醫院工作評分標準二、醫院工作（一）醫院管理（90分）項 七一=4 分 J■人*……+=- 4八L3目基本要求值檢查方法及評審要點扣分標準（一）依法執業（分）全員參加衛生管理、法律法規和規章學習、培訓。是否配有各項醫療法律法規文本（包括《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《處方管理辦法》、《藥品不良反應報告和監測管理辦法》等）。是否對全員進行法律、法規培訓教育，并建立相應的制度。查看簽到簿和培訓記錄。缺種文本扣 分。未培訓扣分、無培訓記錄扣分。建立健全各項規章制度、崗位責任制、診療護理規范和常規。、核查醫院是否依據衛生法律法規結合院情制定完整的醫院管理制度、崗位職責和常見疾病診療護理規范并配發至各臨床及行政管理科室。隨機抽查醫護人員對自己所在專業的診療護理常規的掌握情況。無工作制度扣分，無崗位職責扣分，無診療護理常規扣分，無藥品不良反應監測人員扣分。抽考合格率為以上，每降扣分。嚴禁超診療科目執業和使用非衛生技術人員從事診療活動。專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業。嚴格按照衛生行政部門頒發的執業許可項目開展各類診療科目，實地抽查科室內部管理、技術人員資格隨機抽查醫囑、病歷書寫、處方等，醫療活動全部由具備執業醫師資格的醫師完成；執業醫師有無超范圍執業的醫療活動對超范圍執業、使用非衛生技術人員發現一項扣分。醫師資格合格率 ，每降低扣分；有人證件和執業地點、執業類別不相符扣分。（二）組織機構和管理（分）、醫院管理組織機構設置合理、高效，能滿足醫院管理工作需要。有承擔行政、醫療、護理、人事、財務、總務等職能管理部門或專（兼）職管理人員，并起到應有作用。查閱醫院組織機構設置圖表、人事任免文件、工作人員花名冊等資料，職能科室設置或分工不合理，不能起到作用的，各扣分。、實行院長負責制，院級領導主要精力用于醫院管理工作。檢查院長定期行政查房、院長辦公會、分管院長分管工作會議、院周會等工作記錄。缺少項工作記錄扣分，確定的問題，一項未落實扣分。制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。醫院要有年度工作計劃和三至五年長遠規劃及醫院長遠目標書面材料。無規劃扣 分，無計劃扣 分。（三）全面質量管理（分）建立健全醫療質量、藥事、感染控制等管理組織、制度，并認真落實。有健全的醫療質量管理、藥事管理、院內感染控制、并有相應的職責及例會制度；各委員會工作有計劃，活動有記錄。缺少項扣分加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。核查醫院對醫療質量關鍵環節（組織機構健全、制度完善、監督到位）、重點部門及重要崗位（急診、手術、麻醉、供應室）的監管工作。無監督檢查的記錄扣 分，發現問題無整改措施扣 分。、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評價和監督工作。醫院職能部門應每季度對全院的醫療質量進行一次檢查，有質量檢查標準和評價標準。將評價情況給予反饋意見，并制定出相應的質量持續改進意見。無全面質量檢查扣分，檢查不反饋扣分，無持續改進意見扣分。#執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員”基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。有各項《臨床技術操作規范》，查閱各科室診療常規配備情況。隨機抽人理論筆試，合格率%查閱醫院對衛技人員進行“三基”培訓和考核的記錄。醫院所具備的操作規程缺分冊以下扣分，冊以上扣分；合格率每低于扣分。無“三基”培訓及考核記錄扣分。（四）應急管理分）制定突發公共衛生事件應急預案并組織演練。查閱醫院的突發公共衛生事件應急預案及流程，并有演練記錄。無應急預案扣分，無預案啟動流程扣分，無演練記錄扣分。承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急救援任務。能夠及時、妥善處理醫院內部突發事件。接到突發公共衛生事件緊急通知，能迅速派出急救人員，反應靈敏，搶救及時，有緊急情況快速集結預案。制定院內突發事件（包括停水、停電、火災、水災、有毒氣體泄漏、計算機網絡突發障礙、院內感染流行或爆發、大型設備故障、毒麻藥品丟失、群體性藥品不良事件等）的預案，相關員工對應急預案的熟練掌握。反應遲緩不靈敏扣分。