《冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識》解讀冠心病患者需要抗血小板治療減少心肌缺血事件，血栓栓塞高風險的房顫患者則需口服抗凝藥物治療以減少卒中風險。當冠病與房顫合并存在時，如何選擇最佳的抗栓方案一直是臨床研究的熱點。6月11H,在沈陽召開的祠匕匕、血管病線上論壇上,大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的曲鵬教授公布了由中華醫(yī)學會心血管病分會編寫的《冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識》，這也是我國首部致力于解決不同類型冠心'病合并房顫患者抗栓治療臨床實踐問題的共識，下面讓我們通過6個問題快速掌握核心內容。問題1如何評估冠心病合并房顫患者的缺血和岀血風險?.目WEf對所有NVAF.目WEf對所有NVAF患者采.用CHA2DS2WASC評分迸行血栓栓塞?對于冠^病合并NVAF患者.?憐根據(jù)CHAzDSyVASc評分.陣發(fā)憾琳持 久性房顫危險性相同.心房撲動的抗凝原則與房顫相心踰血事件最強頜測因素是近1年內發(fā)生過缺血事件可采用SYNTAX、SYNTAXH或GRACE評分對PCI合并房額患者進行融WtOT僉施.冠心病合并房顫患者出血風險評估推薦采用HAS-BLEDW分.不應將出血風險增力覷為抗栓治療的禁忌證,應注意篩查并糾正可逆性的出血危險因素,并在開始抗苗臺療后加3雖隨訪和監(jiān)測血栓栓塞冷颶缺an/血朗朗險出血風險同.瓣膜性房額具有明確抗凝適應證「無需再進行血栓栓塞風險問題2ACS和顱PQ的房顫患者，PCI術中抗栓藥物如何使用？圖1:房顫患者PCI術中抗栓策略擬接受PCI的房埶患者VKANOACVKA任何臨床情況:擇期/NSTE-ACS* :擇期/NSTE-ACS#TOC\o"1-5"\h\z$ ■手術時I I ?手術時\o"CurrentDocument"◎囚回因；BEE !⑥區(qū)回回 1? I ?可肝素（UFH或依諾肝素）*NOAC及時中斷；#NOAC沒有及時中斷；t減少劑雖；河考慮比伐蘆定作為替代A二阿司匹林；C二氮毗格雷（H二肝素；0二口服抗履藥物；PC1二經皮宼狀動脈介入治療;抗血小板藥物抗凝治療的房顫患者出現(xiàn)急性冠脈綜合征后推薦立即口服負荷劑量阿司匹林（100-300mg）,之后維持列星75-100mg/d;在已了解冠脈解剖結構或緊急情況下，如很可能行PCI,可考慮采用P2Y12受體拮抗割逬行預處理。抗凝藥物維生素K拮抗劑（VKA）:對于VKA治療且行冠脈造影和/或PCI的患者術前通常無需停用VKA，但需查INR；術中在活化凝血時間（ACT維持二225s）的指導下使用低劑呈（30-50U/kg）普通肝素治療。NOAC：對于NOAC治療且行急診Pa的患者無需停藥；但若行擇期PCI可考慮在術前停藥（通常術前停藥12-24h,達比加群經腎臟清除率較高，腎功能不全者需考慮延長術前停藥時間）。無論是否中斷NOAC,術中均需在ACT指導下使用肝素治療。PCI術后早期，例如當天晩上或次日早晨,建議開始NOAC（術前列星）治療。問題3acs和履pa術后房顫患者的抗栓選擇：雙聯(lián)還是三聯(lián)？療程多久？PCI圍術期需在雙聯(lián)抗栓治療的基礎上加用阿司匹林（三聯(lián)治療）直至出院；對于高缺血/血栓栓塞和低出血風險的患者，出院后阿司匹林可繼續(xù)使用至術后1個月。推薦大多數(shù)患者出院后采用OAC+單一抗血”版藥物（首選P2Y12受體拮抗劑氯毗格雷）雙聯(lián)抗栓治療12個月，之后停用抗血小板治療,給予OAC單藥治療。根據(jù)患者的缺血和出血風險，可酌情考慮延長（＞12個月）或較早停用（如6個月）抗血小板治療（圖2）。