門診病歷質(zhì)量檢查制度篇一:門診病歷檢查管理規(guī)定門診病歷檢查管理規(guī)定為加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),強(qiáng)化門診病歷書寫、監(jiān)管責(zé)任,規(guī)范門診病歷檢查工作，病人住院提供資料依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院目前實(shí)際,特制定本規(guī)定。一、醫(yī)務(wù)科、門診部檢查全院門診病歷書寫質(zhì)量，對門診病歷檢查、評價、報告等工作全面負(fù)責(zé)。每月對門診病歷書寫質(zhì)量問題提出整改措施，責(zé)任落實(shí)到各具體科室、責(zé)任科室科主任。二、各科室主任是本科室本科門診病歷書寫質(zhì)量管理第一責(zé)任人,對門診病歷檢查、評價、問題整改等工作全面負(fù)責(zé)。三、門診病歷書寫質(zhì)量評估、檢查以《河北省病歷書寫規(guī)范》（2013年版）為標(biāo)準(zhǔn)。四、門診病歷檢查形式門診病歷檢查采取定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合方式.(一）門診病歷定期檢查1、每周檢查門診病歷1—2次,每次檢查各科室門診病歷15—10份,登記缺陷、不合格、未寫門診病歷、初選優(yōu)秀的門診病歷、責(zé)任科室科主任與責(zé)任醫(yī)師姓名等.2、對門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時通知科室在后續(xù)工作中整改.（二)隨機(jī)抽查門診病歷1、根據(jù)有關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科不定期組織相關(guān)專家組隨機(jī)抽查門診病歷書寫質(zhì)量。五、門診病歷檢查結(jié)果分類(一）合格門診病歷、初選優(yōu)秀門診病歷(二)缺陷、不合格、未寫門門診病歷六、門診病歷檢查結(jié)果處罰1、門診部與醫(yī)務(wù)科對門診病歷檢查情況及上級部門檢查結(jié)果,根據(jù)具體情況在院周會、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或醫(yī)院大廳公布。不合格門診病歷的前十位進(jìn)行排序公布，對初選優(yōu)秀門診病歷等的前十位進(jìn)行排序公布、表揚(yáng)。2、尤其未為住院患者書寫門診病歷的予以重罰。附則1、各科主任及時完成對本科室門診病歷定期的檢查、登記。2、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋、修訂,本規(guī)定未盡事宜由醫(yī)務(wù)科研究解決。3、本規(guī)定自下發(fā)之日執(zhí)行.2篇二：病歷質(zhì)量檢查制度病歷質(zhì)量檢查制度2009—11—12來源：成都市第五人民醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查制度一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院,出院病歷和門急診病歷,進(jìn)行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。三、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（一）病歷資料的完整性。（二）病歷完成的及時性.（三)字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。（四)各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。(五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄.四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：（一)住院病歷檢查:1、運(yùn)行病歷檢查：1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份3以上住院病歷,對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查。2)科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。3）診療小組長全面負(fù)責(zé)對本組病歷的日常檢查.（二)出院病歷檢查:1、病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進(jìn)行初步檢查.2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后,由科室主任質(zhì)控員再次審核.3、病案室對收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。(三)門診病歷檢查:門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷,質(zhì)控辦每月組織督查。（四）急診病歷檢查（包括留觀病歷）:每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷;質(zhì)控辦每月組織督查。(五）麻醉會診單,麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級質(zhì)控.五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改,并適4時追蹤。2、每月在科聯(lián)會上通報病歷質(zhì)量檢查情況.3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實(shí)情況,做好記錄。篇三:病歷質(zhì)量檢查制度病歷質(zhì)量檢查制度一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄.病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，定期抽取一定數(shù)量的住院，出院病歷和門急診病歷，進(jìn)行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查.三、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：（一）病歷資料的完整性.（二)病歷完成的及時性。（三)字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。(四)各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。（五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄.四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：5(一）住院病歷檢查:1、運(yùn)行病歷檢查：1）醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷,對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查.2）科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。3)診療小組長全面負(fù)責(zé)對本組病歷的日常檢查。（二)出院病歷檢查：1、病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長整理病歷,并對病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任、質(zhì)控員再次審核.3、病案室對收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查.(三)門診病歷檢查:門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷,質(zhì)控辦每月組織督查。(四）急診病歷檢查(包括留觀病歷）：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷;質(zhì)控辦每月組織督查。（五)麻醉會診單，麻醉記錄單檢查:麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。6（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級質(zhì)控。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室