循證醫(yī)學(xué)與臨床思維復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院發(fā)現(xiàn)問題心肌梗死以后，室性心律失常患者無癥狀，或者癥狀不重是治療？不治療？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：當(dāng)然治療CAST研究心肌梗死以后，室性心律失常是否治療？研究對象：1727名患者（730人服用恩卡尼或氟卡尼，272人服用莫雷西嗪，725人服用安慰劑），動態(tài)心電監(jiān)護(hù)每小時室性早搏至少6次，如心梗后90天之內(nèi)，左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.55，如心梗后超過90天，左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.40時間：心梗后6天－2年

結(jié)果：與安慰劑組（1.2％）相比，氟卡尼、恩卡尼治療組死亡率（4.5％）增加；相對危險度（RR）為3.6（95％CI1.7－8.）。氟卡尼、恩卡尼治療組的總死亡率（7.7％）亦高于安慰劑組（3.0％）；RR為2.5（95％CI1.6－4.5）。

安慰劑組的死亡率低于預(yù)期估計。分析發(fā)現(xiàn)，總死亡率在6.3％與8.4％之間，與其它心梗后研究的死亡率相近。又一個例子：血壓和預(yù)后循證醫(yī)學(xué)定義循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM）：遵循證據(jù)，以最新、最佳的科研結(jié)果為依據(jù)的臨床科研方法學(xué)；是一種指導(dǎo)臨床實踐的方法學(xué)；是一種科學(xué)評價臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的方法學(xué)。重證據(jù)核心思想：任何醫(yī)療決策的確定，都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)，即臨床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)比較類別傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實驗室研究臨床試驗收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心循證醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展希波克拉底：觀察性研究宋代的《本草圖經(jīng)》：人體試驗驗證人參效果1747年蘇格蘭航海外科醫(yī)生Lind首次治療壞血病的對照試驗，試驗橘子、檸檬及其他干預(yù)的療效，循證醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)1948年，英國。肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效；Meta-分析1976年由心理學(xué)家Glass首次提出的統(tǒng)計學(xué)方法1982年ThomasCChalmer：將每一項新的隨機(jī)試驗結(jié)果，累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗Meta-分析結(jié)果中；1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，成為RCT和系統(tǒng)評價真正的里程碑，同時指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法；1992年底，英國國家衛(wèi)生服務(wù)中心成立英國Cochrane中心1996年中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心正式成立，出版了由王家良教授主編的中國第一部循證醫(yī)學(xué)專著。循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景疾病譜的改變健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏等，轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病隨機(jī)對照試驗(RCT)

Meta分析結(jié)果循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)

臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段臨床流行病學(xué)一個中心中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心

