踝骨骨折護理查房主講人：徐銳踝骨骨折護理查房主講人：徐銳病例1.一般情況：患者劉汝敏，女，50歲，已婚。2.病史：患者因‘扭傷致左踝腫脹，疼痛，畸形，活動障礙2小時。’被人抬送至我院。查x線片提示“左后踝外踝骨折伴踝關節脫位”，為求進一步治療，急診擬“左后踝骨折伴踝關節脫位”收入我科住院治療。3.體格檢查：T36.8OC,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg。專科檢查左踝部腫脹壓痛明顯，可捫及骨擦感，左踝關節活動因疼痛拒查。無其他陽性體征。病例1.一般情況：患者劉汝敏，女，50歲，已婚。

6.健康教育2.病因3.分類及臨床表現4.治療及功能鍛煉1.定義和解剖圖解5.護理診斷及措施概要6.健康教育2.病因3.分類及臨床表現4.治療及功能鍛煉解剖概要外構成：脛骨遠端、腓骨遠端、距骨體踝關節背屈位時穩定；跖屈位時，間隙增大，活動度增大，不穩定，易骨折。活動范圍：背屈20°－30°，跖屈45°－50°，內翻30°，外翻30°－35°。解剖概要外構成：脛骨遠端、腓骨遠端、距骨體踝關節的構成

距骨踝關節踝關節的構成距骨踝關節脛骨下端

脛骨下端足與踝關節解剖足與踝關節解剖足關節及韌帶足關節及韌帶足肌及足背肌足肌及足背肌踝關節運動肌群屈肌群：小腿三頭肌、拇長屈肌、趾長屈肌、脛骨后肌、腓骨長肌和腓骨短肌等；肌拉力線從踝關節冠狀軸前方通過伸肌群：脛骨前肌、拇長伸肌和趾長伸肌等肌拉力線從踝關節冠狀軸后方通過內翻肌群：拇長屈肌、趾長屈肌、脛骨前肌和脛骨后肌等；外翻肌群：腓骨長肌、腓骨短肌和趾長伸肌等踝關節運動肌群屈肌群：小腿三頭肌、拇長屈肌、趾長屈肌、脛骨后病因間接暴力：多見，跖屈扭傷。直接暴力：骨折復雜。病因間接暴力：多見，跖屈扭傷。分類Ⅰ型：內翻內收型Ⅱ型：外翻外展型：內翻外旋型：特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發生踝關節脫位。Ⅲ型：外翻外旋型分類Ⅰ型：內翻內收型

根據受傷時足的姿態和致傷方向及骨折部位可分為五型。分型根據受傷時足的姿態和致傷方向及骨折部位可分為五型。

根據受傷時足的姿態和致傷方向及骨折部位可分為五型。分型踝關節骨折分型（Weber）

內旋內收踝關節骨折分型（Weber）內旋內收踝關節骨折分型（Weber）

外踝橫行骨折可伴有內踝的斜行骨折踝關節骨折分型（Weber）外踝橫行骨折可伴有內踝的斜行踝關節骨折分型（Weber）

外旋外踝斜行骨折可伴有下脛腓前韌帶及內踝骨折或三角韌帶的撕裂踝關節骨折分型（Weber）外旋外踝斜行骨折可伴有下脛腓前踝關節骨折分型（Weber）

外翻近側腓骨斜行骨折下脛腓韌帶斷裂可伴有內踝骨折或三角韌帶的斷裂踝關節骨折分型（Weber）外翻近側腓骨斜行骨折下脛腓韌帶踝關節骨折分型（Weber）

外翻外旋腓骨更靠近側的骨折更廣泛的骨間膜的撕裂可伴有內踝骨折或三角韌帶的撕裂踝關節骨折分型（Weber）外翻外旋腓骨更靠近側的骨折更

1、內翻內收型受傷時踝部極度內翻（即旋后）。首先外側副韌帶牽拉外踝，使腓骨下端撕脫。若暴力持續下去，距骨向內踝撞擊，致使內踝發生骨折。1、內翻內收型受傷時踝部極度內翻（即旋后）。首先外側

