(完整word版)臨床技術操作規范(完整word版)臨床技術操作規范PAGEPAGE1(完整word版)臨床技術操作規范＊*＊*街道社區衛生服務中心診療技術操作規范2012年前言臨床常用醫療技術操作規范是每位醫師應熟練掌握的基本技術之一，也是臨床醫生“三基”訓練的重要內容，實踐證明，臨床“三基”訓練，不僅是提高醫務人員業務素質的基本途徑，也是提高醫院醫療質量的重要環節,同時又是醫院醫療管理的主要內涵。為規范我院臨床醫療技術操作，提高醫療質量，杜絕醫療差錯,醫務科組織相關人員參考臨床“三基”訓練用書，編寫了新的《診療技術操作規范》,作為指導全院醫務人員進行各種臨床技術操作和“三基”訓練的規范用書，望各科醫務人員認真學習，并在平時工作中嚴格按照《診療技術操作規范》執行。換藥術用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內異物和壞死組織,通暢引流，控制感染，促進傷口愈合。【方法】1．用手取下外層敷料（勿用鑷子）,再用鑷子取下內層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去,以免損傷肉芽組織或引起創面出血.2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口,另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。3．分泌物較多且創面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷.5．一般創面可用消毒凡士林紗布覆蓋,必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。【注意事項】1。嚴格遵守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供給或洗手后再取.各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內.2.換藥者應先換清潔的傷口,如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。3.換藥時應注意取出傷口內的異物,如線頭、死骨、彈片、腐肉等,并核對引流物的數目是否正確.4。換藥動作應輕柔,保護健康組織.5。每次換藥完畢,須將一切用具放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥.深部靜脈穿刺與注射深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測定、肺動脈插管及心血管造影等.【方法】1．股靜脈穿刺病人仰臥，膝關節屈曲并略外展，股三角區局部常規消毒，醫生帶無菌手套或用碘酊、酒精常規消毒左手手指，以左手示指在股三角區觸到股動脈搏動最明顯部位，并加以固定.右手持注射器，從股動脈內緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內栓觀察有無回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。2．頸內靜脈穿刺病人仰臥偏向對側后仰，將一小枕墊于肩下,使穿刺部位肌肉松弛。頸內靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內緣與乳突連線的外側，多在其中段或下段穿刺。穿刺點局部常規消毒，醫生戴無菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮膚成30°~40°角刺入皮下,穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內靜脈則可見回血。3．鎖骨下靜脈穿刺病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側肩部略上提并外展，使肩鎖關節前側膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側(左側靠近胸導管且胸膜頂位置較高易誤傷),因其較直，易于插導管，亦較安全.穿刺部位多取鎖骨中點內側1~2cm,鎖骨下0.5～1.0cm處.局部用碘酊、酒精嚴格消毒，醫生戴無菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點進行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當刺入3~4cm后有穿透感，繼續進針，當有第二次減壓穿透感時抽動活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈.從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm,兒童l～3cm。若需輸液應在病人呼氣時取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。【注意事項】1．局部應嚴格消毒，醫生要戴無菌手套或消毒手指.術中必須嚴格無菌操作,預防感染。2．股靜脈穿刺時不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈,應在逐漸退針的同時抽吸注射器內栓,若見有回血應固定針頭進行抽血；若仍無回血,則應改變方向再行試穿。需要向股靜脈內注入藥液時，穿刺針頭不應垂直而應與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動脈則回血鮮紅應另換注射器，加壓止血后重新穿刺。3．頸內靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經、感染等，應嚴格掌握其適應證.必須準確選定穿刺點及進針方向。4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時可為負壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進行插管時,必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態下進行.另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時絕對不可等輸液瓶內的液體輸完后才換瓶或拔針。5．穿刺或注射完畢，局部應用無菌紗布加壓止血。動脈穿刺動脈穿刺是取血作動脈血氣分析,采血作細菌培養，或進行動脈沖擊性注射治療及作有關介入檢查等。常選用的動脈有橈動脈、鎖骨下動脈、肱動脈、股動脈。【方法】1．充分暴露穿刺部位，確定動脈走向,捫及搏動最明顯處。2．常規作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒.3．術者以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈,右手持注射器，在兩指間垂直穿人動脈,穿刺成功后，以右手固定針頭,保持針頭方向及深度，左手以最大速度注射藥液或采血。4．操作完畢迅速拔針，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。【注意事項】1．穿刺應選擇動脈搏動最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。2．做血氧分析時，空針內絕對不能進入空氣。3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無出血為止。環甲膜穿刺術適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區阻塞，嚴重呼吸困難,來不及行氣管切開的;需行氣管切開，但缺乏必要器械的。【禁忌癥】1．無絕對禁忌癥.2．已明確呼吸道阻塞發生在環甲膜水平以下時，不宜行環甲膜穿刺術。【方法】1．體位：如果病情充許,病人應盡量取仰臥位,墊肩，頭后仰.不能耐受上述體位者，可取半臥位。2．穿刺點:頸中線甲狀軟骨下緣與環狀軟骨弓上緣之間的環甲膜空刺點（或稱環甲韌帶）。