學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考醫院感染管理應知應會一、醫院感染管理制度標準預防原則（一）概念：針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡和防護面罩，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物〔不包含汗液〕、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染因子的原則。基本特點：既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。強調雙向保護。根據疾病的主要傳播途徑采取相應的隔離措施。如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。不同傳播途徑疾病的隔離與預防接觸隔離：接觸經接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標準預防的基礎上，還應采取接觸傳播的隔離與預防。空氣隔離：接觸經空氣傳播的疾病，如肺結核、水痘等，在標準預防的基礎上，還應采取空氣傳播的隔離與預防。飛沫隔離：接觸經飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標準預防的基礎上，還應采取飛沫傳播的隔離與預防。醫院消毒隔離制度醫護人職工作期間應穿戴整潔的工作服，離開崗位時應脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴重或接觸傳染病后應及時更換。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、衛生間、會議室等。工作人員在技術操作中要嚴格執行各項無菌操作規程。醫護人員應執行“醫務人員手衛生管理制度”。4、衛生員使用的清潔工具與其他場所的工具，應嚴格分開。5、各科室工作人員每天工作結束后，對室內環境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時消毒。6、病房內要保持衛生整潔，空氣新鮮，醫院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動物。7、嚴格執行醫院污水排放標準的規定，化驗室污水、傳染病患者排泄物，必須經消毒處理后方可排放，醫院要有污水凈化措施，進行污水無害化處理。8、非潔凈區域〔如治療室、搶救室、換藥室等〕每天2次空氣消毒，時間為30-60分鐘，有記錄，根據環境衛生學監測制度要求做細菌培養。9、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。10、傳染病患者污染的環境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經消毒處理后倒入下水道。11、嚴格區分生活垃圾和醫療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫療廢物裝黃色袋，分類存放，按規定進行無害化處理。12、凡手術、分娩、內鏡等診療前應進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等篩查，結果陽性者嚴格執行消毒隔離。醫院感染病例監測報告制度各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院感染控制提供科學依據。醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。各臨床科室24小時內對感染病例進行上報。確診為傳染病的醫院感染病例，同時上報防保科按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，與本科“臨床感染管理小組”一同討論，并做進一步的分析及輔助檢查，確定的院內感染病例及時上報。醫院感染管理科必須每月對監測資料進行總結，上報主管院長及相關職能部門，每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。一次性使用醫療用品、器械和器具管理制度各科室使用一次性醫療用品、器械和器具，由設備科統一集中采購，并保證證件齊全，禁止任何單位和個人購買。醫院感染管理科需對購入的一次性醫療用品、器械和器具的相關證件進行定期審核。醫院加強對一次性使用無菌醫療用品的管理，設備科負責臨床常用一次性使用無菌醫療用品的的發放工作，并負責對其質量進行檢查監督，嚴禁在臨床使用不合格產品。凡可重復使用的醫療器械與器具，各科室使用后均由供給室統一回收、清洗、消毒、滅菌，標準化處理。各科室使用后的一次性醫療用品，均按照醫療廢物處理程序進行處置。建立質量驗收制度，按國家標準抽檢每一批號產品的批次檢驗報告、滅菌日期、出廠日期〔必須超過10天以上方可應用〕、無菌有效期、滅菌標識、包裝、滅菌方法等符合要求。嚴格保管，不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期的產品進入臨床，確保一次性無菌醫療用品在有效期內使用。在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一律不得使用，對產品質量疑心時，應停止使用并報設備科監測處理。一次性無菌物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墻5cm。一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，轉入無菌物品存放區，拆除小包裝后轉入無菌物品存放柜。醫院醫療廢物管理制度各科室使用醫療廢物包裝袋、利器盒的標準規格技術性能等要求，均按法律、法規執行。各科室使用后的一次性醫療用品，醫療廢物均按照醫院醫療廢物產生及處理程序進行處置。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。