圖2：需OAC治療的房顫患者PQ圍術期抗栓管理流程抗栓匱理距PCI時間默認策略抗栓匱理距PCI時間默認策略高缺血/血栓風險或低岀血風瞼患者低缺血/血栓風瞼或高岀血風險患者PCI圍術期三聯(lián)治療(0AC+DAPT)三聯(lián)治療(0AC+DAPT)三聯(lián)治療(0AC+DAPT)［個月三聯(lián)治療至1個月雙聯(lián)治療至6個月(OAC+SAPT)於月雙聯(lián)治療至12個月(0AC+SAPTI雙聯(lián)治療至12個月(0AC+SAPT)6個月12個月O0AC>12個月0ACOAC或0AC+SAPTOAC:如果無禁忌癥.首先NOAC,而非VKASAPT:首選P2丫檢受體拮抗劑.而非阿司匹林P2Y讓受體拮擠劑首選氮毗格雷:高缺血和低岀血岡險患者可考慮替格瑞洛；避免使用普拉格雷高缺血風險和低出血風險患者，在12個月后考慮OAC聯(lián)合SAPTDAPT二雙聯(lián)抗血小板治燈；DES二藥物洗脫支架；NSAID=非苗體類抗炎藥；PPI=ffi子泉抑制劑；SAPT二單一抗血4偵治疔如無禁忌癥，術后OAC治療推薦首選NOAC,而非VKA;應根據(jù)下表1中RCT驗證的給藥方案逬行給藥。RE-DUALPQ研究中以達比加群110mgbid為基礎的雙聯(lián)抗栓治療較三聯(lián)治療趨向増加缺血事件風險,因此血栓栓塞風險較高者推薦150mgbid,而出血風險較高者可選擇110mgbidoPIONEERAF-PCI硏究針對ACS和/或PCI合并房顫人群,硏究了利伐沙班15mgqd+P2Yi2受體拮抗割及利伐沙班2.5mgbid+DAPT兩種方案，從卒中預防獲益的角度，推薦采用利伐沙班15mg每日1次的雙聯(lián)抗栓方案。雙聯(lián)抗栓治療時如采用低痢星利伐沙班(15/10mgqd,根據(jù)肌肝清除率調整)r在停用抗血小板治療后應采用足劑呈利伐沙班(20/15mg,根據(jù)肌酹清除率調整)。

表1.:NOAC在ACS和咸PQ合并居顫患者中經RCT驗證的給藥方案藥物使用劑屋減低艇需減低劑屋的臨床情況達比加群酯150mg每日2次（高血栓風險）110mg每日2次（高出血風險）未僉正利伐沙班15mg每日狀10mg每日1次肌酹清除率30~50mL/min5mg每日2次2.5mg每日2次滿足下列3項中的2項時：年齡280歲，體重“0kg或肌酹>133pmol/L艾多灑60mg每日以30mg每日1次肌酹清除率15~50mL/min、體重s60kg或合并使用GPIGP匸血小板^惦蛋白受體拮抗劑；RCT=隨機對照試驗請注意：10mgqd和2.5mgbid用于房顫患者不是利伐沙班在中國獲批的用法用呈，拜耳公司不推薦說明書外用藥。問題4穩(wěn)定性翹心病合并房顫:單抗凝或抗凝+抗板?參考利伐沙班AFIRE硏究的結果，推薦具有抗凝指征（經CHA2DS2-VASc評估）的穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者使用卒中預防列星的OAC單藥治療。對于高缺血事件風險且非高出血風險的患者（見表2）,可考慮在長期OAC（例如利伐沙班）基礎上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯毗格雷75mg/d）治療。對于適合NOAC的患者r推薦NOAC優(yōu)于VKA。表2:高缺血風險與高出血風險定義高缺血風險高岀血風險彌漫性多支病變的冠心病,且伴星種下列情況:?需藥物治療的糖尿病■再發(fā)心肌頤■外周動脈疾病?eGFR15-59ml/min/1.73卄?既往有腦出血輸血性卒中史?其他顱內懸史■近期胃腸道出血或胃腸道出血導致的貧血?與出血風險增力咋關的具他胃腸道疾病■月砂育環(huán)全■出血傾向或凝血障礙■高齡或解?