第二章呼吸內科護理常規一、呼吸系統護理常規1、按內科一般護理常規。重視預防性的呼吸道隔離措施。2、恢復期患者可下床活動；危重患者如呼吸衰竭，肺性腦病，支氣管哮喘重度發作，大咯血等，應絕對臥床休息，并按護理計劃實施護理，必要時吸氧。3、飲食按醫囑給予高蛋白，高熱量，多種維生素，易消化的飲食。4、嚴密觀察病情，注意體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志的變化；注意咳嗽，胸痛的性質，咯血，咯痰的性質和量，氣急哮喘等，了解酸堿平衡的臨床表現。了解血氣分析的臨床意義，發現異常，及時通知醫師。5、當患者需要進行支氣管造影，纖維支氣管鏡檢查，胸腔閉式引流，胸膜活檢，氣管插管和氣管切開時，護士要做好術前準備，術中配合，術后護理。6、準備好各種急救藥品和器材，掌握使用急救儀器患者的的護理。7、留取痰液，胸腔引流液等標本時，按常規操作，容器清潔干燥，送檢及時。8、病室空氣流通，保持空氣新鮮，陽光充足。9、搶救期間謝絕探視。10、做好衛生宣傳工作。戒煙，保暖等。二、支氣管炎的護理1、執行呼吸系統護理常規。2、輕病人可下地活動，病情重并伴高燒，咯血者應臥床休息。3、給高蛋白，高熱量，高維生素，易消化食譜，鼓勵病人多飲水。4、觀察咳嗽的性質，出現的時間，節律，是否與體位有關。5、觀察痰的性質，顏色，氣味和量，及時留取標本.6、發熱者按發熱常規護理。7、協助病人排痰，輕拍背部，變換體位，霧化吸入等，保持氣道通暢。8、做好衛生宣教，指導用藥和戒煙，防止受涼，加強呼吸鍛煉等。三、肺炎的護理1、執行呼吸系統護理常規。2、急性期絕對臥床，恢復期適當運動，胸痛劇烈者取患側臥位，呼吸困難者取半臥位。3、高蛋白，高熱量，高維生素流食或半流飲食，鼓勵足量飲水，每日飲水至少1000-2000ml。4、密切觀察病情變化，隨時測量體溫，脈搏，呼吸和血壓，有休克癥狀，立刻通知醫師。5、注意胸痛的性質，是否與體位和咳嗽，呼吸動作有關，必要時對癥處理。鼓勵咳嗽，咳痰，并觀察其性質。6、衛生宣教。四、肺氣腫的護理1、環境安靜，執行呼吸系統一般護理常規。2、僅有通氣障礙而無代償不全者，可適當下地活動；伴有缺氧和二氧化碳潴留者應臥床休息，呼吸困難者取半臥位。3、飲食宜高蛋白，高熱量，高維生素。病情嚴重者，給軟飯或半流食。避免使用產氣食物，少量多餐。4、觀察呼吸困難和缺氧的程度，必要時給氧。呼吸困難并便秘者鼓勵多飲水，保持大便通暢。5、局部應用抗生素和酶制劑的護理。必要時遵醫囑應用鎮靜安眠劑，呼吸衰竭者慎用。6、鼓勵病人咳嗽，咳痰，指導病人腹式呼吸，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。7、危重病人加強口腔，皮膚和生活護理，記錄出入量。8、如病人出現腹水或水腫明顯者，應限制鈉水攝入，鈉鹽＜38/天，水分＜1500ml/天。五、支氣管擴張的護理1、執行呼吸系統一般疾病護理常規。2、病情較重，并反復咯血者應臥床休息。3、高蛋白，高熱量，高維生素，易消化普通軟食或半流食。4、觀察與記錄痰的性狀，顏色，氣味和量，靜止后是否有分層現象，記錄24小時痰液量。觀察咯血的顏色。5、指導病人體位引流，每次15-20分鐘，每日1-3次。6、咯血病人應做好心理護理，穩定情緒。大咯血時，取平臥頭側位，暫進食，備好急救器械和藥品，觀察神志，面色，呼吸有無窒息現象出現，及時給氧，輕拍背部，必要時氣管切開，并觀察止血藥物的療效。嚴重者建立特護記錄，專人護理。六、肺結核的護理1、執行呼吸系統一般疾病護理常規。2、干酪性肺炎，急性粟粒性肺結核有高熱等嚴重毒血癥，以及咯血或大量胸腔積液，應臥床休息，恢復期應適當運動。3、給高蛋白，高熱量，高維生素飲食，少量多餐鼓勵病人多飲水，不少于1.5-2L/天。4、按時測量體溫，注意發熱規律，觀察痰的顏色，有無血痰和咯血現象，及咯血的顏色，量，性質以及出血速度監測病人生命體征，瞳孔，意識狀態的變化。胸痛患者取患側臥位；盜汗者鼓勵多飲水，加強皮膚護理，觀察全身癥狀并做好相應護理。