3．用碘酒、乙醇進行常規解決消毒。4．戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢.5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。6．術者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現落空感即表示針尖已進入喉腔，患者可有反射性咳嗽.接10ml注射器,回抽應有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試,應可見纖維隨呼吸擺動,確定無疑后，適當固定穿刺針。7．術后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧.②病人情況穩定后,盡早行普通氣管切開。【注意事項】1。穿刺時,不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時，才能注射麻醉藥或治療藥物。2。注入藥液應以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對氣管粘膜的刺激.3.如發生皮下氣腫或少量咯血可予以對癥處理。氣管插管術用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭,呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械導氣者。【方法】1．明視經口氣管內插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經口、經咽、經喉三軸線接近重疊。2．術者立于患者頭端(不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側)，用右手推病人前額，使頭部在寰枕關節處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時下唇被卷入擠傷。3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側口角置人，將舌體擋向左側,再把鏡片移至正中,見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。4．如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠端伸人舌根與會厭咽面間的會厭谷,再上提喉鏡，使會厭向上翹起,緊貼鏡片而顯露聲門。5．以1%地卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。6．右手以握筆狀持導管從右側弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后,輕柔地插入氣管內，拔出導管管芯。7．壓迫胸壁，查得導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間,退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定.8．導管接麻醉機或呼吸器,套囊內充氣，同時聽兩側呼吸音，再次確認導管插入氣管內。【注意事項】1．根據解剖標志循序推進喉鏡片以顯露聲門，并防止推進過深或過淺。2．對咽喉反射存在的，適當噴霧作表面麻醉。3．應將喉鏡著力點始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴禁將上門齒作為支點，否則極易碰落門齒。4．導管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。5．根據年齡、男女、體格選擇合適的氣管導管.6．完成插管后，要核對導管插入的深度,并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認導管在氣管內。靜脈壓測定用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時，了解靜脈壓增加情況。【方法】1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角,置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時相當于第4肋軟骨水平.3．解開無菌包，向測壓管內注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規消毒皮膚。5．用附有18號針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺,確定針頭在靜脈內后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上,待測壓管內液體穩定不再下降時，記下壓力表上水柱的高度,即為肘靜脈壓.若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉動，使注射器與針頭相通。穿刺成功后,再轉動活栓，使測壓管與靜脈相通，進行測壓。【注意事項】1．病人應安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓.2．接測壓管時，應避免血液回流到測壓管內。3．穿刺時選用18號針頭,以保證血流通暢.腹膜腔穿刺術腹膜腔穿刺術常用于檢查腹腔積液的性質,協助確定病因，或行腹腔內給藥,當有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時,可穿刺放液減輕癥狀.【方法】1．術前須排尿以防穿刺損傷膀胱。2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水,背部先墊好腹帶。3．穿刺點選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點，為穿刺點，放腹水時通常選用左側穿刺點此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯合連線中點上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點；④少量積液，尤其有包裹性分隔時,須有B超指導下定位穿刺。4．常規消毒，戴無菌手套,蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。5．術者左手固定穿刺皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水,并留樣送檢。作診斷性抽液時,可用17－18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入。6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數分鐘，再用膠布固定.大量放液后,需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內臟血管擴張引起血壓下降或休克。【注意事項】1．術中應密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等,應立即停止操作，并作適當處理.2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL,過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎上，也可大量放液.3．放腹水時若流出不暢,可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4．術后囑患者平臥,并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續漏出；對腹水量較多者，為防止漏出,在穿刺時即應注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人.