隨機抽查名員工，每名員工不能熟練掌握突發事件的處理程序扣分，不能夠立即提供應報告人員的電話號碼扣分（五）病案管理（分）建立病案管理制度并組織落實。到病案室檢查資料。查看制度和工作記錄。住院病歷二級質控情況。無制度扣分、無工作記錄扣分、無住院病歷二級質控扣分。（六）醫療安全（分）加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作。醫院有加強醫療服務安全管理的文件。醫院建立安全監督評價小組。無相關文件扣分，無醫療安全監督評價小組扣分。開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。每年進行次以上醫療安全教育，有會議記錄及培訓記錄。全年未召開醫療安全工作會議不得分；一次未培訓扣分，無記錄扣分。定期開展醫療質量和醫療服務安全分析會議，減少醫療安全隱患。查醫療安全管理組織的活動記錄，核查是否建立院、科二級醫療隱患登記，差錯事故記錄，定期分析總結提出改進意見，指導醫療安全工作。醫療安全組織無活動不得分，有活動無記錄扣分，無分析評價、反饋扣 分。制定重大醫療過失行為、醫療事故和群體性藥品不良事件防范預案，及時報告、分析、處理醫療過失行為和醫療事故。建立重大醫療過失行為和醫療事故防范預案。對已發生的醫療爭議和醫療事故有詳盡的分析、解決、處理方案。對嚴重的藥品不良事件有報告、分析方案。無預案扣分；對發生重大爭議、事故無分析解決處理方案扣分。發生重大事故或嚴重的藥品不良反應不報告扣分。職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。各相關職能部門要有接待記錄，差錯事故記錄，并有處理結果和解決醫患糾紛文字記錄，醫療糾紛的解決流程要便捷合理。無接待記錄扣分，無處理結果扣分，流程不合理扣分。有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施。實地考察重點部門及科室，防范措施是否到位。無保護措施扣分。加強醫療事故的防范意識，避免醫療事故的發生。查上級衛生主管部門相關資料。年內發生一起二級以上醫療事故，由醫療機構負主要責任的不得分，次要責任的一起扣分發生三級以下醫療事故一起扣分。

（二）、醫療工作質量（10分0）（一）病房質量管理（分）住院患者均有適宜的診療計劃。持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。到病房檢查：各科室至少由主治醫師以上職稱醫生為主任的治療小組，對病人的診斷及治療方案進行系統地討論確認，制定適宜的診療計劃，治療組人員配備合理。檢查病歷，主治醫以上職稱醫生直接參與對病人的治療，并對診斷及醫療安全提出意見。無治療小組扣分；發現一例病人無診療計劃扣分。、主治醫生未對病人的治療、診斷及醫療安全提出意見。一例扣分健全并落實醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等檢查醫院制定醫療核心制度。查份出院病歷，其中死亡病歷份。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，執行各項核心制度，病歷書寫合格率應達到 以上。缺一項制度扣分。查份病歷，一項制度不執行扣分。嚴格基礎醫療質量管理，強化“三基三嚴”訓練。加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。抽考名住院或主治醫師基本操作掌握情況。抽查現病歷份，重點查診斷是否及時準確、診療方案是否合理、病情分析是否到位；調整或變更診療計劃時應在病程記錄中注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應按有關規定告知；及時分析輔助檢查結果并有記錄；臨床用藥依據充分。人不掌握扣分，操作不規范扣分；無告知每項扣分；輔助檢查結果無分析扣分；臨床用藥無依據扣分；診斷不及時準確扣分；診療方案不合格扣分；無病情分析或分析不到位扣分（二）門診工作質量管理（分）醫院依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，保證門診診療質量；門診醫療文書書寫規范。每日能夠保證住院醫師堅持出診；有門診醫療文書書寫規范與質量檢查制度；現場抽查份門診病歷，要求（包括：處方、各種檢查申請單、報告單）書寫內容全面，字跡工整，醫生簽名清晰。急診人員應配備充足，不得由工作未滿年的住院醫師、進修醫師、實習醫生、實習護士獨立擔任。