三級綜合醫院現場評審方法（征詢意見稿）評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.1.1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無6.1.1.1【C】院及科室命名規范，提供的診療項目與執業許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫院內命名為“中心”、“研究所”等機構者，均持有省級及以上衛生行政部門1.依法登記取得《醫療機構執業許可證》并定期校驗。醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。《醫療機構執業許可證》原件或復印件（正、副本均須提供，且副本必須提供原件）；正在申請變更登記事項相關證明；以“中心”或“研究所”命名內設機構獲準設置的省級以上衛生行政部門審批文件｛B｝；（北大）前三個年度醫院財務報表。【查看與醫院有長期資金往來的第三方醫療機構業務種類、范圍，排除“院中院”】｛A｝。1.醫院班子成員、職能部門中層干部各3名；不同崗位、不同級別員工10人。【訪談提綱：本人所知道的醫院內設以“中心''或“研究所”命名機構名稱、數量等信息；醫院實行對外出租、承包科室或按照“院中院”模式管理機構名稱、數量及業務管理、利益分配方式等。】1.門（急）診科室、住院病區各10個?！驹L視內容：科室設置、名稱、所開展診療項目及其范圍的規范性及與醫療機構執業許登記事項的相符性；部門執業人員執業范圍與本部門所開展診療項目及其范圍的相符性；門急診公共區域明顯處所公示診療科目、診療時間和收費標準等信息，并提供有多種監督投訴方式｛B｝。】（北大）醫院實際提供服務的診療項目與《醫療機構執業許可證》核準的診療項醫院及科室命名規范，與《醫療機構執業許可證》登記的內容一致?！綛】符合'C'，并1.診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監督檢查。1.醫院內設以“中心”或“研究所”命名的機構、實行對外出租、承包的科室或按照“院中院”模式管理機構運行狀況。【追蹤內容：機構檔案、2.醫院內命名為“中心”或“研究所”等機構均有衛生

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核行政部門審批文件財務報表和現場察【A】符合'B'，并看?！?.無對外出租、承包科室及“院中院6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。6.1.2.1【C】在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動1.根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動。同本項下6.1.1.1之C1。1.醫院班子成員、職能部門中層干部各3名；不同崗位、不同級別醫師、護士及其他衛生專業技術人員各5人。【訪談提綱：作為本崗位/職位主要執業依據與規范的國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的名稱、主要內容和法律責任｛｛6.1.2.2之B、A｝；醫院對技術準入與診療權限授予的規定及執行程序；根據自身感受和認識，認為評審同期內醫院發生的最重大不良事件是什么（至少說出1項）；參加醫院組織的相關法律、法規、規章1.門（急）診科室、住院病區各5個（其中須包括開展三類醫療技術與實行診療權限授權管理的住院病區各2個）?！驹L視內容：依法依規開展執業活動實際情況；醫療技術準入與診療權限授予規定執行情況?！?.開展的診療活動符合國家相關法律法規及規范要求。1.醫院工作制度/規范中有關實施依法規范執業、對技術準入與診療權限授予實行監督管理的規定及其執行文件（包括醫院現開展一、三類技術獲準證明、技術準入與診療權限授予論證、申報、考核、批準和發布等相關資料。2.醫院綜合辦公室（含黨委和行政）、紀委、監察和投訴（信訪）接待部門相關資料，內容包括但不限于評審周期內接受衛生行政部門監督檢查記錄；接受衛生行政部門及其他執法執紀部門查處案件記錄/資料；衛生行政部門及其他執法執紀部門已受理或者正在調查尚未結案案件資料；對發現的未達到依法處罰程度違規行為予以3.有醫療技術準入及監督管理的相關制度。評審周期未發生群體性、組織性違規違紀事件。衛生行政部門督查中未發現違法行為或對衛生行政部門督查發現的未達到需要處罰程度違規行為能及時整改—【B】符合'C'，并評審周期內無衛生行政部門查實的醫療機構不良行為記錄或發生一級主責以上醫療事故。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【A】符合'B'，并整改資料；各主管職能部門對依法依規開展診療活動實行全過程監督規范、指導檢查、分析改進，以及反映實、診療護理規范專門培訓考核的時間、次數、頻度、形式和培訓主要內容{6.1.2.2}等 2.5名入職時間不足12個月的員工?！驹L談提綱：作為本崗位/職位主要執業依據與規范的國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的名稱、主要內容和法律責任；入職上崗前參加醫院組織法律法規培訓考核的時間、次數/課時、形式、主講人、培訓主要內容、考核方式，以及對培訓教育的評價與接受教職能部門對診療活動進行全程管理，發現問題，及時整改。6.1.2.2【C】醫院開展法律法規教育，有教育評價0有法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料。