醫療廢物中病原體的培養基、標本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。各科室生活垃圾桶與醫療廢物桶放置合理、標準，分類收集、裝滿3/4時密封，應防止污染袋、污物桶泄露，如發生泄露立即加套加袋，并以文字標明科室。禁止任何科室和個人轉讓、買賣醫療廢物。隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物及生活廢物應用雙層醫療廢物袋，并及時密封。各科室產生的醫療廢物應放置在醫療廢物包裝袋、桶、利器盒內，由專人按照本院規定的時間、污染物行走路線，將各科室收集的醫療廢棄物密閉運送到醫院暫存點，轉運工具和容器使用后應及時進行消毒和清潔。為從事醫療廢物的收集、運送、轉運、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護用品，在接觸和處置醫療廢物時，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護用品，每次工作結束后應當及時按規定對污染防護用品進行清洗和消毒。防護用品有破損時，應當及時更換。運送前應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄露、擴散。禁止在運送過程中丟棄醫療廢物，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。10、醫療廢物暫存點應當遠離醫療區、食品加工區、人員活動區及生活垃圾存放場所，專人管理并設置明顯的警示標識，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。11、在醫療廢物暫存點的貯存時間不得超過2天，貯存設備配備齊全，并應定期消毒和清洗。12、設置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫療廢物。13、病理性廢物應低溫貯存，手術切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作為病理性廢物收集。手術取出的內固定裝置按感染性廢物處置。14、我院將醫療廢物轉移給集中處置單位，統一進行處置，并建立簽收制度，做好醫療廢物交接聯單及危險廢物轉移聯單的記錄。醫務人員手衛生制度〔一〕、嚴格按照衛生部《醫務人員手衛生標準》執行。〔二〕、洗手與衛生手消毒應遵循的原則：①當手部有血液或其它體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂〔皂液〕和流動水洗手。②手部沒有肉眼可見污染時，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。〔三〕、在以下情況下，醫務人員應根據洗手與手衛生消毒的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：①直接接觸每個病人前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。③穿脫隔離衣前后，摘手套后。④進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。⑤接觸患者周圍環境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。〔四〕、醫務人員在以下情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。(五)、外科手消毒應遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。〔六〕、醫生查房時可使用快速手消毒劑；醫生護士操作時治療車、換藥車、掃床車均配置快速手消毒劑。病房消毒隔離制度1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。2、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。3、凡遇有厭氧菌、銅綠假單胞菌等感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。4、病人的被套、床單、枕套和診查床鋪單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點被服。并在規定地點清點更換的衣物及床單元用品。5、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣。遇特殊感染病人每日用循環風進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇小量污染時即刻用消毒液拖地消毒，大量污染，先去除污染物，再清潔、消毒。.病房每天濕式清掃，一床一套，床頭柜等物體外表每天擦拭一次，一桌一巾，用后清潔消毒，干燥保存備用。.治療室、病房、衛生間等拖把應標識清楚，用后分開清洗，每日用消毒液浸泡消毒處理后，懸掛晾干備用。血壓計袖帶保持清潔，遇污染時在清潔的基礎上浸泡消毒；聽診器保持清潔，接觸病人后用75%酒精擦拭消毒。體溫計使用后用75%酒精浸泡消毒30分鐘，干燥保存。患者出院、轉科或死亡后，應進行床單元的終末消毒。治療室、注射室、換藥室〔檢查室〕消毒隔離制度室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚；設流動水洗手設備，配備洗手液和速干手消毒劑；室內嚴禁閑雜人員入內，以減少污染時機。堅持每日清潔消毒2次，每次30-60分鐘；地面濕式清掃，每日1-2次，保持物體外表清潔，每日開窗通風2-3次；重點部門每季做環境衛生學監測一次，細菌菌落數應到達標準要求。無菌物品、清潔物品分類存放，標識明確，先期先用，定期檢查有效期，滅菌物品在有效期內使用。醫務人員進入室內，應衣帽整齊，戴口罩，各種操作前后要洗手，必要時手消毒，嚴格執行無菌技術操作原則。無菌物品必須一人一用一滅菌。