需透析^wGFRV15ml/min/1.73m2問題5抗栓治療的岀血風險如何應對？定期風險評估并密切監(jiān)測動態(tài)評估患者的缺血和出血風險以明確治療強度和療程，及時調整治療方案。VKA治療患者INR波動性大，更應密切監(jiān)測；NOAC治療患者應監(jiān)測腎功能，必要時根據(jù)腎功能調整個體化的岀血處理如發(fā)生出血，應對出血部位、發(fā)生時間、嚴重程度、最后一次服用抗凝藥物的時間及其他影響出血的因素（如肝腎功能、嗜酒、合并用藥、既往出血史等）進行評估,并采取相應的措施；建議患者不應因小出血或瘀斑而隨意停止抗栓治療。合理使用PPI和NSAID考慮應用質子泵抑制列（PPI）減少胃腸道出血,尤其是對于聯(lián)合抗栓治療的患者；應避免使用NSAID,因其可影響阿司匹林療效,同時增加出血風險和血栓風險。問題6臨床特殊情況的抗栓治療耳沁臟外科手術及CABG圍術期:低出血風險及出血容易控制的手術無需中斷NOAC治療，可在術后數(shù)小時^續(xù)抗凝治療；對于高出血風險手術可在術后24-72h重啟抗凝治療。導管消融圍術期:術前已服用華法林或NOAC的患者，圍術期無需中斷抗凝治療。已應用雙聯(lián)抗栓治療的患者（0AC+1種抗血/」皈藥物），如不是持別緊急，可延期至停用抗血小板藥物后再行導管消融術。腎功能不全：對于ACS和/或PCI合并房顫的患者,如肌軒清除率＜15ml/min或需透析，不建議使用NOAC;對于肌酹清除率為15-29ml/min的患者，可以考慮慎用除達比加群外其余三種低列量NOAC治療（圖3）。圖3ACS和庾PCI合并房顫患者不同腎功能時NOAC：的劑量推薦

肌軒清除率［(ml/min):50-95 :30-4915-29 :<15肌軒清除率［(ml/min):50-95 :30-4915-29 :<15及透析達比加群150mgbid或［存吋泌『50叫俎［嚴m(xù)g江1無適應癥:無適應癥利伐沙班阿哌沙班艾多沙班15mgqd15mgqd10mgqd10m9±^無適應癥5mgb泊或15mgb泊或 5mgbid或2.5mgbid*2.5mgbid* 2.5mgbid" 2.5mgbid；工宀心60mgqd60mgqd1深色箭頭：常規(guī)使用；淺色箭頭：慎用附錄:抗栓管理意見一覽冠廉合并房管破家共冠廉合并房管破家共iKR見 推薦分類對于房顫患者,卒中風險評估應采用CHA2DS2-VASC評分,出血風險評估應采用HAS-BLED評分NOAC用于三聯(lián)抗栓、雙豌亢栓或單藥治療時比VKA更安全，如無禁忌哪應作為首選合并中重度二尖瓣狹窄或機械人工心臟瓣膜患者選擇VKATOC\o"1-5"\h\z嚴重腎功育環(huán)全患者（透析或月青除率＜15ml/min）首選VKA ++如使用VKA,INR目標值在聯(lián)合抗栓時為2.025、單藥治療時為 ++2.0-3.0,治療目標范囲內時間＞65%OAC+抗血＜J皈治療的患者應考慮便用PPI,以降低胃腸道出血風險 ++CHA2DS2-VASci^F分工2的男性或門的女性應長期抗凝治療 ++對于依從性比較好、CHA2DS2?VASc評分為1的男性和為2的女性也 +/±頤凝治療ACS和/或PCI合并房顫患者的抗栓治療TOC\o"1-5"\h\z擁疑治療惠者如計劃進行PCI,可采寫E房顫患者相同的抗血山反 ++治療進行預疣?