如仍有漏出,可用蝶形膠布粘貼。5．放液前、后均應測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。6．有肝性腦病先兆、結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。胸膜腔穿刺術胸膜腔穿刺術常用于查胸腔積液的性質，抽液減壓或通過穿刺給藥等.【方法】1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂上置于枕部.2。穿刺點定位：穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點。氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線第4~5肋間；包裹性積液，可結合X線或超聲定位進行穿刺。3。消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點部位,自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包,戴無菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢,鋪蓋消毒孔巾.4。局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥.5．穿刺：術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚,右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處,再將穿刺針在麻醉處經肋骨上緣緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消失時，轉動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液.助手用止血鉗協助固定穿刺針,以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉動三通活栓使其與外界相通，排出液體.如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連續的膠皮管用血管鉗夾住然后進行穿刺,進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管,爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢.6．抽液結束拔出穿刺針,覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。【注意事項】1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或可待因0。03g，以鎮靜止痛。2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應;或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0。1％腎上腺素0.3～0。5ml，或進行其他對癥處理。3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈.疑為化膿性感染時,助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需l00ml。并應立即送檢，以免細胞自溶。4．嚴格無菌操作,操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。5。應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器.6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發化學性胸膜炎,使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強可致胸痛，在注藥前給強痛定等鎮痛劑。心包腔穿刺術心包腔穿刺術常用于判定積液的性質與病原；有心包填塞時，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥.【方法】1．患者取半臥位，可任選下述三個部位之一穿刺:（1）在左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1～2cm處,沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。(2)在劍突與肋弓緣所形成夾角內，穿刺針與胸臂成30°角,向上穿刺可進入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。2．用碘酒、乙醇常規消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械(注意穿刺針是否通暢）,鋪孔巾.3．在心尖部進針時，應使針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30°～40°角,向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應稍退針少許,以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標本送檢。4．術畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數分鐘，用膠布固定。【注意事項】1．嚴格掌握適應證。因此術會有一定危險性，應由有經驗醫師操作或指導。并應在心電圖監護下進行穿刺較為安全。2．術前須進行心臟超聲檢查,確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。3．術前應向患者作好解釋,消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術前半小時可服地西泮10mg或可待因0.03g。4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經源性休克。5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多,使大量血液回心可導致肺水腫。6．如抽出鮮血，應立即停止抽吸，并嚴密觀察有無心包壓塞癥狀出現。7。取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入.8。術中、術后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化.腰椎穿刺術腰椎穿刺術常用于檢查腦脊液的性質，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經系統疾病有重要意義。有時也用于鞘內注射藥物,以及測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等.【方法】1．囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直,頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙,便于進針.2．確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點并做好標記，此處相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3．自中線向兩側進行常規消毒，打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械,鋪無菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。4．