5、準確留取痰標本。6、抗結核治療中，遵醫囑，掌握給藥原則，用量，方法，并觀察藥物療效和藥物副作用。對胃腸道有刺激的抗結核藥物，應囑病人在飯后或睡前服用，反復強調堅持規律，全程合理用藥的主要性不可私自停藥或減少劑量。7、做好隔離。餐具煮沸消毒或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒，被褥曝曬6小時以上，痰液須經滅菌處理，5-12%甲酚皂溶液浸泡兩小時以上再廢棄，便器每日紫外線照射一次。8、衛生宣傳。注意個人衛生，嚴禁隨地吐痰，保護易感人群，新生兒進行卡介苗接種后仍需注意采取與肺結核病人的隔離措施，囑病人戒煙酒，注意休息，避免勞累，情緒波動，及呼吸道感染和刺激。七、支氣管哮喘的護理1、執行呼吸系統一般疾病護理。提供安靜舒適的環境，保持室內空氣流通，不宜布置花草，避免使用羽絨或蠶絲織物。2、應臥床休息，發作時病人取強迫臥位時應使病人省力舒適。3、給予營養豐富普通軟食或流食。4、注意觀察發作的前驅癥狀和病人的自覺癥狀，即時通知醫生。5、加強精神護理。給與心理疏導。6、注意保暖避免受涼，室溫保持恒定。7、改善通氣功能，及時吸痰，口腔清潔，保持呼吸通暢。8、哮喘持續狀態，常伴有呼吸困難，缺氧，脫水，應密切觀察各種藥物的療效，加強支持療法，專人護理。9、勸告病人加強體育鍛煉，掌握發病規律，避免接觸過敏原。八、慢性肺源性心臟病的護理1、執行呼吸系統一般護理常規。保持環境安靜舒適，限制夜間的液體攝入量，限制午后飲用含咖啡飲料避免飲酒。2、心、肺功能一般代償良好，二氧化碳潴留不明顯者，適當休息；心肺功能失代償者期，病人明顯紫紺，周圍血管擴張，肝大并腹水，應絕對臥床休息，取半臥位。3、高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食；浮腫明顯，尿少，有腹水者，限制鈉的攝入量。保持口腔清潔，促進食欲。4、密切觀察病情變化，如發現病人頭痛，煩躁，惡心，嘔吐，視力，記憶力和判斷力減退或神情恍惚等，應及時通知醫師。5、低流量持續給氧。氧流量1-2升/分鐘，氧濃度25%-29%。6、清除痰液，鼓勵病人咳嗽，變換體位，拍背，蒸汽吸入，必要時備氣管切開包。7、備好各種搶救藥品和器械。8、注意觀察呼吸興奮藥的療效和有無副作用（皮膚潮紅，出汗，血壓升高，抽搐），注意并發癥的出現（肺性腦病，心力衰竭，上消化道出血等）。9、準確計錄出入量，做好口腔，皮膚和生活護理。指導病人穿寬松柔軟的衣服，定時更換體位，預防褥瘡發生。10、衛生宣教。九、呼吸衰竭的護理1、執行呼吸系統一般疾病護理常規。提供安靜舒適的環境，避免吸入刺激性氣體。2、急性呼吸衰竭應絕對臥床休息，慢性呼吸衰竭可代償時，適當下床活動。3、給營氧豐富，易消化的飲食。必要時給予靜脈高營養。4、觀察呼吸節律和頻率的改變以及出現的精神神經癥狀，如頭痛，記憶力下降，神情恍惚，抽搐等；如發現病人血壓下降，嘔吐咖啡樣液體，并有DIC表現，應及時通知醫師。5、低流量持續給氧。（氧濃度25-30%，氧流量1-2升/分鐘）。6、及時清除積痰，以保持呼吸道暢通。注意解痙平喘藥和呼吸興奮藥的副作用。7、嚴格計錄出入量預防肺水腫。8、備好各種急救藥品和物品。9、機械通氣的護理，加強氣道護理工作，保持呼吸道通暢。10、心理護理，給予安慰。11、健康指導，勞逸結合，加強營養，增強體質，勸告吸煙者戒煙。十、肺膿腫的護理1、執行呼吸系統一般護理常規。2、急性期應臥床休息，帶感染控制，毒血癥狀緩解，可下地活動。3、高蛋白，高熱量，多維生素流食，鼓勵病人多進水，多進餐。4、定時測量體溫，高于39℃，執行高熱護理常規。注意觀察全身有無乏力，精神不振，食欲減退，劇烈胸痛，一旦有呼吸困難，紫紺，大咯血，應做好搶救準備。5、準確記錄痰量，留取痰液標本，并觀察痰液的性質，氣味，顏色，靜置后是否分層，發現血痰或巧克力色痰應及時向醫師反映。6、保持排痰暢通，必要時進行體位引流。7、局部應用抗生素進行氣管滴入時，采取適當體位，緩慢滴入，滴入后靜臥1小時。