XXX單位

確診/疑似腦癱患兒調查問卷（個案編號： ）20XX年一、 調查登記二、 基本信息三、 既往診治情況四、 家族史五、 母親孕產期情況六、 患兒新生兒期情況七、 患兒現狀、調查登記1、 調查起止時間： 2、 調查地點： 3、 調查人員： 4、 調查對象： 5、 調查對象與患兒的關系： 二、基本信息1、 患兒信息患兒姓名： 出生日期： 性別：_戶籍地址： 常住地址： 2、 母親信息母親姓名： 出生日期： 民族： 職業(yè)： 文化程度： 戶籍地址： 常住地址： 聯(lián)系電話： 有無不良嗜好：□有 □無3、 父親信息父親姓名： 出生日期： 民族：

職業(yè)： 文化程度： 戶籍地址： 常住地址： 聯(lián)系電話： 有無不良嗜好：□有 □無4、 監(jiān)護人信息監(jiān)護人姓名： 監(jiān)護人與兒童關系： 每天與患兒在一起的時間： 小時5、 家庭信息人均年收入 元居住地區(qū)：□平原□山區(qū)□其他地區(qū)三、既往診治情況1、 確診/診斷機構： 2、 確診/診斷時間： 3、 確診/診斷主要依據： 4、 主要臨床表現：□早期喂養(yǎng)、進食咀嚼、飲水、吞咽困難、流涎、呼吸障礙。□生后不久直立時可見兩腳交互邁步動作。□新生兒或3月嬰兒易驚、啼哭不止、厭乳和睡眠困難。□感覺閾值低，表現為對噪聲或體位改變易驚，擁抱反射增強伴哭鬧。□3個月仍無站立表示或邁步者。3-4個月的嬰兒尚不能抬頭。4個月仍有拇指內收，手不張開。4?5月挺腰時頭仍搖擺不定。5月后不伸手抓物體。4?6仍不會笑，手足徐動型常呈愁眉苦臉的樣子。□肌肉松軟不能翻身，動作徐緩。觸摸小兒大腿內側，或讓小兒腳著床或上下跳動時，出現下肢伸展交叉。□僵硬，尤其在穿衣時，上肢難穿進袖。□換尿布清洗時，大腿不易外展；擦手掌時，以及洗澡時出現四肢僵硬。□過早發(fā)育：小兒腦癱患兒可出現過早翻身，但是一種突然的反射性翻身，全身翻身如滾木樣，而不是有意識的節(jié)段性翻身。痙攣性雙癱的嬰兒，坐穩(wěn)前可出現雙下肢僵硬，像芭蕾舞演員那樣的足尖站立。□其他： 5、 主要功能障礙：□運動障礙運動自我控制能力差，嚴重的則雙手不會抓東西，雙腳不會行走，有的甚至不會翻身，不會坐起，不會站立，不會正常的咀嚼和吞咽。□姿勢障礙各種姿勢異常，姿勢的穩(wěn)定性差，3個月仍不能頭部堅直，習慣于偏向一側，或者左右前后搖晃。孩子不喜歡洗澡，洗手時不易將拳頭掰開。□智力障礙□語言障礙語言表達困難，發(fā)音不清或口吃。□視聽覺障礙以內斜視及對聲音的節(jié)奏辨別困難最為多見。□生長發(fā)育障礙矮小。□牙齒發(fā)育障礙質地疏松、易折。口面功能障礙，臉部肌肉和舌部肌肉有時痙攣或不協(xié)調收縮，咀嚼和吞咽困難，口腔閉合困難以及流口水。□情緒和行為障礙固執(zhí)、任性、易怒、孤僻，情緒波動大，有時出現強迫、自傷、侵襲行為。□其他： 6、 首次治療機構： 7、 首次治療時間： 四、家族史1、孩子的父親或母親家族中是否有下列疾病患者 （癲癇、視障或聽障、言語障礙或神經疾患等）？□有□無女口有，與患兒的關系是什么? 2、 在患兒的親屬中，是否有同類腦癱患者？□有□無女口有，與患兒的關系是什么? 五、母親孕產期情況（一）孕期情況1、是否為意外懷孕？□是□否2、母親在孕期的營養(yǎng)狀況：□肥胖□良好□營養(yǎng)不良3、母親在孕期是否有并發(fā)癥？□是□否右是，并發(fā)癥類型是：□貧血□妊娠劇吐□膽淤□妊高癥□感染 □甲減□妊娠期糖尿病□羊水過少/過多□其他： 4、 母親有無接受婚前檢查？□有□無如有，請寫出婚前檢查機構名稱： 5、 母親是否接受孕前檢查？□是□否如是，請寫出孕前檢查機構名稱： 6、 母親孕前是否有服用任何藥物？□有□無如有，請寫出藥物名稱： 7、 母親是否接受常規(guī)產檢？