一、選題背景分級護理是指根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及病人自理能力的評估，給予不同級別的護理。分級護理自1956被首次提出和創(chuàng)立以來，逐漸在國內廣泛傳播和推廣。2009年衛(wèi)生部頒布了《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》，將分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。該指導原則頒布的目的是為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全。實施的意義一是根據(jù)病人的病情和護理需要確定相應的類別，以利于科學分配護理資源以滿足病人的需要；二是可以使危重病人能夠得到重點護理，確保患者安全；第三是為了根據(jù)病人的護理需要科學配備護理人力。二、現(xiàn)狀分析2014年9月25日，我院應國家衛(wèi)計委制定和頒發(fā)的《護理分級》行業(yè)標準的要求，護理部對分級護理制度及護理分級標準按行業(yè)標準修訂后下發(fā)，2014年10-12月，我科根據(jù)護理部制定的分級護理專項檢查標準結合科室具體情況，對科室分級護理標準、制度的知曉和執(zhí)行情況進行檢查，分別檢查了38、42、48名護士、10、10、10名醫(yī)生以及20、20、20名患者家屬，檢查結果如表1。1重癥醫(yī)學科分級護理制度落實情況表月121110月月間時/百分比/符合/符合百分比百分比符合檢查項目 (%)落實)落實落實(%)(%95.8346351.護士知曉分級護理制度95.244092.1190.002.97醫(yī)生知曉分級護理的依據(jù)70.0090.009191895.001690.003.患者家屬知曉患者的護理級別及意義80.00473694.744.護士按照護理級別巡視病房，觀察病情及時4097.9295.243981.2583.332976.325.根據(jù)患者病情正確實施基礎護理和專科護理354837根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施6.97.6297.374110083.333576.32297.根據(jù)患者病情，提供相關健康指導83.33404795.24患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑8.3592.114097.92在為患者進行暴露軀體操作時提供保護隱私9.413678.953085.4285.71 的措施無雜物，污染隨時更換干燥、床單元整潔、10.97.9297.623694.74414740353011.醫(yī)務人員主動采取措施與患者溝通78.9583.3383.331由圖1)1、重癥醫(yī)學科分級護理制度整體落實情況分析(見圖重癥醫(yī)學科醫(yī)務人員對該隨著分級護理制度的不斷推進，可以看出，落實最好但整體落實情況仍不理想，制度的落實情況也在逐步提高，91.63%，與醫(yī)院制定的目標相差較大。的一個月也僅有重癥醫(yī)學科分級護理制度落實情況分析圖 12、重癥醫(yī)學科分級護理制度各項目落實情況分析(見圖2)由圖2可以看出，護士按照護理級別巡視病房，觀察病情及時、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施、護士知曉分級護理制度以及患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑這四個項目執(zhí)行的較好，落實率均超過94%，而在為患者進行暴露軀體操作時提供保護隱私的措施、醫(yī)生知曉分級護理的依據(jù)、醫(yī)務人員主動采取措施與患者溝通、根據(jù)患者病情，提供相關健康指導以及根據(jù)患者病情正確實施基礎護理和專科護理這五個項目落實率較差，均不足85%，可以提升的空間較大。重癥醫(yī)學科分級護理制度各項目落實情況分析2圖3、重癥醫(yī)學科分級護理制度落實趨勢分析（見圖3）由圖3可以看出，隨著分級護理制度的推進與落實，我科分級護理制度的落實情況上升趨勢明顯，表明該制度在我科醫(yī)務人員之間得到了貫徹實施。但我們也應該看到的是雖然整體趨勢是逐步上升，但是落實率不高，需要加大落實的力度。圖3重癥醫(yī)學科分級護理制度落實趨勢分析三、原因分析針對上述問題，我科護士長組織全科護士進行討論，采用頭腦風暴法分析各問題發(fā)生的原因。原因分析結果見圖4。落溝通工具不足實方式不當不特殊情況理未交班人文關懷想意識不強 溝通技評估不方便巧不當法材料方重癥醫(yī)學科分級護理制度落實不理想的原因分析圖45可以看出，影5），由圖根據(jù)以上分析，繪制柏拉圖如下（見圖響重癥醫(yī)學科分級護理制度實施的主要因素有以下四點：）根據(jù)患者病情正確實施基礎護理和專科護理；（12）根據(jù)患者病情，提供相關健康指導； （）醫(yī)務人員主動采取措施與患者溝通；（34）在為患者進行暴露軀體操作時提供保護隱私的措施。（四、目標設定及計劃