每年至少開展2次法律法規全員培訓1.醫院工作制度/規范中有關開展法律法規教育與效果評價的規定，以及相關規定執彳丁證明文件（內容包括但不限于主管職能部門及其職責；教育培訓種類、對象、范圍、時限、形式和基本內容；工作中長期規劃與年度計劃；計劃執行與落實記錄及其他形式的證明/憑證；開展培訓教育效果考核與雙向評價的證明/憑證等）。—1.醫院領導班子成員、職能部門中層干部各2名；不同管理與后勤保障崗位工作人員各3名；不同崗位、級別醫師、護士和其他衛生專業技術人員各5名?！究己藘热荩河煽己祟}庫考中隨機調儲存題目進行詢問，核實員工對對法律法規知曉率?！?.新員工經衛生法律法規培訓,考核合格后方可上崗?！綛】符合'C'，并1.進行培訓教育評價，提高培訓效果?！?.員工對崗位相關的常用法律法規知曉率390%?！続】符合'B'，并員工對崗位相關的常用法律法規知曉率100%o6.1.3由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執6.1.3.1【C】

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核在醫院執業的衛生技術人員全部具有執業資格，注冊執業地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業、對口支援等），具有執業資格的研究生、進修人員在上級醫師（含護理、醫技）1.有衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。1.醫院工作制度/規范中有關衛生技術人員依法開展執業活動的規定，以及規定執行落實記錄及其他形式證明/憑證。內容包括但不限于衛生技術人員執業資格審核與準入；準入后執業范圍、地點、時間等注冊事項與執業行為考核與監管；研究生、實習生、進修生執業管理辦法；主管職能部門對衛生技術人員依法執業情況實施有效監管的工作記錄與憑證{B}等。1.門（急）診、住院病區有研究生、進修人員、實習生，以及外聘衛生技術人員工作的單元各5個?！驹L視內容：衛生技術人員依法開展執業活動情況?！?.各級各類衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院或符合衛生行政部門相關規定（如多點執業或對口支援等）,按照本人執業范圍開展診療活動3.具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業?！綛】符合'C'，并1.職能部門對全院衛生技術人員執業監管有記錄。2.衛生技術人員執業資格管理資料完1.醫院衛生技術人員、實習生、研究生、進修生執業管理檔案資料。3.實習生、研究生、進修生執業管理資料完整?！続】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核無衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動。6.1.4按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。6.1.4.1按照衛生行政部門規定按時完成醫療機構校驗，發布的醫療信息真實可靠1.根據規定按時進行醫療機構年度校驗。同本項下6.1.1.1C1。發布的醫療信息真實可靠。發布的醫療廣告獲得批準，符合法規要求。1.醫院工作制度/規范中有關醫療信息、醫療廣告發布管理的規定，以及近3年發布醫療廣告完整資料。—1.院內信息公示、發布和獲取地；登錄醫院網站?！驹L視內容：醫院服務信息發布、宣傳真實性、規范性與更新的及時性?！?.近3年發布醫療廣告2例（通過當地主管行政部門和網絡等途徑查尋、篩選確定）?！咀粉檭热荩阂呀浕蛘綛】符合'C'，并在發布醫療廣告/信息獲準發布的批復文件及證明資料（包括提交審批申請和清樣。）1.有職能部門負責對發布醫療信息、醫療廣告進行監督2.根據醫療實際情況及時更新服務信【A】符合'B'，并職能部門關于醫療廣告審核、發布醫療信息審核資料完整，未發現虛假醫療信息和醫療廣告。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.1.5有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。6.1.5.1【C】制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執行相關規章制度自覺性。1.制定完整的醫院管理規章制度、崗位職責、診療規范01.以文件形式正式下發執行的醫院管理規章制度、崗位職責和診療規范。2.開展全員培訓教育，提高員工執行規章制度及履行本崗位職責的自覺性。1.醫院全員管理規章制度、崗位職責和診療規范培訓計劃及執行文件。3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規章制度、崗位職責和履職要求，知曉率31.管理職能部門、后勤保障部門員工各5名；不同崗位、不同級別臨床醫師、護士和醫持部門衛生技術各10名?！究己藘热荩簩Ρ静块T、本崗位主要管理規章制度、崗位職責、診療規范和履職要求的了解掌握情況?！俊綛】符合'C'，并1.各部門和員工對相關規章制度和崗位職責知曉率390%2.職能部門及科室對規章制度和崗位職責、診療規范加強監管，對存在問題及時反饋，有改進措1.主管職能部門對規章制度和崗位職責、診療規范落實、執行情況加強監管、督促改進的工作記錄與證明?！続】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核規章制度和崗位職責定期修訂,及時更新。1.