術者用左手拇指緊緊按住兩個棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入,針尖稍斜向頭部，成人進針深度為4～6cm,兒童為2～4cm.當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝）,即可見腦脊液流出.5．放液前先接上測壓管測量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內隨呼吸波動,記錄腦脊液壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70~180mmH20或40~50滴／分鐘。可繼續作Queckenstedt試驗，了解蛛網膜下腔有無阻塞.6．取下測壓管,收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養時，用無菌操作法留標本。7．術畢,將針芯插入后一起拔出穿刺針,碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8．去枕平臥4~6小時，以免引起術后低顱壓頭痛。【注意事項】1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2．穿刺時患者如出現呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作,并作相應處理。3．鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入.骨髓穿刺術骨髓穿刺術是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。【方法】1．選擇穿刺部位：①髂前上棘穿刺點，位于骼前上棘后l~2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便,無危險性；②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時,仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。2．體位：胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位，棘突穿刺時取坐位或側臥位。3．常規消毒局部皮膚,術者戴無菌手套.鋪無菌孔巾.用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當的長度上(胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成30°~40°角）,當針尖接觸骨質后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失,且穿刺針已固定在骨內時,表示已進入骨髓腔;若穿刺針未固定,則應再鉆人少許達到能固定為止。5．拔出針芯,放于無菌盤內，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0．1~0．2ml為宜。6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細胞計數及涂片數張備作形態學及細胞化學染色檢查。7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時應重新插上針芯,稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許,拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液.8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。【注意事項】1．術前應作出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺.2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血.3．穿刺針頭進入骨質后避免擺動過大，以免折斷;胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內側骨板。4．抽吸液量如為作細胞形態學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數及分類結果。如臨床疑有敗血癥,則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養。5．骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發生凝固，使涂片失敗。膝關節腔穿刺術膝關節腔穿刺術常用于檢查關節腔內積液的性質，或抽液后向關節腔內注藥。【方法】1．患者仰臥于床或操作臺上，兩下肢伸直。2．穿刺部位按常規進行皮膚消毒，醫師戴無菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。3．自髕骨上緣外側，向內下方穿刺，即可從髕骨后面進入膝關節腔。4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應另換無菌注射器.5．術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位,再用膠布固定。【注意事項】1．穿刺器械及手術操作均需嚴格消毒，以防無菌的關節腔滲液繼發感染。2．動作要輕柔，避免損傷關節軟骨。3．如關節腔積液過多,于抽吸后應適當加壓固定。恥骨上膀胱穿刺術用于急性尿潴留、導尿未成功或無導尿條件者,需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。．【方法】1。仰臥位，可不剃毛，常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，檢查器械用物。2。在恥骨聯合上2橫指中線處作局部麻醉達膀胱壁。3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時,拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續向深處推進，至有尿抽出時，將穿刺針再緩緩送入1～2cm。抽出首次尿液送常規檢查及培養。固定穿刺針，防止擺動,并保持深度。反復抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后,覆蓋無菌輔料，用膠布固定.4.需穿刺置管引流者，應在穿刺點用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應粗細之導管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口,固定導管，將引流管接無菌瓶及一次性引流袋。【注意事項】1。嚴格掌握適應癥和禁忌癥,穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。2。穿刺點切忌過高，以免誤刺入腹腔。3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深,以免傷及腸管。4.抽吸尿液時，應固定好穿刺針，防止擺動并保持深度，以減少膀胱損傷,并保證抽吸效果.5.膀胱穿刺后，應及時安排下尿路梗阻的進一步處理，防止膀胱充盈時針眼處尿外滲。6.盡量避免反復膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內感染。7。膀胱穿刺術后，應適當使用尿路抗炎藥物。三腔二囊管壓迫止血法用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。．【方法】1．檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達咽部時囑病人吞咽,使三腔管順利送入至65％標記處，如能由胃管腔抽出胃內容物，表示管端已至幽門。