患者楊××，男性，50歲，漢族，住院號：1736794，從事個體經營工作。

主訴：胸痛2小時30分鐘。

1現病史

患者于2017年11月01日22：30左右提重物后突然出現胸痛不適。胸痛位于胸骨后，為持續性悶痛，伴有大汗、惡心、嘔吐，并向后背放射；無氣促、乏力，無咳嗽、咳痰，無暈厥、黑矇及意識喪失，休息后未見明顯緩解。就診當地醫院心電圖ECG提示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9導聯ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4導聯ST段壓低0.05-0.2mV。當地醫院診斷為“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”，給予阿司匹林腸溶300mg后，胸痛仍持續不緩解，并急診轉至我院進一步診治。120醫師給予“替格瑞洛片180mg”后，繞行我院急診科直達導管室，行急診冠脈造影并對右冠狀動脈成功植入支架1枚后以“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”收入我科。病程中，神志清，精神差，睡眠、飲食差，大小便正常，體力較前明顯下降。

現病史患者于2017年11月01日22既往史

患者平素健康狀況良好，否認高血壓、糖尿病、心腦血管疾病史。否認手術、外傷、傳染性疾病、輸血史及食物或藥物過敏史。既往史患者平素健康狀況良好，否認高血壓、糖尿病、3個人史

有吸煙史30年，平均每天20支，未戒煙。否認特殊地區居住史，否認化學物質、放射性物質、毒物接觸式。個人史有吸煙史30年，平均每天20支，未戒煙。4婚育史

適齡結婚，配偶體檢，育有1子1女，均體健。婚育史適齡結婚，配偶體檢，育有1子1女，均體健。5家族史父母已故，死因不詳。患者家族中無高血壓、糖尿病、冠心病家族史。家族史父母已故，死因不詳。患者家族中無高血壓6入院輔助檢查心電圖（我院）：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9導聯ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4導聯ST段壓低0.05-0.2mV。心梗三項（我院）：CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：>600.0ng/ml。入院輔助檢查心電圖（我院）：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-7入院心電圖-前胸IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6入院心電圖-前胸IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V8入院心電圖-右室+后壁IIIIIIaVRaVlaVFV3RV4RV5RV7V8V9入院心電圖-右室+后壁IIIIIIaVRaVlaVFV3RV9急診冠脈造影

LM：未見明顯狹窄及阻塞病變；LAD：未見明顯狹窄及阻塞病變；LCX：OM1發出后局限狹窄，最重可達70%；RCA：第一轉折后95%狹窄，考慮為梗塞相關血管，后三叉前長段狹窄，最重可達70%左右，后三叉病變處瘤樣擴張。急診冠脈造影LM：未見明顯狹窄及阻塞病變；LAD：未見明10造影圖像1前降支造影圖像1前降支11造影圖像2回旋支OM1發出后局限狹窄，最重可達70%造影圖像2回旋支OM1發出后局限狹窄，最重可達70%12造影圖像3右冠狀動脈第一轉折后95%狹窄后三叉前長段狹窄，最重可達70%左右造影圖像3右冠狀動脈第一轉折后95%狹窄后三叉前長段狹窄，最13造影圖像-支架植入術后支架植入術前支架植入術后造影圖像-支架植入術后支架植入術前支架植入術后14體格檢查體溫36.1℃，脈搏92次/分，呼吸23次/分、血壓141／101mmHg。雙肺呼吸音粗，雙肺未及干濕性啰音。心前區未見畸形，未觸及心臟震顫，心濁音界未叩及增大，心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢無水腫。體格檢查體溫36.1℃，脈搏92次/分，呼吸2315初步診斷

急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ級（Killip分級）初步診斷急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死16診斷依據1）中年男性，有吸煙史20年，具冠心病危險因素；2）體力勞動后發病，以“胸痛2小時30分鐘”入院；3）胸痛位于胸骨后，為持續性悶痛，伴有大汗，伴有惡心、嘔吐，并向后背放射，程度劇烈，休息后未見明顯緩解。4）心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9導聯ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4導聯ST段壓低0.05-0.2mV；心梗三項提示CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：>600.0ng/ml。5）冠脈造影提示LCXOM1發出后局限狹窄，最重可達70%；RCA第一轉折后95%狹窄，考慮為梗塞相關血管，后三叉前長段狹窄，最重可達70%左右，后三叉病變處瘤樣擴張。診斷依據17鑒別診斷肺動脈栓塞主動脈夾層急性心包填塞鑒別診斷肺動脈栓塞18長期藥物治療那曲肝素鈣8200IuQ12皮下3天阿司匹林100mgQdpo替格瑞洛90mgBidpo瑞舒伐他汀10mgQdpo美托洛爾12.5mgBidpo卡托普利12.5mgBidpo奧美拉唑注射液40mgBidivgtt長期藥物治療那曲肝素鈣8200IuQ12皮下3天19診治經過日期治療檢查檢驗病情變化處理11-01一般治療、抗凝、雙抗、調脂、減慢心室率、改善心肌重構、預防應激性潰瘍ECG、床旁胸片常規抽血報病危11-02同上ECG心肌酶11-03同上ECG心肌酶11-04雙抗中停用阿司匹林，美托洛爾調整為緩釋片，余同上ECG心肌酶潛血++停病危，停用阿司匹林，復查血常規、大便11-05加用阿司匹林，余同上ECG潛血無，血紅蛋白正常加用阿司匹林11-06同上ECG心肌酶11-07同上ECG診治經過日期治療檢查檢驗病情變化處理11-01一般治療、抗凝20心肌酶CK-MB變化情況心肌酶CK-MB變化情況21床旁胸片床旁胸片22心電圖演變-11月02日入院時心電圖演變-11月02日入院時23心電圖演變-11月02日支架后IIIIIIaVRaVLaVF心電圖演變-11月02日支架后IIIIIIaVRaVLaVF24心電圖演變-11月02日心電圖演變-11月02日25心電圖演變-11月04日心電圖演變-11月04日26心電圖演變-11月06日心電圖演變-11月06日27目前存在的問題1