近3年醫院規章制度和崗位職責修訂、更新時間、依據/理由、條目、和內容，提供加注標注的修訂、更新前后的不同版本。6.2.1建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執6.2.1.1【C】實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫院管理工作，職責范圍明確，認真履責。1.實行院長負責制。院領導和職能部門管理職責與責任明確。醫院工作制度/規范中有關建立科學、民主決策與執行機制，落實“三重一大”要求、自覺接受職工評議的規定，內容包括且不限于醫院議事、決策規則與程序；行政查房規則與程序；領導述職并接受員工評議規則與程序；（三重一大）事項集體討論、決策，按管理權限和規定報批與公示并接受職工監督的規則和程序{6.2.1.2}。近3年職代會、院務會、院長辦公會、黨政聯席會議、院周會等會議記錄/紀要和行1.領導班子成員；綜合辦公室、人事、賬務、基建、科研、紀檢監察及重要業務職能科室負責人。【訪談提綱：本人分管/擔任負責人的職能部門職責與本崗位責任；醫院規定的議事規則及執行、落實情況；仍然從事臨床專業工作的兼職院領導和職能部門負責人的周程安排（北大）；行政1.院長信箱設置場所及主管員工意見、建議接收處理職能部門（登錄醫院內網）?！驹L視內容：醫院與員工的有效溝通；員工參與醫院管理方式和所提具體意見、建議及其處理?！?.院領導班子及職能部門負責人共同參與研究、討論、決策醫院發展相關3.院領導深入科室，開展行政查房。4.院領導定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議?！続】符合'C'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核院長充分授權，尊重職能部門職責和意見。政查房記錄（北大）；3.近3年院領導年度述職、考評和接受群眾評議材料。查房方式、時間和基本內容構成；相關重大事前論證規則和程序｛6.2.1.2B｝；收集、反饋員工建議和意見；的渠道、方式和鼓勵措施｛A｝。】2.醫院職工代表大會非領導或中層干部工表5名?！驹L談內容：醫院對職工代表提出意見、建議、提案的回復辦理情況；三重一大事項向職代會通報并接受監督情況（北大）；職工參與醫院管理，提出意見、建議的渠道等?！?3.不同崗位、不同級別普通員工10名（其中至少6名醫務人員）。【近3年公開的“三重一大”【A】符合'B'，并鼓勵全體員工參與醫院管理，提出建議和意見。6.2.1.2【C】醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監督。2.重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載3.“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息公開規定予以公示?！綛】符合'C'，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率3事項、主要內容及信息獲渠道等。】2.相關重大事項應事前充分論證?！続】符合'B'，并相關事項應充分征求并尊重員工意見

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.2.2醫院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問6.2.2.1【C】醫院有明確的組織架構圖，能清楚反映醫院組織架構。有組織架構圖，能清楚反映醫院組織架構。1.醫院工作制度/規范中有關內部機構設置、部門職責的規定及組織架構圖；如做過更新須提供更新前后不同版本的組織結構圖（需標注更新內容及理由）?！綛】符合'C'，并組織架構及職能院內公示并傳達到全院職工。【A】符合'B'，并醫院運行狀況與組織架構圖相符，并能依據職能調整及時更新。6.2.2.2【C】依據醫院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現分層管理。各部門據此制定內部工作制度和流1.有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。以正式文件形式下發執行的醫院工作制度（內容包括但不限于責任部門、崗位設置與職能；工作規范、時限與流程；執行落實情況的監督檢查與反饋、處置等。各部門工作制度和流程統一審核、調整、發布流程及實際工作記錄。1.管理職能部門、臨床科室和醫技科室各5個?！驹L視內容：本部門工作制度。重點查看其與醫院工作制度以、部門職責分工及組織架構圖的一致性、適應性、實用性和更新、調整的及時性；工作制度發布、保管及查閱方法、渠道和形2.有各部門工作制度和流程。3.能依據組織架構和職能調整,及時更新。【B】符合'C'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1.醫院對各部門工作制度和流程統一審核、調整、發布式；目標管理責任制實踐形式，科室員工對既定/在執行目標管理責任考核指標的知曉程度】2.有多種渠道（如編印成冊、上網等）方便員工查閱。【A】符合'B'，并管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%,并自覺落實執行，成效1.25名不同崗位、不同層級管理人員（其中職能部門管理人員10名{6.2.2.3}）?！驹L談提綱：對本部門/本崗位工作制度、流程、崗位職責以及對管理責任目標的知曉率；近2個考核年度本/部門考核結果及獎懲規定兌現情況】6.2.2.3【C】加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制。