需急會診時能及時到位；應落實首診負責制；搶救成功率%急診搶救設備齊全（心電圖機、氧氣、洗胃機、吸引器、簡易呼吸器、氣管插管），有維修、保養的記錄；搶救藥品齊全在有效期內；醫護人員對各類搶救設備使用熟練，掌握心肺復蘇等急救操作。能夠保證得分；無門診病歷書寫規范與質量檢查制度扣分；一份文書記錄不全、不規范扣分。急診人員不符合要求一人扣分急會診醫生不到位扣分；不實行首診負責制扣分。搶救成功率。扣分；急救設備不全，無維修保養記錄扣分，搶救藥品不齊全或不在有效期內扣分；醫護人員對使用各類搶救設備一項不熟練扣分，急救操作不掌握扣分（三）急診質量管理（分）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師、護士能夠勝任急診搶救工作；急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率；急救設備齊全完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。（四）

統計分入出院診斷符合率；查統計資料、報表等，必要時進行病歷復核。每減少一個百分點扣分。處方合格率；抽查門診、住院處方各份。每減少一個百分點扣分。、門診病歷書寫合格率；抽查門診病歷份。每減少一個百分點扣分。、住院病歷書寫合格率。；抽查住院病歷份。每減少一個百分點扣分。法定傳染病報告率為查看統計資料，必要時核對病歷。達不到不得分。法定傳染病漏報率為查看統計資料，必要時核對病歷。漏報一次不得分。醫院感染率；查看報表，必要時抽病歷。> 每超出一個百分點扣分。醫院感染漏報率%。查看報表，必要時抽病歷。>不得分。病床使用率 ；查看登記簿。每減少一個百分點扣分。門診患者對醫療服務滿意^ %。查辦公室記錄、滿意度調查每減少一個百分點扣分。不得分。、住院患者對醫療服務滿意度^%查辦公室記錄、滿意度調查每減少一個百分點扣分。不得分。急危重癥搶救成功率；查看報表，必要時抽病歷。每減少一個百分點扣分。、光機檢查陽性率；抽查光片 長。每減少一個百分點扣分。急救物品完好率 ；隨時抽查；未達標不得分。基礎護理合格率；查看登記簿。每減少一個百分點扣分。危重患者護理合格率；查看登記簿。每減少一個百分點扣分。醫療器械消毒滅菌合格率 ；查看登記簿。未達標不得分。臨床手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 ；查病歷中患者告知書、隨機了解患者。告知率 。一份病歷未告知扣分。完成政府指令性任務比例 ；查上級主管部門相關材料。一項未完成不得分。院內急診會診到位時間分鐘；隨時抽查；未達標不得分。急診留觀時間小時；隨時抽查；未達標不得分。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口等候時間分鐘；隨時抽查；未達標不得分。、年門診人次查報表不低于前兩年平均數、每減少一個百分點扣分入出院人次。查報表不低于前兩年平均數、每減少一個百分點扣分醫療質量安全事件報告率%查登記記錄每減少一個百分點扣分。（三）、護理工作（50分）（一）護理管理組織體系分⑴根據醫院的建立完善的護理管理組織體系。實行主管院長領導下的護理部主任病區護士長負責的二級管理體制。無相應的護理管理體系不得分。實行目標管理責任制，職責明確。查閱資料，要求護理部有本年度護理工作計劃及上年度工作總結；各科室在目標管理及工作計劃上是否與護理部保持一致；護理部有檢查記錄，對各科的評價結果與整改意見有告知記錄。醫院護理部無本年度護理工作計劃及上年度工作總結扣分；科室目標管理及工作計劃與護理部不一致扣分；護理部無檢查評價記錄或對各科的評價結果與整改意見未告知護士長扣分。結合醫院實際情況，制定護理工作制度、護理應急預案并有相應的監督與協調機制。查閱資料，護理部要完善工作制度（包括病房管理制度、早會制度、交接班制度、執行醫囑制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、護理差錯與事故等級報告制度、搶救及特殊事件報告處理制度、病房安全制度、健康教育制度、治療室工作制度、換藥室工作制度、請假、休假、離院制度、護理人員獎懲制度）。護理工作制度一項不完善扣 分。（二）護理人員管理（分）對各級各類護士的資質、崗位的技術能力有明確要求。現場檢查及查閱相關資料。護理人員依法執業率達 。有護理人員理論及技能培訓，并有記錄。發現人非法執業扣分。、護理人員未接受理論及技能培訓扣 分，無記錄扣 分。