危險化學品經營企業安全隱患自查自糾報告表企業名稱（蓋章）：企業主要負責人姓名（簽字） ：職務：總經理序號檢查項目檢查內容檢查情況整改責任人整改時限整改完成時間備注單元重點環節1安全許可經營許可證危化品經營許可證是否在有效期內。□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□/試生產□□□□□□□□□□□□□□□□□a□□□□□□□□/□□□□□□□□□,□□□□□□期手續。/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/危險化學品登記□□□□□□□□□□□□□□□內。/□□□□□□□□□□□□□□□□學品。/□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□/2人員資質負責人和管理人員□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□管理人員是否接受年度再培訓。□特種作業人員□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/特種作業人員□□接受年度再培訓。/學歷、專業經歷□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□符合國家及省有關規定要求。□3供應商營業執照□□□□□□□□□□□,□□□□年檢。□安全生產許可證安全□□許可證□□在有效期內。□危險化學品登記□□□□□□□□□□□□□□□內。□□□□□□□□□□□□□□□□□學品□

序號檢查項目檢查內容檢查情況整改責任人整改時限整改完成時間備注單元重點環節4運輸單位危化品運輸許可證危化品運輸許可證是否在有效期內。是押運人員□□□□□□□□□□□□□□是駕駛人員□□□□□□□□□□□□□□是運輸車輛□□□□□□□□□□□,□□□□年檢。是5安全間距周邊安全距離廠址周邊安全距離是否符合國家有關□□□□□□□□/內部間距□□□□□□□□□□□□□□□□用工程（供電、供水、供汽、供風口□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□/6自控聯鎖自控聯鎖系統安裝□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□緊急停車系統或者安全儀表系統。/系統應用□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□用。/7儲存專用倉庫危險化學品是否儲存在專用倉庫、專□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□/□□□□以□□□□□□□□□危險源的其他□□□□□,□□□□□□□□□存放。/□□□□□□□□□□□□□、雙人保管制度。/□□□□□方□□□□□□□□□□□□□□□□□□/8危化品輸口管標志和□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/

序號檢查項目檢查內容檢查情況整事5萬0IE普攵戈寸可備注單元重點環節改責任人50攵寸艮道檢測是否對危險化學品管道定期檢查、檢測。/定期巡檢□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/9檢維修檢維修管理□□□□□□□□□□□□□□□□識別。/是否在檢維修前辦理各種作業許可證等。/是否在檢維修后辦理交付生產手續。/10包裝安全一書一口是否按GB/T29639□□□□□□□□□□□,□□□□□□□是是否及時修訂其化學品安全技術說明書。是產品包裝是否提供化學品安全技術說明書。是危險化學品的包裝是否符合國家有關□□□□□□□是序號檢查項目檢查內容檢查情況整改責任人整改時限整改完成時間備注單元重點環節11應急管理應急預案□□□□□□□□, 并按□□□□□□□□□□□□□□□□□是應急隊伍□□□□□□□□□□□□□□□□, □□□□□□□□□□□是

序號檢查項目整力赦整重點 檢查單元 重點'檢查改e內容 情況責日攵7寸萬艮日備注AI七戈寸可環節 口口人 I'E應急裝備及物資□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□是應急值守□□□□□□□□□ 應急□□□□□□□□□□是12其他需要檢查的隱患□□□□:□□□□□□:□□□□ :辦公室 手機填表說明：1企業可根據自身實際增加檢查內容。2檢查情況欄，根據自查結果填寫“是”或“否”；不適用的用””表示，并在備注中說明。3整改責任人欄，填寫負責該項