8、需做胸腔穿刺抽膿時，應備好閉式引流裝置，術后按常規護理。9、囑病人注意口腔衛生，每日口腔護理；加強皮膚護理和生活護理。1、尊重理解患者，給予安慰，開導和鼓勵，使其樹立恢復健康的信心，積極配合治療護理。2、尿失禁的患者可使用尿墊，床上鋪橡膠單和中單。3、經常用溫水清洗會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、尿墊等以保持其皮膚清潔干燥，減少異味。4、定時按摩受壓部位，防止壓瘡發生。5、持續膀胱訓練：安排排尿時間表，定時使用便器，建立規律的排尿習慣。6、如病情允許（腎功能衰竭、心肺疾患禁忌），指導患者每日白天攝入液體2000-3000ml.7、入睡前限制飲水，減少夜間尿量，以免影響患者休息。8、指導患者進行骨盆底部肌肉的鍛煉，以增強控制排尿的能力。9、必要時應用接尿裝置引流尿液，如女式尿壺、假性導尿裝置。10、酌情可指導患者做抬腿運動或下床活動，增強腹部肌肉的力量。11、對長期尿失禁的患者可行留置導尿，定時排放尿液，鍛煉膀胱壁肌肉張力。（七）尿路刺激征1、囑患者于急性發作期間注意休息，心情盡量放松。2、指導患者從事一些感興趣的活動，如聽輕音樂、欣賞小說、看電影等，分散患者的注意力。3、各項治療、護理操作宜集中進行，盡量少打擾患者。4、無禁忌癥的情況下，應囑患者盡量多飲水、勤排尿，以達到不斷沖洗尿路的目的。5、指導患者做好個人衛生，教會患者正確清潔外陰的方法。6、指導患者進行膀胱區熱敷或按摩，以緩解疼痛。7、遵醫囑使用抗生素，注意觀察藥物的治療反應及有無出現副作用。8、指導患者正確留取尿標本。（八）腹水1、了解腹水形成的原因，腹圍及體重情況，以判斷腹水的增減。2、給予患者平臥位。3、限制鈉鹽的攝入，每日＜38。4、口服利尿劑者應觀察尿量、腹圍及體重的變化。5、給予患者精神上的安慰。（九）黃疸1、了解患者黃疸出現的日期，是否逐漸加深，尿和糞便顏色有無變化，皮膚有無瘙癢及黃疸等表現等。2、勤剪指甲，防止抓破皮膚。每日用溫水擦洗。3、必要時用爐甘石洗劑及魚石脂軟膏止癢。4、協助診治，盡早去除黃疸原因。（十）嘔吐、便血1、了解患者惡心與嘔吐出現時間及特點，發生的頻率和加重的因素，嚴重程度及嘔吐物的量、顏色、性狀等。2、協助患者嘔吐，保持呼吸道通暢，防止窒息，并給嘔吐后漱口。3、必要時禁食，給予胃腸減壓，遵醫囑給予止吐藥。4、評估出血的形式（嘔血或黑糞）、性質、顏色及量。判斷出血的部位、程度，出血是否停止。5、臥床制動休息。十七、門靜脈高壓癥的護理1、執行腹部外科一般護理常規。2、術前護理：(1)適當限制病人活動，尤其對重癥貧血，食道胃底靜脈曲張或巨大脾者，以免發生暈厥、嘔血、內出血等。(2)給予高熱量、高蛋白、多維生素和低脂肪的軟食。有低蛋白血癥者最好補充白蛋白。(3)有腹水和水腫時，應記尿量，測腹圍和體重。(4)肝功明顯異常時，慎用鎮靜劑。(5)重度貧血者，準備足夠血供術中使用。(6)防治感染。重視皮膚清潔和口腔衛生，有毛囊炎者需及時處理，術前3日按醫囑使用抗生素。(7)保持排便通暢。(8)術前3-5日注射維生素K。(9)術前2-3日用腸道抗菌素。(10)其他術前護理同胃切除術。3、術后護理(1)根據手術方式采取體位。單純脾切除及門奇靜脈斷流術后，取半臥位；分流術后取平臥位。(2)術后觀察同其他腹部手術后，此外需密切觀察意識狀態和有無黃疸、出血。如發現嗜睡或煩躁，鞏膜黃染、面色蒼白、脈搏加快、出血等，應及時通知醫生。(3)若留置胃管或腹腔引流管，需保持通暢，觀察引流物性質和量。(4)記液體出入量。(5)體溫過高按高熱常規護理。(6)分流術后，開始宜用高糖低蛋白飲食，逐漸增加蛋白質，觀察有無意識障礙出現。(7)每日測腹圍，注意有無呼吸困難、休克、出血傾向等。(8)術后常用藥物的使用。(9)預防和治療肝昏迷。十八、下肢靜脈曲張護理1、術前護理：(1)凡有并發癥者，應多臥床休息，抬高患肢30-40度；下地活動者，使用彈力繃帶。(2)合并潰瘍時，每日更換敷料1次，局部宜用抗菌素；如有濕疹，保持皮膚清