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要m^^o病房護士與床位比達到：.每班做到護理人員合理分工，責任到人。護理人員配置一科未達標扣分。無責任分工扣分。有護士在職培訓計劃。有繼續教育計劃、培訓計劃及記錄。無繼續教育計劃、培訓計劃及記錄扣分。（三）護理工作制度、規范和職責（分）有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊，并切實實施。建立健全護理工作制度、護士崗位職責（主管護師、護師、護士、白班、夜班及護理員職責）、各科室疾病護理常規及各項技術操作規程。未建立健全護理工作制度、護士崗位職責、各科室疾病護理常規及技術操作規程，發現一處扣分。護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程。抽查考核名護士，護士對各項職責、常規及技術操作規程的掌握程度。人對各項職責及常規掌握不熟練扣分，名護士單項技術操作不規范扣分。（四）落實護理質量考核標準、考辦法（分）建立并實施基礎護理質量評價標準。抽查個臨床科室，各臨床科室基礎護理合格率%護理基礎設施合格率> %個科室基礎護理未達標扣 分。護理基礎設施合格率不達標扣 分。建立并實施專科護理質量標準。隨機抽查個科室，建立健全各專科護理質量標準。個專科護理質量標準未健全扣分。建立質量持續改進制度，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。查資料。抽查護理部、護士長質量檢查記錄份，做到科室每日自查，護理部每月檢查一次。一項未做到扣分。（五）護理工作護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任。要求實行護理操作前告知程序，保護病人的隱私，尊重病人的權益。未實行護理操作前告知程序項扣 分。

質量（分）基礎護理與等級護理的措施到位。隨機抽查位病人。要求按護理級別定時巡視病人，發現病情變化及時報告醫生處理，并準確記錄，基礎護理合格率%項未達標扣分。提供適宜的康復和健康指導。隨機抽查位住院病人，護士根據病情提供適宜的服藥指導、營養指導、康復訓練，健康宣教等服務。位病人提出護士未提供相關的指導扣分。密切觀察患者病情變化，并采取相應的護理措施隨機抽查份住院病人的護理記錄，記錄及時、正確。一份護理記錄觀察病情不仔細扣 分，記錄不規范扣 分。（六）危重癥患者的護理質量（分）對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。隨機抽查名病人，特護病人需設專人小時護理，備有急救藥品、器械、以供急用，制定并執行護理計劃，有特護記錄；一級護理病人定時巡視，嚴格觀察病情變化。執行交接班制度，做好各項護理記錄。隨機抽查名護士考核其掌握病人的姓名、床號、診斷、治療原則、護理要點、心理狀態、飲食方面的資料。一名護士護理質量未達標扣分，一名護士對病人情況未掌握''七知道"扣分。無過期藥品，搶救物品、搶救設備完好率達，并熟練掌握設備的使用與操作。搶救藥品無過期現象并按有效期規范使用。各種搶救物品完好，落實責任，有交接記錄。常規器械消毒滅菌合格。抽查名護士操作，掌握搶救設備的使用方法并正確操作。搶救藥品有過期現象扣分，未按規范使用扣 分。、搶救物品完好率未達到 扣分，未落實責任扣 分。器械消毒滅菌效果未達到 扣分。人不達標扣分。操作不規范扣 分。建立與完善護理查房。制定護理業務、行政查房計劃，并有查房記錄。無計劃、記錄扣分，記錄不規范扣 分。（七）差錯報告和管理制度（分）建立與實施護理差錯報告和管理制度。查閱資料。護理部有護理差錯事故管理制度。查閱科室護理差錯事故登記報告制度及討論記錄。科室有質量控制小組。未建立護理差錯事故管理制度扣分。、科室未建立護理差錯事故登記報告制度扣 分，無討論記錄扣分。科室無質量控制小組及工作記錄扣分。完善專項護理質量管理制度，如患者跌倒、壓瘡等。查閱資料、訪視病人。護理部有專項護理質量管理制度,加強基礎護理質量檢查，保證各項管理制度落實。不符合標準不得分。夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。查閱資料。護理部及科室定期對護理隱患與差錯進行討論、分析、制定糾偏措施，并有記錄，每月護士長會反饋，進行評價。不符合標準不得分。