1.實行目標管理責任制,有考核辦法。基于目標管理責任制的醫院管理部門工作績效考核辦法/方案（內容包括但不限于效能建設、考評主管職能部門及其職責；與各業務職能部門、臨床科室（含醫技科室）明確目標管理責任內容、考評標準和方法的形式、程序；效能建設與評估方法、程序及獎懲措施等）。效能建設主管職能部門對目標責任落實情況定期督導檢查工作文件（內容包括但不限于與各業務職能部門、臨床科室、醫技科室等簽署的正在執行的目標管理責任文件；對各部門目標責任落實情況開展督導檢查、實施獎懲的記錄；近3年全院目標責任制考核工作完整資料，2.有指定職能部門負責效能建設，提高執行力。3.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標的知曉率380%。【B】符合'C'，并1.對目標責任的落實情況有定期督導檢查。2.落實目標考核獎懲措施?！続】符合'B'，并實現責任目標，取得良好成效。有目標責任制考核總結評

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.2.3各科室、部門責任明確，定期召開聯席會議、履行協調職能。6.2.3.1【C】部門內或部門間建立恰當的信息傳達和溝通協調機制。建立多部門共同參與的聯席會議制度，定期召開會議并有記錄。1.定期召開部門內會議研究相關工作，根據工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護理、臨床-醫技間等），建立溝通協調機制。醫院工作制度/規范中有關完善內部信息傳達和溝通協調，實施多部門聯席會商機制的規定，內容包括但不限于部門內部工作會議、跨部門工作會議、多部門參與的聯席會議或院長辦公擴大會議召開、管理與會議重要決定傳達；效能管理部門對會議決議執行情況的監督檢查、追蹤落實等規定。指定時段內部門工作會議、跨部門工作會議及有多部門共同參與的聯席會議或院長辦公擴大會議（每季度至少召開1次）原始記錄及會議紀要（重點查看會議議題、牽頭部門、研究事項），以及效能管理部門對會議決議執行的監督檢查、追蹤落實的工作記錄。1.醫院及職能部門領導、臨床科室和醫技科室負責人各10名?！驹L談提綱：近期主持召開/參加部門內部工作會議、跨部門工作會議、多部門聯席會議或院長辦公擴大會議的情況；對醫院現行部門內/間信息傳達和溝通協調機制及會議管理制度的認識與評價；對已傳達會議重要決定了解與執行情況；實際工作中常用的質量改進方法、質量管理技術工具及成效{6.2.4.1}?！坑卸嗖块T共同參與的聯席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協調等工作，每季度至少召開1-2次，并有記錄查詢。每次會議有明確議題和明確牽頭部【B】符合'C'，并1.會議重要決定能有效傳達到相關部門和員工。2.效能管理部門對執行每次會議決議有監督檢查、追蹤【A】符合'B'，并1.溝通效果良好，促進團隊協作。1.醫院多部門團結協作、交流溝通取得良好效果的典型案例及相關的記錄。2.執行會議決議有成效。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.2.4管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。6.2.4.1【C】醫院與科室領導掌握現行的有關法律法規和部門規章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握1.醫院定期組織各級管理人員參加法律法規、管理知識教育與技能的培訓0醫院工作制度/規范中有關對各級管理人員進行法律法規、管理知識與技能實施教育培訓的規定。管理人員法律法規、管理知識與技能教育培訓計劃及執行文件，包括但不限于培訓安排、課程設置、考勤考核及學分授予等，教育培訓課程中至少要安排一至二項醫院日常運用質量管理改進方法及質量管理技術工具的系統培訓｛B｝。醫院有效執行有關法律法規，將管理工具運用于工作實際并取得良好成效證明，包括經驗總結、發表的論文、專者等。｛A｝2.相關管理人員接受培訓人數380%,培訓時數每人每年312個學時?！綛】符合'C'，并醫院至少能運用一至二項質量管理改進的方法及質量管理常用技術工具?！続】符合'B'，并醫院對有關法律法規有效執行,將管理工具運用于工作實際并取得良好成效，有總結或醫院管理論文、專者發表。6.2.5建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。6.2.5.1【C】

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作0有明確的部門或人員負責醫院運行與醫療業務指標數據收集,根據醫院工作需要定期報告。1.主管職能部門對建立醫院運行與醫療業務指標體系運行、數據收集進行分析、檢查、改進管理工負記錄、定期報告等資料。【B】符合'C'，并1.醫院運用質量改進方法及質量管理技術工具對醫院運行和醫療業務指標分析、檢查，以及檢查數據信息在醫療質量管理、績效分配中有效應用，取得成效的資料。能夠使用適當的方法和管理工具對醫院運彳丁和醫療業務指標進行分析、檢【A】符合'B'，并能夠將分析、檢查結果應用于醫院管理的改進與完善，并取得良好效果。6.3.1醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。6.3.1.1【C】明確所在區域內本醫院的功能任務與目標。1.醫院宗旨、愿景與目標及功能任務符合區域衛生發展1.醫院中長期（3年以上）建設發展規劃與基于規劃編制的年度工作計劃。內容包括2.