2、外翻外展型受傷時，踝關節極度外翻（即旋前），或被重物壓于外踝，先是內側副韌帶牽拉內踝致撕脫骨折，暴力持續會使腓骨下端骨折，同時出現脛骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折;2、外翻外展型受傷時，踝關節極度外翻（即旋前），或

3、內翻外旋型傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內踝，形成三踝骨折。3、內翻外旋型傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯合水平位

4、外翻外旋型受傷時內踝撕脫患者，接著造成下脛腓關節分離，腓骨發生斜骨折或粉碎骨折。4、外翻外旋型受傷時內踝撕脫患者，接著造成下脛腓關節

5、垂直壓縮型常由垂直暴力引起，足的位置使負重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠端關節面骨折。5、垂直壓縮型常由垂直暴力引起，足的位置使負重力的分臨床表現和診斷踝部腫脹，淤斑。內翻或外翻畸形，嚴重者可出現開放性骨折脫位。壓痛，活動障礙。X線：踝關節正、側、雙斜位；脛腓骨全長像。臨床表現和診斷踝部腫脹，淤斑。治療治療前應了解一些因素：距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復位的關鍵，因為兩踝均通過韌帶與距骨相連。采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠端的關系恢復正常，踝關節的解剖位置將恢復，由于這一位置很難保持，故需用內固定。治療治療前應了解一些因素：

內踝如此，外踝也如此。外踝或腓骨下端被認為是處理關節損傷中的一個很重要的部分，有時需要依靠內固定腓骨來保持踝關節的完整性。下脛腓關節的分離應完全糾正，必要時需內固定。內踝如此，外踝也如此。原則：在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復踝關節的結構及穩定性為原則，靈活選擇治療方案。無移位，無關節分離：石膏固定于外翻或內翻位，6－8周。有移位，有關節分離：切開復位內固定。原則：在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復踝關節的結構及穩定性Ⅰ型：雙踝骨折，切開復位內固定，8－12周。Ⅱ型：三踝骨折，切開復位內固定。內踝：松質骨螺釘。外踝：一般用鋼板。后踝：影像1／3－1／4關節面時，內固定。Ⅲ型：切開復位內固定。Ⅰ型：雙踝骨折，切開復位內固定，8－12周。踝骨骨折護理查房課件骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進的修復過程，可分三個階段。血腫機化演進期：約２～３周原始骨痂形成期：約４～８周骨痂改造塑形期：傷后６～８周骨折的愈合過程骨折愈合是逐漸演進的修復過程，可分三個階段。功能鍛煉主動鍛煉

1、骨折早期：傷后1～2周、等長舒縮運動

2、骨折中期：2周后、等長舒縮運動及主動運動

3、骨折后期：傷后6～8周、負重運動功能鍛煉主動鍛煉術前護理1.骨折臨時對位以后，就可靈活掌握切開復位內固定的時機，可以在軟組織明顯腫脹以前進行，如果腫脹已經非常明顯，則應在腫脹消退以后進行，一般在1周以內。粉碎性骨折，骨質丟失及嚴重的軟組織損傷，需要延期內固定時，應先制動及外固定架固定直到能安全的手術。術前護理1.骨折臨時對位以后，就可靈活掌握切開復位內固定的時

2、心理護理鼓勵患者積極配合治療，學會自我調節。3、合理營養平時要多喝水，多吃新鮮水果，提高自身免疫力。4、完善術前各項化驗，檢查。5、體位將患肢置于高于心臟支架上，促進回流，以利腫脹消退。6、預防踝部壓瘡踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應在骨突處襯棉墊，防止踝部發生壓迫性潰瘍。行外固定后，應仔細傾聽病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時發現異常

術前護理

2、心理護理鼓勵患者積極配合治療，學會自我調節。術前

術后預防關節僵硬，感染，創傷性關節炎，畸形愈合等并發癥1、妥善安置病人，遵醫囑正確擺體位。2、抬高患肢，高于心臟水平15~20cm，促進血液循環以利消腫。踝關節的局部腫脹將持續數月，適當適用小鎮藥物。3、病情觀察（1）觀察滲血情況因踝部手術中止血困難，術后滲血較多，應及時更換敷料，保持其清潔干燥，防止傷口感染。若有活動性出血者及時通知醫生進行處理。（2）密切觀察肢體遠端搏動及感覺、活動，有無血管神經損傷。術后護理術后預防關節僵硬，感染，創傷性關節炎，畸形愈合等并發癥術后1.疼痛