（四）、院內感染工作（30分）（一）傳染病管理（分）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。全員了解《傳染病防治法》等法律、法規的相關內容；醫院相關制度、診療護理常規及操作規范健全；有控制傳染病傳播和醫源性感染的消毒隔離措施。隨機抽查人，現場提問，一人不了解扣分，無制度及措施扣分。（）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能和醫院感染知識的培訓。傳染病網絡直報工作。查看培訓記錄。必要時抽查病歷。。不定期培訓不得分；無培訓記錄扣分；一人不合格扣分。傳染病網絡直報達不到 不得分。（二）醫院感染管理與持續改進（分）醫院及相關科室配備國家有關的法律、法規、規章和規范、常規等規范性文本，制定落實醫院感染管理的各項規章制度。查資料。貫徹執行《醫院感染管理規范》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等有關法規文件。有專職或兼職人員負責醫院感染管理工作，建立健全工作章程及各項規章制度。有完整真實的會議及檢查記錄，體現持續改進。有關法規情況一項未落實扣 分。無專職或兼職人員扣分、工作章程及各項規章制度未落實扣分。無科室會議、檢查記錄扣 分，記錄不完整扣 分。醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。到現場檢查，處置室、治療室、供應室、手術室的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。一項不符合醫院感染預防與控制的要求扣 分。加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、產房、臨床檢驗部門和消毒供應室等。現場檢查相關科室。實地考核重點部門執行醫院感染管理規章制度情況，執行醫院感染管理規章制度。滅菌合格率必須達到 。一個部門執行制度不到位扣分。滅菌合格率未達到 扣分。醫務人員嚴格執行無菌技術操作、手衛生規范。一次性使用無菌醫療用品的管理。現場考核名醫護人員。查看一次性無菌醫療用品采購、保管、存放及使用情況。一人不合格扣分。一項不符合要求扣分。合理使用抗菌藥物。建立健全合理使用抗菌藥物管理制度。未健全合理使用抗菌藥物制度扣分。抽查份病歷，發現一例不合理使用抗菌藥物扣 分。（三）手術室與中心供應室的管理（分）手術室與供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。實地檢查。手術室及供應室工作流程合理，嚴格執行無菌操作原則及消毒隔離各項規定，手術室布局合理，環境整潔肅靜，滅菌物品符合消毒技術規范要求。流程不合理扣分，未執行無菌操作及消毒措施扣分，滅菌物品不符合消毒技術規范要求扣分。制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。建立健全供應室、手術室各項規章制度；各崗位人員職責明確，認真執行查對制度；落實消毒隔離制度，并有具體保障措施。規章制度不健全扣分，查對制度未落實扣分，消毒隔離及控制感染措施不落實扣分無保障措施扣分。（四）醫療廢物的管理分醫療廢物及污水處理符合有關規定。查記錄和實地檢查。醫療廢物管理的有關規章制度健全。按照醫療廢物理管理規定處理醫療廢物。污水處理達到水排放標準。未健全醫療廢物管理的規章制度扣分；未按規定處理醫療廢物每項扣分；未達到水排放標準扣分。

（五）、藥事工作（30分）藥事質量管理與持續改進（分）建立健全藥事管理組織機構，開展以合理用藥為核心的藥劑工作。到相關科室檢查建立藥事管理組織，制定藥品采購、保管、發放、疑似藥品不良反應病例收集報告等規章制度。嚴格執行一品雙規、通用名制度及處方點評制度。、抽查門診、住院處方各份，合格率。未建立管理組織扣分；未制定相關制度扣分。未執行一品雙規、通用名制度及處方點評制度，各扣分。門診、住院處方不規范扣分，書寫合格率 扣分藥劑部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。到藥房檢查。有獨立的藥房。藥房布局和藥品分類擺放合理。執行藥劑工作規范、藥品調劑流程、雙復核制度。杜絕偽劣藥品，不使用國家淘汰藥、過期藥及霉變藥。、無獨立藥房扣分；藥房布局和藥品分類擺放不合理扣分；不執行藥劑工作規范、藥品調劑流程、雙復核制度，扣分；發現使用偽劣藥品、淘汰藥、過期藥，此項不得分。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。建立突發事件藥品供應預案，特殊搶救用藥庫存量滿足突發事件用藥需求。未建立突發事件藥品供應預案扣分，搶救用藥庫存量不足扣分。