醫院宗旨、愿景與目標及功能任務，應用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳但不限于醫院發導建設宗旨、愿景、目標、功能任務，以及實施/實現規劃目標的工作與保障措施（實施方法、步驟、分工和預算，｛6.3.2.1B｝）、時間進度安排及階段性目標達成的考核評估等，重點查看規劃與醫院功能定位、任務承擔一致性｛6.3.2.1B｝；醫院規1.問卷調查不同崗位、不同級別的20名員工?！締柧韮热荩横t院中長期建設發展規劃確定的宗旨、愿景與目標及功能任務；近3年來醫院建設發展（主要是圍繞功能任務定位開展的具1.10個住院病區?！驹L視內容：探訪10名住院患者，醫院是否就醫院發展建設宗旨、愿景、目標及功能任務做了宣傳，以及宣傳的形式、內容和對上述內容了解程度及感受；科室年度【B】符合'C'，并1.醫院宗旨、愿景與目標及功能任務由全院各部門和職工共同討論參與制

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率3劃與年度計劃經過職工代表大會討論通過｛6.3.2.1A｝。2.以達成對醫院發展建設規劃組織內部及社會認同為目標，應用多種途徑有效教育全體員工，并向患者、社會宣傳；以及各部門及全體員工參與醫院宗旨、愿景、目標等發展建設規劃內容討論、制定的記錄與憑證｛B｝。體工作）主要成就；醫院未來2-3年內建設發展主要目標、項目/內容和具體計劃；本人及所在部門參與醫院遠期與中長期規劃以及年度計劃制定、征求意見的情況｛6.3.2.1B｝等】（北大）2.管理職能部門、臨床科室、醫技部門員工各個5人（其中至少包括1名負責人）?！驹L談提綱；醫院的規計劃［重點查閱與醫院總體規劃、計劃的相符/相關性（北大）。】【A】符合'B'，并1.員工知曉醫院宗旨、愿景與目標的內涵,并能被患者感受和認可。2.各項工作圍繞功能任務開展,并取得成效。6.3.2制定醫院中長期規劃與年度計劃，醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。6.3.2.1【C】劃目標以及本部門、本科室計劃任務和主要目標的知曉程度。】根據醫院的功能任務，明確醫院規模，制定醫院遠期與中長期規劃以及年度計劃。1.根據醫院的愿景與目標以及功能任務，明確醫院規模，制定醫院遠期與中長期規劃以及年度2.醫院的規模、經營方針與策略與功能任務相一致。3.根據醫院計劃制定各科室的年度計【B】符合'C'，并1.醫院的遠期與中長期規劃以及年度計劃征求職工意見，經過集體討論，由各部門參與共同制定

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.規劃內容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等。3.科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率380%?！続】符合'B'，并1.醫院規劃與年度計劃經過職工代表大會討論通過。2.各部門管理人員、各科室負責人對醫院的規劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率6.3.3有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安6.3.3.1【C】醫院總體發展建設規劃經相關部門批準。1.有醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準。1.醫院近3年內完成建設和在建項目檔案，檔案資料包括但不限于報經相關部門批準

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.按國家法律、法規及相關規章組織實施基本建設項目、在建項目及大型維修項目。的醫院總體發展建設規劃；建設項目論證、審核文件（重點核實所安排基本建設項目與醫院發展規劃相符性）｛B｝；基建項目全過程【B】符合'C'，并跟蹤審計報告，第三方審計機構出具的工程結算、工程財務決算審計報告，接受有關部門監督無被查實違規、違紀、違法案件證明｛A｝等01.醫院總體發展建設規劃與醫院發展規劃相符。2.各建設項目檔案完整。【A】符合'B'，并加強基本建設全程監督管理,重大項目實行第三方審計，接受有關部門監督，未發現被查實的違規、違紀、違法案件6.3.3.2【C】醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運1.醫院建筑符合國家建設標準和消防規范。所在地及上級衛生行政部門組織的醫院建筑衛生學審查意見及對在用建筑進行感染管理檢查或衛生學監測（檢測）/質控結果的書面反饋或記錄：醫院在用建筑消防驗收批文和消防部門出具的效期內安全檢查合格報告/證明與環保主管部門出具的環評報告｛A｝o1.醫院在用業務用建筑?！驹L視內容：消防設備、設施配備與完好程度；醫院建筑滿足醫院感染管理和醫療服務流程需要，符合衛生學要求，包括色彩、采光、通風、燈具、通道、警示和醫用廢棄2.醫院建筑滿足醫院感染管理和醫療服務流程的需要，符合衛生學要求?！綛】符合'C'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核新建、改建、擴建醫院建筑體現“以病人為中心”的理念，滿足醫療服務流程優化的需要，做到持續改進。物管理；近5年內新建、改建、擴建建筑布局、流程及就診方便程度{B}】【A】符合'B'，并醫院所有建筑均符合消防安全要求，通過環境評估。6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫院功能任務和管6.4.1.1【C】設置人力資源管理部門，人事管理制度健全。