與外傷所致的組織創傷、踝關節活動所致疼痛有關。1）協助病人采取相對舒適的體位。2）再進行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。3）妥善固定患肢，避免肢體遠端移動。4）觀察病人使用鎮痛劑的效果，其次是鎮痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環的抑制。

1.疼痛

與外傷所致的組織創傷、踝關節活動所致疼痛有關。2.焦慮

與疼痛、擔心疾病的預后等因素相關1）提供舒適的病房環境，減少不必要的外界刺激。2）關心病人，鼓勵病人訴說對疼痛、即將接受治療的感受，并發泄不良情緒。3）告訴病人患病后出現這些情緒反應是正常的，協助病人使用以前成功的應對措施。4）讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明骨折的預后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統。

2.焦慮

與疼痛、擔心疾病的預后等因素相關3.自立缺陷

與病人骨折后日常生活不能完全自理有關。1)注意病人的生活照料，加強頭發護理、口腔護理、皮膚護理，以防止術后并發癥。2）加強病情觀察，以早期發現可能產生的并發癥。3）鼓勵并協助病人早期活動，并逐步增加活動量。3.自立缺陷

與病人骨折后日常生活不能完全自理有關。1)4.知識缺乏與病人缺乏骨折后自我護理經驗和對今后治療了解少有關1）指導病人保持良好的心理狀態，繼續注意營養的補充，以利身心兩方面的全面康復2）指導病人患側肢體適當地進行功能鍛煉，防止瘢痕收縮影響肢體功能。3）告訴病人輕輕清洗愈合創面后，用柔軟毛巾吸干，涂冷霜于皮膚表面，可防止皮膚干燥脫屑。4）在病人可以耐受的情況下，恢復所有活動，并逐步增加活動量。4.知識缺乏與病人缺乏骨折后自我護理經驗和對今后治療了解少健康教育1.將后期功能鍛煉方法教給病人，指導其有計劃地功能鍛煉，循序漸進，以不疲勞為度，避免再次損傷。2.關節如有僵硬及疼痛，在鍛煉的基礎上繼續配中藥外洗，展筋酊按摩；繼續服用接骨藥物。定期到到醫院復查，觀察骨折愈合情況。3.囑患者食高熱量、高維生素、高鈣、高鋅、高銅飲食，以利骨折修復和機體消耗的補充。

健康教育1.將后期功能鍛煉方法教給病人，指導其有計劃地功能鍛

4.告訴病人踝關節骨折后腫脹出現早且廣泛，應及時到醫院整復，不能拖延時間，否則，關節腫脹后會影響復位效果。當出現張力性水皰時，則會延誤手術時機。5.傷后早期限制踝關節跖屈，以免影響骨折穩定。6.病人能行走時，可將鞋底外側墊高0.5cm以便患足處于輕度翻位，維持踝關節穩定。健康教育4.告訴病人踝關節骨折后腫脹出現早且廣泛，應及時到醫院健康教育7.對于下脛腓聯合分離術后的病人，告知病人術后70天-3個月去除下脛腓聯合固定螺釘，期間患肢禁負重。8.鼓勵病人每日到戶外曬太陽1h，對不能到戶外曬太陽的傷員要補充魚肝油滴劑或維生素D，純奶、酸奶等。9.保持心情舒暢，以利于骨折愈合。健康教育7.對于下脛腓聯合分離術后的病人，告知病人術后70天

THANKYOU！！THANKYOU！！護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛生部頒布的《醫療事故處理條例》明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛生部頒布的《一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。⑵根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現存現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節可將血糖控制在正常范圍。患者有醫療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫囑每日測血糖4次口服優降糖2.5mg每日一次，并請營養師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩定，主訴能全力配合，患者血