如不了解冠脈病變嚴重程度，應延遲采用P2Y】2受休拮抗劑進行預處理 +/±VKA治療且行冠脈造影和/或PCI的憲者術前通常無需停用VKA，但 +/土需直INR ~NOAC治療的急診PCI患者無需中斷NOAC +/±NOAC治療的擇期PCI患者可考慮在術前停藥，停藥時間取決于所使用的藥物和腎功能+/±+/±■通林前停藥12-24/J'時,達比1口瞬腎臟清除率較高”腎功SE不全者需考慮延長術前停藥時間+/±+/±■PCtlt后早期,例如當晚或次晨,應重新開始NOAC治療VKA^gNOAC治療的患者行PCI,無論疑否中斷抗凝，術中使用低劑星普通肝素(30-50U/kg)治療,并根據(jù)ACT調希I」量術中抗凝可考慮采用比伐蘆定(一次性靜脈注射0.75mg/kg,隨后1.75mg/kgi-hi,纟樹寺至術后3?4h)替代普通肝素ACS和/或PCI合并卿患者額間觴融親訥謐治療+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±+/±?高缺血/血栓風險低出血風險患者出院后可繼續(xù)便用阿司匹林（如三聯(lián)治療）至術后1個月，但很少超過1個月■三聯(lián)J臺療時避免使用替瞬洛和普拉格雷大多數(shù)患者在出院后可采用雙聯(lián)抗栓方案（OAC+P2Y]?受體拮抗劑）■P2Y12受體拮抗劑首選氮毗格宙■對于高缺血和低出血風險患者,替格瑞洛可能是合理的瞬■聯(lián)合抗栓治療時，應避免使用普拉格雷對于PCI術前使用VKA的患者,支架術后纟醱使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且無血栓栓塞/出血并發(fā)癥大多數(shù)患者在仲寸停用麵小板治療?低缺血或高出血風險患者，考慮較早停用抗血小板治療（如6個月）■高缺血和低出血風險患者,考慮延長單F血小板治療（＞1年）停用抗血＜1皈治療后,應繼續(xù)予以卒中預防列量的OAC■雙聯(lián)抗栓治療時如采用彳酬量利伐沙班（15mg每日1次,肌肝清除率30-50ml/minBtlOmg每日1次），在停啓血小板治療后f8W濛余率250ml/min時采用20mg每日1次,肌軒清除率30?49ml/min時采用15mg每日1次，肌肝清除率15-29ml/min時可慎用15mg每日1次。廚疑誦合并房顫患者的雌治療TOC\o"1-5"\h\z穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者根據(jù)CHA2DS2-VASC評分，如具有赫 *+指征，推薦卒中預防劑量的OAC單藥治療 +不主張OAC聯(lián)合抗血小板治療,除非憲者冠狀動脈事件風險非常高 _且出血風險較低 '對于具有高缺血風險、無高出血風險的患者可考慮在長期OAC（如\o"CurrentDocument"利伐沙班）基礎上加用阿司匹林75J00mg/d（或氯毗格雷75 +/土mg/d）單一抗血＜J皈藥物治療。注：推薦分類原則

與治療或操作相關的證據(jù)狀態(tài)共識聲明說明標志察性證據(jù)及專家T西見的軸應題該治療或操作可以采取該治療+/±研究證據(jù)顯示該治療爾作明顯獲益，有至少1項廣泛認可的RCT,或有較強觀察性證據(jù)及專家T西見的軸應題該治療或操作可以采取該治療+/±研究證瘵口/或專家一致性意見提示該治療或操作有效,有未得§1」廣泛認可的RCT的支持幀證題專家 聊鰭采用不應該冶療該治療轉作國剿乍?執(zhí)筆專家：曲鵬（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），劉少穩(wěn)（上海市第一人民醫(yī)院），馬長生（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院），薛玉梅（廣東省人民醫(yī)院）,雷新軍（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）?核心專家組成員（按姓氏拼音排序）:韓雅玲（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），黃嵐（陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院），李樹巖（吉林大學第一