兩大核心證據(jù)要分級推薦有級別三個組成病人醫(yī)生正確地診療病人，除了自己的臨床經(jīng)驗和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識以及掌握新技能最佳證據(jù)不斷尋找、發(fā)現(xiàn)、挖掘三方面資料參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料臨床醫(yī)學(xué)是一個高度實踐的科學(xué)，醫(yī)師的經(jīng)驗和技能在任何時候都必不可少尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上循證醫(yī)學(xué)四原則基于問題(臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題)的研究參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策：RCT?關(guān)注實踐的效果；后效評價、止于至善。循證醫(yī)學(xué)的五步法（一）確定臨床實踐中的問題準(zhǔn)確找出臨床存在而需解決的疑難問題將問題分解為4個要素（PICO原則）P：patientorpopulation(患者或患者群)，屬于哪類患者或疾病I：interventionorexposures(干預(yù)或暴露)C：comparison（對比），干預(yù)與什么相比較（是兩種藥物之間選擇一種或與安慰劑對比或兩種診斷試驗選擇一種）O：outcome（結(jié)果），希望達(dá)到什么結(jié)果（是緩解或消除癥狀、減少不良反應(yīng)、改善功能或增加生活質(zhì)量評分）?循證醫(yī)學(xué)的五步法（二）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)確定查找什么證據(jù)人們一直認(rèn)為有益的治療，但這有研究證據(jù)嗎?如何選擇信息資源循證臨床實踐時從高級別證據(jù)開始查找，在無高級別證據(jù)時逐級降低證據(jù)級別，直到解決臨床問題，做到當(dāng)前最佳。選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞最好列出一組與臨床問題有關(guān)的詞，在檢索原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫時還應(yīng)包括相應(yīng)的主題詞（如PubMed的主題詞MeSH,Embase的EMtree）針對所選數(shù)據(jù)庫的特點制定相應(yīng)檢索策略檢索策略是指在分析信息需求的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫并確定適合該庫的檢索詞和檢索式，并在檢索過程中對其進(jìn)行修改和完善。循證醫(yī)學(xué)的五步法（三）嚴(yán)格評價文獻(xiàn)應(yīng)用EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值及其適用性作出具體評價；真實性包括內(nèi)部真實性（嚴(yán)格的研究設(shè)計、針對不同的臨床問題采用正確的研究方法）和外部真實性（推廣性，即研究結(jié)果應(yīng)用于具體患者、臨床實踐、社區(qū)是否可行）。評價真實性必須詢問三個基本問題①研究結(jié)果的真實性如何?②結(jié)果是什么?（臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義）③結(jié)果有助于醫(yī)師處理患者嗎?醫(yī)師可以自己進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價（需接受臨床流行病學(xué)證據(jù)評價原則的訓(xùn)練）或借助他人已評價過的證據(jù)資源。循證醫(yī)學(xué)的五步法（四）應(yīng)用最佳證據(jù)、指導(dǎo)臨床決策社會經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、患者意愿、文化背景和可利用資源整合各方面信息，讓患者理解權(quán)衡診療利弊的重要性，通過溝通與解釋幫助其做出最佳決策。

循證醫(yī)學(xué)的五步法（五）臨床實踐：總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量和臨床學(xué)術(shù)水平。隨訪患者，了解實踐的效果。結(jié)合查找證據(jù)前自己或科室在實際工作中常用的處理方法及其效果，對比分析，后效評價。好則推而廣之，進(jìn)一步指導(dǎo)實踐，不好則分析原因，找出問題，并針對問題進(jìn)行新的循證研究和實踐，去偽存真，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)的范疇不良反應(yīng)心律控制？室率控制？控制？不控制？臨床終點事件心室率控制策略

RACEII研究NEJM2010,362:1363永久性房顫HR＞80bpmHR＜110bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴(yán)格室率控制N=303HR＜80bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG或HR＜110bpm活動時RACEII主要終點主要終點：

心血管死亡

因心衰住院

卒中、全身栓塞、大出血

暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停

致命性藥物不良反應(yīng)

心動過緩需植入起搏器室性心律失常需植入NEJM2010,362:1363一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制循證醫(yī)學(xué)的范疇疾病診斷孤立性肺部結(jié)節(jié)X線胸片、CT、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（PET）、纖維支氣管鏡、肺活檢、痰細(xì)胞學(xué)、經(jīng)胸針吸活檢……循證醫(yī)學(xué)的范疇治療選擇A治療或者B治療？證據(jù)？抑制RAAS預(yù)防AF的研究薈萃Salehianetal.AHJ.2007Healey

etal.JACC.2005循證醫(yī)學(xué)的范疇預(yù)后判斷預(yù)后證據(jù)對臨床醫(yī)師正確估計患者結(jié)局，并向患者及家屬提供預(yù)后信息十分重要臨床醫(yī)師在估計患者可能的臨床過程、并發(fā)癥及預(yù)測有價值的不良反應(yīng)并判斷疾病轉(zhuǎn)歸時務(wù)必要使用這類證據(jù)影響治療病例討論病史簡介患者，女性，68歲。因“突然意識障礙4小時”入院既往史：年“風(fēng)濕性心臟病”史20年，“心房纖