2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250~300ml（囊內壓40~50mmHg）,使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉,感覺有中等度彈性阻力時，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續牽引三腔管，以達到充分壓迫之目的.3．經觀察仍未能壓迫止血者,再向食管囊內注入空氣100~200ml(囊內壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈.4．定時自胃管內抽吸內容物，以觀察有否繼續出血,并可自胃管進行鼻飼和有關治療。5．每2～3小時檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8～12小時食管囊放氣并放松牽引一次,同時將三腔管再稍深人,使胃囊與胃底粘膜分離，同時口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。6．出血停止24小時后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續留置于胃內觀察24小時,如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。【注意事項】1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。2．術前檢查三腔二囊管是否好用.3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。4．氣囊放氣、放松牽引要及時，以免不良損傷。現場心肺復蘇術心肺復蘇技術，是用于呼吸和心跳突然停止，意識喪失病人的一種現場急救方法。適用于各種原因所造成的循環驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。【禁忌癥】1。胸壁開放性損傷。2.肋骨骨折。3。胸廓畸形或心包填塞。4。凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術.如晚期癌癥等。【方法】心肺復蘇(CPR)是一個連貫、系統的急救技術，各個環節應緊密配合不間斷地進行。1．證實:迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看:“看形態、面色、瞳孔；”二摸:“摸股動脈、頸動脈搏動；”三聽：聽心音、證實病人心跳停止后應立即進行搶救。2．體位:去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應取出.清理口腔異物，用手鉤出固體異物。4．人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。人工呼吸方法是：（1)在保持呼吸道通暢的位置下進行.（2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。（3）術者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續1～2秒.(4）一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸.(5）吹氣頻率：10～12次／分,或心臟按壓30次，吹氣2次(30：2）進行。吹氣時應停止胸外按壓。(6)吹氣量:按7～10ml/kg計算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。4．拳擊心前區為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓.方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復律。5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時,進行人工心臟按壓。(1）按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5~5cm處（簡單確定方法是兩乳頭間）。（2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓,使胸骨下陷4~5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm）。③按壓應平穩、有規律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等；按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80~l00次／分。（3）按壓有效的主要指標：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅;③擴大的瞳孔再度縮小；④出現自主呼吸；⑤神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射對光反射出現，甚至手腳抽動,肌張力增加.(4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功.【注意事項】1．發現病人，立即搶救,人工呼吸和人工循環要同時進行。2．人工呼吸注意氣道通暢，口對口應堵鼻,口對鼻應堵口,防止漏氣。3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷,按比例進行.4．胸外心臟按壓選好部位,避免損傷肋骨和肝臟。5．一般情況下，不要搬動病人。6。檢查生命體征必須在5個30:2循環之后，檢查時間不超過10秒。急救止血法適用于周圍血管創傷性出血；某些特殊部位創傷或病理血管破裂出血；減少手術區域內的出血.【方法】1。手壓止血法:用手指、手掌或拳頭壓迫出血區域近側動脈干,暫時性控制出血。壓迫點應放在易于找到的動脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動脈、頜動脈、椎動脈;上肢出血，可指壓鎖骨下動脈、肱動脈、肘動脈、尺、橈動脈;下肢出血，可指壓股動脈、腘動脈、脛動脈。2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后,外加繃帶纏繞,略施加壓力,以能適度控制出血而不影響傷部血運為度。四肢的小動脈或靜脈出血、頭皮下出血多數患者均可獲得止血目的。3。強屈關節止血法：前臂和小腿動脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時，立即強屈肘關節或膝關節，并用繃帶固定,即可控制出血，以利迅速轉送醫院。4.填塞止血法:廣泛而深層軟組織創傷，腹股溝或腋窩等部位活動性出血以及內臟實質性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定.在做好徹底止血的準備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發生大出血措手不及.5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動脈的出血,并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管,便于急救時使用。(2）彈性橡皮帶:用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達到止血目的。（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動性大出血或四肢手術時采用。【注意事項】1。止血帶繞扎部位：扎止血帶的標準位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經，應視為禁區。2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關鍵問題之一.