1.設置專職人力資源管理部門,職責明確。同本項下6.2.2.1之C1。1.醫院工作制度/規范中有關人力資源管理的規定，內容包括但不限于主管職能部門及管理崗位設置與職責；人員聘用、職務聘任、崗位管理、績效考評、效益分配和獎懲實施等的規定、方法和程序。1.人力資源管理職能部門負責人及相關崗位工作人員2名?！驹L談提綱：醫院現行的人力資源管理基本方法與主要特征；本部門/崗位職責與主要工作；本崗位工作完成情況與工作量等】2.有人事管理制度與程序，并能夠根據有關部門要求及時更新。3.人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢?！綛】符合'C'，并1.相關人員對本部門、本崗位的履職要求知曉率380%。2.問卷調查不同科室、崗位和級別員工30名（其中醫務人員不少于20名）?！締柧韮热荩韩@取本崗位工作的方2.建立健全全員聘用制度和崗位管理制度。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【A】符合'B'，并式；對本崗位職位聘任、職務/稱晉升、績效考核及獎懲規定等人力資源管理相關信息的獲知渠道與知曉程度；目前崗位工作量（測算工作飽和程度｛6.4.1.3A｝）；對醫院現行人力資源管理方式的滿意度及主要不滿意事項/規定；本人所了解的醫院人力資源配置調整實例，以及人才選拔、培養規劃與實施情況｛6.4.1.2｝等】。人力資源部門組織健全，制度完善，能夠滿足臨床服務與醫院管理需要。6.4.1.2【C】醫院有人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配置方案。1.有人力資源發展規劃,符合醫院功能任務和整體發展規劃要求。醫院建設發展規劃中有關人力資源發展的規定，內容包括但不限于滿足醫院整體發展要求與功能任務的人力資源需求、配置與管理；人才隊伍建設計劃、措施；人力資源配置原則、工作崗位設置與調整方案（含設置與調整依據、規范、程序和現崗位設置名錄等）。近3年人力資源配置調整文字資料，包括調整原因、內容、方案、措施、程序及效果等。醫院統計報表與工資發放表。2.有人才梯隊建設計劃,符合持續發展而要。有人力資源配置原則與工作崗位設1=9=1—cz=L置方案。有人力資源配置調整方案與調整程—【B】符合'C'，并1.有落實人力資源發展規劃的具體措施并得到落實。2.人才梯隊合理，滿足醫院持續發展需要。3.人力資源配置與崗位設置方案得到落實。4.按照人力資源配置調整標準和程序，根據醫療工作需求適時合理調整配置【A】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核人才梯隊建設、人力資源配置滿足醫院發展與醫療工作需求,符合相關標準6.4.1.3【C】衛生專業技術人員配置及其結構適應醫院規模任務的需各級各類衛生技術人員配比合理。(1)衛技人員與開放床位之比不彳低于1.15:1。(2)衛技人員占全院總人數370%。(3)護理人員占衛技人員總人數350%。(4)病房護士與病房實際開放床位之比不低于0.4:1【B】符合'C'，并病房護士:實際開放床位30.6:1?！続】符合'B'，并需依據各相關評審信息綜合判定。人力資源配置滿足醫療工作需要，與實際開放床位規模相一致。6.4.1.4【C】專業技術人員具備相應崗位的任職資格。1.在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執業注冊地點在1.在院執業衛生技術人員崗位任職資格信息、執業注冊信息(匯總表，如有多點執業信息需注明)。(北大)

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.主要臨床、醫技科室均配有高級衛生技術人員,配備主任醫師/或正高職稱的科室370%。2.專業技術人員任職資格檔案（可為備存的經過審核認證的復印件）｛B｝。3.試行多點執業的地區按照衛生行政部門規定執行。【B】符合'C'，并1.有專業技術人員任職資格審核程序2.有專業技術人員任職資格檔案資料。（經過審核認證的復印件）【A】符合'B'，并需依據各相關評審信息綜合判定。有崗位任職資格落實情況監管,無未經注冊開展執業或跨專業、超范圍執業6.4.1.5【C】有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療。1.有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。1.醫院工作制度/規范中有關建立、實施人員緊急替代機制的規定，內容包括但不限于院科兩級工作人員緊急替代原則、措施和程序，以及主管職能部門對落實情況進行監督檢查和有效監管的規定。1.5名承擔緊急替代任務人員（根據聯絡方式隨機抽取確定）。【考核內容：替代程序、方案的內容。】2.有緊急替代人員的有效聯絡方式。3.相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案?！綛】符合'C'，并主管職能部門按照制度和流程,落實監督檢查，有監管記錄【A】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核人員緊急替代機制落實到位，保障醫療工作的正常運行。6.4.2有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。6.4.2.1【C】衛生專業技術人員資質的認定與聘用01.職能部門為每位衛生專業技術人員建立個人技術考評檔案,并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）。