□是□否如是，請寫出常規(guī)產檢機構及次數： &母親孕期是否有服用任何藥物？□有□無如有，請寫出藥物名稱： 9、母親共有幾次懷孕史（包括流產）？ 10、 母親有幾個子女？ 11、 患兒為第幾胎？ （二）產時情況1、 分娩時母親年齡： 2、 產時孕周是多少： 3、 患兒的產程有幾個小時？ 4、患兒出生的方式是？□順產 □難產（類型： ）5、 患兒出生時有否采取催產措施？□有□否如有，請寫出催產藥物或操作： 6、 是否使用產鉗或胎頭吸引器？7、 有無胎兒宮內窘迫？□有&產時羊水情況：□是□無□否9、產時有無臍帶繞頸：□有繞頸—周□無六、患兒新生兒期情況1、 出生醫(yī)療機構名稱： 2、出生體重： 克，3、 是否為單胎出生：□是□否，—胎之—4、Apgar評分：0分鐘 分，1分鐘 分，5分鐘 分，10分鐘 分。5、 出生后是否立刻有哭聲？□有□無6、 患兒出生后是否有吮吸反射？□有□無7、 患兒出生后是否有以下疾病：□是□否若是，疾病類型是：□早產 □低體重（低于2500g） □產傷□缺氧窒息 口NRDS□重度黃疸 □敗感染 □顱內出血□神經管缺陷（類型： ）□其他： &新生兒期喂養(yǎng)方式：□母乳喂養(yǎng)□人工喂養(yǎng)□混合喂養(yǎng) □管飼9、患兒在醫(yī)院中是否有接受任何特殊治療？□有□無如有，請寫出特殊治療名稱（如：恒溫箱、頭顱MRI）: 10、 患兒在新生兒期是否有服用任何藥物？□有□無如有，請寫出藥物名稱： 11、 患兒生后出院時的年齡（精確到日齡）： 12、 患兒父母是否接到任何關于患兒有問題的通知？□是□否如是，請簡略寫出通知情況（何人、何時、通知內容）： 七、患兒現狀1、 年齡： 2、身高： 厘米TOC\o"1-5"\h\z是否與年齡相稱：□是 □否3、體重： 公斤是否與年齡相稱：□是 □否4、 活動能力患兒可否翻身 □是 □否患兒可否爬行 □是 □否如果可以，患兒可以爬行的距離是多少，患兒需要多長時間可以完成? 患兒可否自己從臥位坐起來？□是□否患兒是否可以自己坐立（不需他人幫助）?□是□否如可以，請具體描述（比如：抓住橫桿）： 患兒是否可以自己從坐位站起來（不需他人幫助）?□是□否如可以，請具體描述（比如：抓住橫桿）： 患兒是否可以自己站立（不需別人幫助）? □是□否若可以，患兒需要何種器材輔助嗎（如梯架，扶桿等）？ 患兒可以自己行走嗎（不用別人幫助） □是□否若可以，患兒需要何種器械輔助行走？ 5、 手部功能患兒可以使用自己的手嗎（兩只手） □是□否他/她是如何用手的：□只能抓握和放開 □手指可以做精細動作患兒是否只用一只手 □是□否使用哪一只手？ □左手□右手6、 喂養(yǎng)患兒是否有喂養(yǎng)困難（咀嚼和飲水）？ □是□否如果有，請說明具體情況： 患兒是否可以自己進食？ □是□否還是只能用手進食 □是□否可以用勺子 □是□否如果他/她不可以自己進食，那么你需要提供何種協(xié)助措施？ 患兒是否可以自己喝水 □是□否如果可以，患兒一般采取何種方式飲水：□雙耳杯子 □普通杯子□吸管如果患兒不能自己喝水，那么你需要提供何種協(xié)助措施？ 7、上廁所患兒是否經過如廁訓練 □是：每天一次 □是：我需要帶患兒上廁所□否&溝通

a.患兒有說話嗎?a.患兒有說話嗎?□是□否說話時：□僅有少量單詞 □僅有簡短句子患兒是否會用手勢？ □是□否如有，請簡短描述： 如果患兒既沒有語言，也不會使用手勢，那么他/她是如何表達自己的？請簡單描述（如用眼神示意，模仿等）： 9、 醫(yī)療部分患兒是否有定期服藥？ □是 □否如有，患兒服藥的原因是： 患兒是否接受過手術？ □是 □否如有，何時接受何種手術： 10、 治療患兒何時開始首次接受運動功能障礙的康復治療？ 患兒曾接受何種康復治療？ □物理治療