藥劑專業技術人員做好抗生素合理使用指導，開展藥物不良反應監測和報告，禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。查資料及證件。做好抗生素合理使用的培訓、指導工作。藥劑科人員藥師具備從業資格。認真執行藥品不良反應監測報告制度。、無培訓、指導工作記錄扣分。、藥劑科人員無從業資格，一人扣分。、查看藥品不良反應監測在線呈報系統，無藥品不良反應監測報告的扣分（未執行藥品不良反應監測報告制扣分）。加強對特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品購置、使用與安全保管。查資料。建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的管理制度。具備相應制度的落實措施，并有記錄。特殊藥品保存符合規范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥房及相關用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。、無管理制度扣分。、制度未得到落實扣分。特殊藥品保存不符合規范扣分，發現藥品失盜扣分。（）加強藥品統一采購的管理，不得自行采購藥品；全面落實《年兵團實施國家基本藥物工作制度方案》，進一步擴大基本藥物品種覆蓋率。到藥房及財務室檢查。團場一級醫院、連隊衛生室及社區衛生服務中心基本藥物品種比例需達到 以上得分；每下降扣分；金額占藥品收入以上得分；每下降扣分；（亞二甲醫院基本藥物品種比例需達到 以上得分；每下降扣分；金額占藥品收入 以上得分；每下降扣分）；自行采購藥品者扣分。

（六）、醫技工作（30分）（一）臨床檢驗質量管理與持續改進分（）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。到檢驗科檢查：醫院檢驗科工作流程確保標本收取、報告發放要快捷、準確、安全對檢驗科進行安全培訓，制定管理制度及安全操作規程檢驗科應有安全防護、廢棄物處理等工作記錄。一項不符合要求，扣分無安全培訓及管理制度、安全操作規程各扣 分無安全防護、廢棄物處理等工作記錄，扣分。（）臨床檢驗滿足臨床需要，并能提供小時急診檢驗項目服務，按照規定及時出具規范的檢驗報告。開展日常檢驗項目血、尿、便常規檢驗、 血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系列檢查、必要的生化檢驗血糖測定、血清鉀鈉氯測定、血清尿素氮、肌酐測定、血清甲肝、乙肝五項、丙肝檢查及初篩、梅毒檢查等；檢驗報告規范。提供小時急診檢驗服務。建立報告的時限規定（常規報告不得超過分鐘）。未開展日常檢驗項目，缺項扣分。不能提供小時急診檢驗服務扣分未建立時限規定扣 分，報告內容不規范一項扣 分。（）遵守設備操作規程、定期校準、及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。儀器、試劑應具備國家批準文號和注冊登記的證明文件儀器、試劑應有專人保管，檢驗儀器有使用、保養、維修及當前性能評價的記錄淘汰的設備與試劑有文字記錄資料。儀器、試劑無國家批準文號和注冊登記的證明文件扣分儀器、試劑無專人保管扣分，檢驗儀器無使用、保養、維修及當前性能評價的記錄扣分使用淘汰、不合格設備與試劑，此項不得分。（二）醫學影像質量管理與持續改進（分）（）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供小時平、急診檢查服務。醫院普通放射（一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈造影），心電圖檢查、超聲診斷等醫療設備、設施可滿足臨床診療服務要求。上述設備不能滿足臨床診療服務要求扣分。不能提供小時放射、心電圖、超聲檢查項目扣分。（）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。到影像科檢查。醫學影像執行技術操作規范。建立科學的質量控制標準，管理部門對醫學影像科室的質量評價記錄及科學改進記錄可查。建立臨床隨訪記錄。未建立技術操作規范扣分。無記錄扣分。無臨床隨訪記錄扣分。

