上腹中部：胃和胰腺的腫瘤，囊腫

右肋下：肝和膽囊

兩側(cè)腹部：結(jié)腸和腎臟的腫瘤，囊腫

臍周或右下腹不規(guī)則有壓痛的腫塊：結(jié)核性腹膜炎

下腹兩側(cè)類圓形、可活動(dòng)、有壓痛腫塊：腹腔淋巴結(jié)

腹股溝韌帶上方的腫塊：卵巢及其他盆腔器官

腹膜后腫瘤：位置較深、堅(jiān)硬不規(guī)則53異常腫塊2.大小：測(cè)量上下、左右和前后徑（估計(jì)）形象化：雞蛋大小、拳頭大小

巨大腫塊：卵巢、肝、胰腺、腎臟和子宮，以囊腫居多胃腸道腫物很少超過(guò)其內(nèi)徑橫腔，不然會(huì)出現(xiàn)梗阻如大小變化不定，甚至自行消失，可能是痙攣、充氣的腸袢54異常腫塊3.形態(tài)：注意形態(tài)、輪廓、邊緣和表面情況。圓形且表面光滑的多為良性，以囊腫和淋巴結(jié)居多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且堅(jiān)硬，多為惡性腫瘤、炎性或結(jié)核性腫物條索或管狀腫物，短時(shí)間形態(tài)多變者，多為蛔蟲或腸套疊右上腹觸到邊緣光滑的卵圓形腫物，疑為膽囊積液55異常腫塊4.質(zhì)地實(shí)質(zhì)性腫塊，質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅(jiān)硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤(rùn)囊性，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎56異常腫塊5.壓痛:炎性包塊有壓痛。腫瘤壓痛可輕重不等。6.搏動(dòng)：消瘦者可在腹部觸到動(dòng)脈的搏動(dòng)。7移動(dòng)度：腫塊隨呼吸上下移動(dòng)，多為肝、脾腎或其腫物。57五、液波震顫腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手指叩擊腹部，可感到液波震顫（fluidthrill）或波動(dòng)感。腹水3000～4000ml時(shí)才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。58液波震顫患者平臥，醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁（或沖擊式觸診），如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)。59六、振水音患者仰臥，醫(yī)師以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽到氣、液撞擊的聲音。清晨空腹或餐后6～8小時(shí)仍有此音，提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。60腹部常見病的主要

癥狀和體征61一、消化性潰瘍

（pepticulcer）原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用。癥狀：慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。體征：上腹部壓痛。并發(fā)征：出血、穿孔、癌變、幽門梗阻。62二、急性腹膜炎

(acuteperitonitis)原因：外傷、胃腸穿孔。癥狀：持續(xù)劇烈性腹痛。體征：

視診：腹式呼吸減弱或消失，有時(shí)腹部膨隆;觸診：腹肌緊張，腹部壓痛和反跳痛三聯(lián)癥;

叩診：肝濁音界縮小或消失，少數(shù)可移動(dòng)性濁音;聽診：腸鳴音減弱或消失。63三、肝硬化

(livercirrhosis)原因：肝炎，酒精等癥狀：早期無(wú)明顯癥狀晚期：可出現(xiàn)腹水、黃疸、出