95%目標設定：醫(yī)護人員對分級護理制度的執(zhí)行率達95%目標設定：醫(yī)護人員對分級護理制度的執(zhí)行率達到。圖5影響重癥醫(yī)學科分級護理制度落實的主因分析.工作計劃：1、再次組織全科醫(yī)務人員對分級護理制度進行學習；2、進一步夯實基礎護理，狠抓專科護理，全面落實各種護理常規(guī)。3、探索一系列具有專科特色的非語言溝通的方法。4、加大健康教育力度，不定期召集患者家屬進行健康教育講座。5、科室內開展人性化關懷服務。6、護士長、質控員、護理組長不定期對科室分級護理制度的落實情況進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到個人，并持續(xù)追蹤反饋效果。具體甘特圖見圖6.落實情況2015年月份8月654月月月7月1月2月3月計劃項目對科室醫(yī)務進行培訓已落實全面貫徹實施各種護已落實 理常規(guī)探索非語言溝通方法已落實召集患者家屬進行健已落實康教育講座開展人性化關懷服務已落實科室進行分級護理專已落實項檢查圖6重癥醫(yī)學科分級護理制度整改計劃五、整改計劃的實施1．護士長會同科主任再次對科室醫(yī)護人員進行分級護理制度的培訓、考核，提高醫(yī)護人員對分級護理制度的知曉率和執(zhí)行率。2．組織全科護理人員進一步學習各種規(guī)章制度、護理常規(guī)并在日常工作中貫徹實施，護士長不定期進行檢查。3．進一步夯實基礎護理，管床護士在白護班護士和護理員的協(xié)助下全面負責所管病人的基礎護理落實情況，護士長或護理組長每班進行檢查交接并與個人質控掛鉤；同時狠抓專科護理，優(yōu)化科室人力資源配置，護士長排班、護理組長分派病人時根據(jù)病人情況嚴格實施層級對應，使每一層級護士均能勝任所管病人的專科護理，保證病人專科護理質量，在繁忙及薄弱工作時段安排二線班、備班等，以保證每班人力資源充足，管床護士有更多的時間來落實基礎護理和專科護理。4．根據(jù)我科氣管插管患者較多，不能正常進行溝通交流的現(xiàn)況，我科自制了非語言溝通圖冊，方便醫(yī)務人員與清楚的帶管病人交流。對于確定術后需要入重癥醫(yī)學科監(jiān)護的患者，我們開展了術前方式，除了對患者基本情況進行了解外，還可以向患者及其家屬簡單介紹重癥醫(yī)學科的環(huán)境、工作流程、進入重癥醫(yī)學科的注意事項等，并與患者約定一些手勢，以方便術后與患者交流。5．科室針對年輕職工開展溝通技巧和健康教育知識相關培訓，進一步提高年輕職工的溝通能力和健康教育能力，以方便管床護士利用探視時間、外出檢查時間等對患者或其家屬進行健康指導。科室不定期組織患者家屬進行健康教育講座，針對大家關注度較高的問題集中進行解答。編制、發(fā)放健康教育宣傳冊，并在家屬等候間定點放置，以方便患者家屬取閱。6．加強科室護理人員人性化關懷服務知識的學習和能力的培養(yǎng)，全面提升護理人員人性化關懷理念，在科室內營造良好的人性化關懷.環(huán)境，通過開展換位思考、親情陪護、臨終關懷等措施來落實關懷服務。7．修訂科室護理質量控制標準，在質量檢查評分標準中納入分級護理量化內容并不定期進行考核，考核結果與個人質控掛鉤。不定期對意識障礙的患者家屬發(fā)放調查表進行調查，了解護士分級護理制度的落實情況；對于清楚患者，護士長在患者轉出重癥醫(yī)學科時現(xiàn)場進行調查，對于患者反應的問題及時進行整改并將結果反饋給患者。六、效果檢查1．針對前期分級護理制度中存在的問題，進過8個月的整改后，我們在9月初再次對30名護士、20名醫(yī)生以及50名患者家屬進行了專項檢查（見表2），具體檢查結果見圖7。表2重癥醫(yī)學科分級護理制度整改后落實情況分析

檢查項目符合/百分比不符合/未落實落實）（％1?護士知曉分級護理制度3001002?醫(yī)生知曉分級護理的依據(jù)3?患者家屬知曉患者的護理級別及意義4?護士按照護理級別巡視病房，觀察病情及時5?根據(jù)患者病情正確實施基礎護理和專科護理6?根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施7?根據(jù)患者病情，提供相關健康指導&患者飲食符合醫(yī)生開具的醫(yī)囑9?在為患者進行暴露軀體操作時提供保護隱私的措施11995.0044692.0001003096.6729 13010003479497.501392893.332百分(%)05.008.0003.3306.002.506.6710.床單元整潔、干燥、無雜物，污染隨時更換010003010.0090.0011.醫(yī)務人員主動采取措施與患者溝通3277整改后重癥醫(yī)學科分級護理制度落實情況圖可知，整改后重癥醫(yī)8）由圖82.整改目標達成情況分析（見圖，目標，超出設定目標的96.23%95%學科分級護理制度落實率為，圓滿完成了整改目標。101.29%達成率為整改目標達成情況分析圖8七、改進效果評價分級護理制度作為重要的護理工作制度之一，在保證護理服務質量、確定臨床護理人員編制、合理配置護理人力資源、制定護理服務收費標準等方面發(fā)揮著重要的作用。通過改進措施后，科室醫(yī)護人員對分級護理制度的知曉率和執(zhí)行率均有明顯提高，護理人員主動服務意識和工作責任意識得到了進一步的加強，但是仍然存在待解決的問題（見圖9），由圖9可知，雖然我科分級護理制度落實情況整體超過了96%，但是根據(jù)患者病情正確實施基礎護理和專科護理、根據(jù)患者病情，提供相關健康指導、醫(yī)務人員主動采取措施與患者溝通以及在為患者進行暴露軀體操作時提供保護隱私的措施這四項對護理分級制度落實的影響度仍然接近80%，這將是我們下一階段繼續(xù)改進的重點。八、小結