1.存有個人資質文件的（經審核的執業注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）全院衛生專業技術人員個人技術考評檔案，內容包括但不限于入職/上崗技術能力評估；按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括:業務水平、工作成績和職業道德）進行的重新審核評估結論｛B｝；高危操作項目（含手術與介入）授權人員的考核評估內容、程序和結論｛B｝；所在科室履職考核記錄與評價｛B｝；職能部門對衛生專業技術人員履職情況實施監管、授權后的追蹤與成效評價，交將結論用于個人考核、聘用依據的相關資料。1.（依據個人技術考評檔案）隨機抽取醫師、護士及其它衛生專業技術崗位人員各5名?！究己藘热荩簩φ蔗t院提供的崗位設置與管理規定考查本人工作崗位職責和履職要求；對本人前一考核周期科室及醫院給予的考核結果的了解情況及認同程度?！?.衛生專業技術人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3.衛生專業技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求?！綛】符合'C'，并1.按照聘用周期對衛生專業技術人員資質（包括:業務水平、工作成績和職業道德）進行重新審2.有高危操作項目（含手術與介入）授權制度與程序。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價?！続】符合'B'，并職能部門對衛生專業技術人員履職情況監管，進行授權后的追蹤與成效評價，作為個人考核、聘用依據。6.4.2.2【C】外來短期工作人員的技術資質管理。1.有外來短期工作人員的技術資質管理的規定、規范與1.醫院工作制度/規范中有關外來短期工作人員從事臨床診療工作的規定，內容包括/口刀FTIX曰工 甘目一T佐AH2.有對直接從事臨床診療工作的國內、外來訪者的資質管理制度，并與國家的法律法規和衛生行政部門現行規定但不限于短期工作人員的技術資質核準、確認、準入和執業監管，以及執業不良事件查處與責任追究的規范和程序。2.在院執業或直接從事臨床診療工作的外來短期工作人員管理檔案。3.對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的處理與后果承擔責任?！綛】符合'C'，并國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情【A】符合'B'，并

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核職能部門對管轄范圍內的外來短期工作人員進行監管，有詳細的監管記錄，有工作質量追蹤與成效評價。1.主管職能部門對管轄范圍內的外來短期工作人員實施有效監管、質量追蹤與成效評價的證明資料/憑證。6.4.3有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組6.4.3.1【C】實行衛生專業技術人員崗前培訓制度1.有新員工崗前培訓制度。醫院工作制度/規范中有關實施衛生專業技術人員入/轉崗前培訓、住院醫師規范化培訓｛6.4.3.2｝、繼續教育｛6.4.3.3｝和加強梯隊建設的規定，內容包括但不限于主管職能部門及工作崗位設置與職責；各種培訓與繼續教育計劃編制、組織實施、考核評估及檔案建立；培訓教育資金與設備設施保障；繼續醫學教育信息庫（能夠提供全院、科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等信息）的建立與管理；培訓與教學質量及效果評價及改進要求等。衛生專業技術人員入/轉崗前培訓、住院醫師規范化培訓｛6.4.3.2｝和繼續教育｛6.4.3.3｝實際操作1.5名近3年內入職、輪/換崗衛生技術人員?！驹L談內容：入職、輪/換崗上崗前培訓的組織者，接受培訓方式、內容及考核等】2.有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。3.有指定的職能部門負責相應的崗前培訓工作?！綛】符合'C'，并1.有針對不同培訓要求制定的崗前培訓大綱、教學計劃2.有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。3.有完整的崗前培訓資料。【A】符合'B'，并有崗前培訓教學質量評價和崗前培訓的效果評價,持續改進崗前培訓工作。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核6.4.3.2【C】記錄/證明，以及包含完整培訓與繼續教育信息的個人技術檔案。3.醫院對衛生專業技術人員入/轉崗前培訓、住院醫師規范化培訓｛6.4.3.2｝和繼續教育｛6.4.3.3｝工作開展情況實施有效監督管理、評估評價，促進工作持續改進工作記錄/證明，重點查看醫院所有住院醫師按規定全部參加住院醫師規范化培訓的憑證、繼續教育學分手冊。 4.設有住院醫師規范化培訓基地的需提供審批文件及外院和社會住院醫師的相關培訓記錄｛6.4.3.2B｝o實施住院醫師規范化培訓。1.有住院醫師規范化培訓管理制度、規范及實施記錄。1.住院醫師5名?！驹L談提綱：接受住院醫師規范化培訓的形式、內容和效果?！?.有住院醫師規范化培訓管理機構和管理人員，負責該項工作。3.本院住院醫師按規定全部參加住院醫師規范化培訓?！綛】符合'C'，并有住院醫師規范化培訓基地，能夠接收外院和社會住院醫師規范化培訓任務【A】符合'B'，并有住院醫師規范化培訓監管和評價，不斷提高培訓質量。