止血帶的松緊,應該以出血停止，遠端以不能摸到脈搏為度。過松時常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。3。持續時間：原則上應盡量縮短使用上止血帶的時間，通常可允許1小時左右,最長不超過3小時。4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后,在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發生明顯廣泛壞死時，在截肢前不宜放松止血帶。5。止血帶不可直接纏在皮膚上,上止血帶的相應部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可.6.要求有明顯標志，說明上止血帶的時間和部位。常用切開技術一、氣管切開術用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止,需進行人工呼吸；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。【方法】1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重,可將頭稍前屈，作切口后再后仰。2．用碘酒、酒精進行常規皮膚消毒,消毒范圍直徑約20cm.打開氣管切開包，戴無菌手套，檢查切開包內器械，選擇適當大小的氣管套管，并將內管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結實。鋪無菌巾。3．用2%普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。4．切口：術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結以定中線。自環狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側，暴露氣管。甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環前壁,若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引,即暴露氣管.將氣管前筋膜稍加分離，氣管環即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中,且經常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織）。6．確認氣管：①視診:分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環。②觸診:手指可觸及有彈性的氣管環。③穿刺:用空針穿刺可抽到氣體.7．切開氣管：切開氣管前,氣管內可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現劇烈咳嗽。用尖刀于第2~3環正中自下向上挑開前壁.注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即用接有抽吸器的導尿管自套管內抽吸。9．切口處理:①分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻，尤其是小孩。若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。②仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護切口。10．術后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發生并發癥應作相應處理.【注意事項】1．手術過程中要經常以手指判定氣管位置，以免手術入路偏離中線.2．手術中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時宜特別注意。4．以尖刀挑開氣管軟骨環不宜過大(不超過周徑的2／5）,以免術后氣管塌陷。二、靜脈切開術適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時間輸液,估計靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查,如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養治療等.【方法】1．病人仰臥,選好切開部位.臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈.2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內器械；鋪無菌巾。3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉,在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1。5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線,并將靜脈遠端絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口,將已接好注射器（內有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水;后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現象，如有漏液,應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫.覆蓋無菌紗布,膠布固定,必要時用繃帶及夾板固定肢體。【注意事項】1．切口不宜過深，以免切斷血管.2．剪開靜脈時斜面應向近心端，小于45°角,剪開1／2管壁。3．插入的塑料管口應剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈.4．靜脈切開一般保留3~5天，硅膠管可保留10天，時問太長易發生靜脈炎或形成血栓。三、動脈切開與動脈輸血術用于嚴重的急性失血性休克；心臟驟停患者，動脈切開輸血，配合復蘇術，以恢復正常血液循環和呼吸功能；血液透析治療;動脈造影術；休克經各種藥物治療無效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經動脈注入凝血藥物或栓塞劑以達到區域性止血或治療癌癥。【方法】視需要可選用橈動脈、股動脈或頸動脈等。臨床最常選用左側橈動脈。1．患者仰臥，術側上肢外展90°，掌面向上,橈動脈處常規碘酒、酒精消毒。2．術者戴無菌手套,鋪巾,局麻.3．在橈骨莖突以上2cm處,沿橈動脈方向作一長2～3cm的直切口，亦可采用與橈動脈垂直的橫切口.4．用蚊式鉗沿動脈鞘膜鈍性分離出橈動脈約1~2cm,切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動脈輸血，則用穿插針直接向橈動脈穿刺，成功后,接上動脈輸血裝置(若無此設備，可將血液裝于多個50ml注射器內)，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分,通常1次輸入量為300~800ml.若施行插管術者,應在橈動脈下穿兩根“4”號線和膠布條一根。切開橈動脈后，立即將導管迅速插入，并用膠布條止血。5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動脈內針頭或導管。切開橈動脈者，應間斷縫合動脈切口。6．術畢觀察橈動脈搏動情況及遠端組織血運情況.7．縫合傷口，蓋無菌紗布，膠布固定。【注意事項】1．動脈輸血適用于嚴重休克或急救復蘇,但使用動脈輸血的時機不宜過遲，當收縮壓低于60mmHg時，即應考慮動脈輸血。2．動脈輸血或液體，主要是通過神經反射作用使血壓增高.一般在2～3分鐘內可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml.如超過1000ml而