（）報告及時、準確、規范，有審核制度。影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間兩小時影像報告要書寫規范，報告由具有影像執業醫師資格人員出具建立影像報告審核制度。超過小時一例扣分影像報告書寫不規范非具有執業醫師資格人員出具的報告一例扣分未建立影像報告審核制度扣分。（）環境保護與個人防護達到標準。技術監督部門及衛生行政部門對環境和防護的監測報告應留有存檔。具備放射工作人員及患者的防護措施。統計：甲片率%監測報告未存檔扣 分。放射人員和患者的防護措施不符合規定扣 分。（七）、財務管理（25分）（一）財務管理（分）評價醫院執行《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》及國家有關規定，建立醫院內部財務管理和內部稽核控制制度，加強醫院成本核算，降低運行成本。財務人員對《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》基本知識的執行情況，抽查會計事項處理的真實性、準確性，是否做到賬賬、賬實相符。 從事會計工作人員是否取得會計從業資格證書，會計機構負責人是否具備會計師專業技術職稱或從事會計工作三年以上經歷。建立健全醫院財務管理制度和醫院內部稽核、控制制度。查近二年的財務分析報告。無書面文件扣分。發現違法違規現象例扣分。無崗位責任制度扣分，會計人員無會計從業資格證書、會計機構負責人不具備會計師專業技術職稱或無從事會計工作三年以上經歷各例扣分。無財務管理制度和內部控制制度各扣分。無財務分析報告扣分。財務管理是否符合財務規范要求。按規范實施財務管理。對相關部門檢查中提出的問題應有整改措施。財務管理不規范扣分；無整改措施扣分。（二）嚴格價格管理，杜絕不合理收費分、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標準收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。查病志、處方。嚴格執行國家醫療服務價格標準。檢查臨床醫療服務收費標準的執行情況，杜絕超標準、分解收費和比照收費。核對一次性醫用耗材的出庫領用和收入情況，杜絕重復收費。每出現一例不合格收費扣 分。考核醫療服務價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善醫藥費用查詢制、費用一日清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢及投訴。增加收費透明度，在病房、門診顯著位置設置服務價格公示板或電子查詢系統，保證收費項目價格準確，運行正常。病房按時發放一日清單，認真執行一日清單患者簽字確認制度。建立醫療服務收費投訴登記制度，對患者投訴及時反饋、及時處理。未設置服務價格公示板扣分；發現一例未按時發放一日清單扣分；無投訴登記扣分，發現一例患者投訴未及時處理扣分。（三）工作效率、醫院年門急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。查閱統計數據。相關指標應高于本院上年度同期水平。每一項達不到要求扣分。

門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上相關指標增長達到衛生局規定的要求。或低于、等于或本院上年度同期水平。每項達不到要求各扣 分。門診患者人均醫療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。（八）、服務工作（3分5）（一）服務設備、設施安全（分）設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。有專業人員負責水、電、氣的維護，并有工作制度。專業人員應實行小時值班制。水、電、氣有檢修、維修、搶修的預案。無專業人員不得分，無工作制度扣分。無專人小時值班扣分。無緊急搶修預案扣分，無檢修記錄扣分。、消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態時有與外界通訊聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。檢查資料及現場檢查。認真執行落實《消防法》，疏散通道通暢。各樓層和危險要害部門配備手提滅火器。消防監控系統狀態良好。制定火災應急預案和巡視記錄。有疏散通道，指示標志清楚。每缺少項扣分。（二）建設、設備和后勤保障管理（分）、發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃。查本機構發展規劃，醫療機構設置符合本市區域衛生規