6.4.3.3【C】實施衛生專業技術人員繼續教育制度01.根據衛生部、教育部《繼續醫學教育規定（試行）》要求，制定本院繼續醫學教育方案,實施衛生技術人員全員繼續醫學教育。2.有繼續醫學教育組織機構，有職能部門負責具體組織實1.主管職能部門與醫院繼續教育場所。【訪視內容：場地條件及設備、設施配備使用情況；繼續教育經費預算3.有保障繼續醫學教育的資金投入和完善的設備設施。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.有定期的繼續醫學教育督導檢查，持續改進工作,檢查結果與科室、個人考核掛鉤。與使用情況記錄；繼續教育信息庫庫存資料，核實全院、科室、個人實施繼續醫學教育的統行、評價和考核等】2.門（急）診科室?！驹L視內容：20名在崗衛生技術人員參加繼續教育筆記、學分手冊；主管繼續教育部門定期督導檢查結果與科室、個人考核掛鉤證明等】5.有繼續醫學教育信息庫，有包括全院、科室、個人實施繼續醫學教育的統計、評價、考核等【B】符合'C'，并1.全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率390%。2.近3年承擔省級繼續醫學教育項目36個或承擔國家級繼續醫學教育項目33個。1.審批公布的國家級和省級繼續醫學教育項目目錄、數量和項目執行情況證明資料及客觀憑證?！続】符合'B'，并1.全院衛生技術人員年度繼續醫學教育達標率395%。2.近3年承擔省級繼續醫學教育項目39個或國家級繼續醫學教育項目36個。同本項下本款之B2。6.4.4加強重點?？平ㄔO和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。6.4.4.1【C】加強重點?？频膶W科建設和人才培養1.有臨床重點?？平ㄔO發展規劃。1.醫院建設發展規劃中有關臨床重點?？平ㄔO發展的規

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.有學科帶頭人選拔與激勵機制。定，內容包括但不限于臨床重點?？平ㄔO點內部選拔、培養和申報規范與程序；臨床重點?？茖W科帶頭人選拔與激勵；臨床重點專科人才培養與人才梯隊建設規劃與措施；培養與支持臨床重點?？瓢l展的規定與措施等。2.獲評省級｛B｝、或國家級｛A｝臨床重點?？茢盗考芭鷾饰募?。3.有人才培養計劃和人才梯隊。4.有臨床重點專科培育與支持措施，包括經費投入等。【B】符合'C'，并有國家級臨床重點?？苹蚴。ㄊ校┘壟R床重點?？?3個?！続】符合'B'，并國家級臨床重點?？?3個。6.4.4.2【C】重點?？茙ь^人專業技術水平領先。1.重點?？频膶W科帶頭人專業技術水平處在全國或本省、本地區先進之列醫院各重點?？茖W科帶頭人享有地市級以上政府特殊專家待遇、獲評/入選地市級以上優秀專業技術人才隊伍/工程，以及在地市級以上本專業學術組織內任職批準文件等有效證明［省級專業學術組織主要成員（常委以上）｛B｝或國家級專業學術組織的主要成員（常委以上）｛A｝］。重點專科學科帶頭人近三年主辦地市級以上繼續教育項目名稱、數量及案例證明。各重點專科學科帶頭人學術成果總量及其中臨床類學術成果的數量，以及近三年2.重點專科的學科帶頭人具備舉辦國家級或本省、本地區繼續教育項目的能力（近三年案例）【B】符合'C'，并1.重點?？频膶W科帶頭人為省級專業學術組織的主要成員（常委以上）。2.重點?？茖W科帶頭人的學術成果中臨床類350%?！続】符合'B'，并來本?？迫〉脤W術成果實際

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1.重點?？频膶W科帶頭人為國家級專業學術組織的主要成員（常委以上）。應用轉化證明/實例｛A｝。2.重點?？萍夹g能力輻射以及學術成果轉化成效顯著。6.4.5貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與兀善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全6.4.5.1【C】貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教1.有職業安全防護應急預案。1.醫院工作制度/規范中有關加強職業安全防護與傷害處理的規定，內容包括但不限于主管職能部門與作崗位設置及職責；職業安全防護與傷害處置措施、流程與應急預案；上崗前職業安全防護教育；職業暴露損害緊急處理程序和措施；職業安全監測制度等。1.2例員工職業暴露損害案例（由主管職能部門報告登記中抽?。??！咀粉檭热荩菏掳l科室上報時間、內容與程序；受損員工健康檔案記錄；員工就診及費用報銷規定執行情況；對案例管理監測記錄及改進措施等?！?.有員工職業暴露損害的緊急處理程序和措施。3.有職業安全防護的教育培訓。

評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.有職業安全監測制度。1.放射科?！驹L視內容：操作人員放射劑量監測器佩戴情況；定期監測及檢查督導工作記錄?！?.有職能部門負責職業安全管理。【B】符合'C'，并1.有員工的個人健康檔案。1.員工個人健康檔案與高危崗位的個人安全監測（如放射劑量監測）記錄檔案。2.有高危崗位的個人安全監測（如放射劑量監測）記錄檔案【A】符合'B'，并主管的職能部門有監管記錄、職業損害根因分析、職業安全評價，制定改進措施并得到落實。1.主管職能部門監管記錄、職業損害原因分析、職業安全評價，以及改進意見、措施的制定與落實證明資料。6.5.1建立以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責