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，皮試液現配現用。開啟的皮膚消毒液標注日期、時間，有效期7天。置于無菌包中的無菌物品〔棉球、紗布〕一經打開，應注明開啟時間，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。鑷子、持物鉗實行干缸保存，使用時注明時間并每4小時更換一次。碘伏、酒精棉球缸每周更換2次，容器每周滅菌2次，注明開始使用時間。鋪好的無菌盤有效期為4小時，嚴禁過期使用。治療車上物品應擺放有序：上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配備速干手消毒劑。各種治療、護理及換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地〔診室或病室〕嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；特殊感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內及時燃燒處理。醫院感染爆發及突發事件報告監測制度全院醫務人員應認真執行《醫院感染管理方法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》等法律、法規的規定。各科室要認真執行本院制定的《醫院感染病例監測報告制度》、《重大傳染病流行爆發、醫院感染爆發流行應急預案》等規章制度，及時登記報告感染病例。當科室發生3例以上感染病例〔短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、疑心有共同感染源或感染途徑的感染病例〕，應在2小時內報告醫院感染管理科或主管院長。醫院感染管理科負責對全院感染病例進行匯總、分析上報主管領導及醫院感染管理委員會成員，必要時召開專題會議，查找分析原因，提出整改意見，做到分工明確、快速反應、管理標準。當發生5例以上疑似醫院感染爆發、3例以上醫院感染爆發；由于醫院感染爆發直接導致患者死亡；由于醫院感染爆發導致3人以上人身損壞后果時，科室應在2小時內上報醫院感染管理科，醫院感染管理科接到科室感染爆發事件報告后應在2小時內報告主管院長及相關職能部門〔醫務科、護理部等〕，12小時內報告縣衛生局。當確認發生10例以上醫院感染爆發事件；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時，省級衛生行政部門應當在2小時內上報至衛生部。醫院醫務科、護理部、醫院感染管理科、防保科等相關部門，嚴格執行《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作標準〔試行〕》的要求進行報告、調查、控制等。各職能部門工作人員應認真執行本院制定的《醫院應對突發公共衛生事件應急預案》等規章制度，總值班接到突發公共衛生事件險情后〔工作日8小時內由行政辦公室按程序報告及通知相關部門〕，立即報告院領導，同時通知相應醫療組負責人，后勤保障科室，并調度好車輛做好應急準備。當科室或個人發現存在醫院感染爆發時出現瞞報、緩報或謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形，應當按照有關規定對相應責任人進行處理，并追究其責任。多重耐藥菌預防與控制措施1、入住隔離間，沒有條件可床邊隔離，或同種病原感染者，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕、泛耐藥銅綠假單胞菌〔PDR-PA〕、泛耐藥鮑曼不動桿菌〔PDR-AB〕感染或攜帶患者共居一室。禁止與氣管插管、氣管切開、動、靜脈置管患者住同一房間。2、在實施診療、護理操作時，應當安排在最后進行。3、使用敏感藥物控制感染，抗感染治療后再次進行耐藥菌監測。4、限制多重耐藥菌感染患者活動范圍；嚴格限制探視人數，如必須探視者嚴格執行洗手或手消毒制度。5、一般醫療器械如聽診器、體溫計或血壓計等應專用，用后及時清潔消毒，一次性物品必須一次性使用，杜絕重復使用現象。6、該病人如去其它部門檢查，應有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預防措施，用后的物品需清潔消毒或滅菌。7、切口感染患者換藥應在病房進行。8、在患者病歷夾及床頭卡上貼接觸隔離標識。9、工作人員進入隔離間或接觸該病人時須衣帽整齊、戴手套，必要時穿隔離衣或防護用品；離開病人床旁或房間時，須脫隔離衣或防護用品。10、醫務人員加強手衛生。工作人員脫手套、隔離衣后，須按七步洗手法認真洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手。11、每天對病房進行空氣消毒，物體外表、地面等須每天清潔消毒。對該患者的分泌物、排泄物消毒后倒入衛生間下水道，凡被患者血液、體液污染的物品均視為有傳染性的物質，必須采取雙消毒，產生的廢物按感染性醫療廢物處理。12、連續2次標本〔每次間隔〉24小時〕均未培養出相應病原菌，或感染治愈但無標本可送，方可解除隔離。患者出院或轉出科室對病房實施終末消毒。被單、病號服送洗衣房清洗、消毒。棉胎暴曬或紫外線消毒。病室開窗通風，室內物表及地面用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒劑擦拭，器械及搶救物品按清洗、消毒、滅菌流程處理，空氣用紫外線照射或紫外線循環風消毒。呼吸機相關性肺炎預防與控制措施1、嚴格掌握氣管插管或切開的適應癥，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮到無創通氣。如果要插管，盡量使用經口的氣管插管。2、建議保持氣管插管的氣囊壓力在20cm水柱以上。3、吸痰時應嚴格執行無菌操作原則，吸痰前、后，醫務人員應做手衛生。4、呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加無菌水，每天更換。5、隨時評估是否撤機和拔管，減少插管天數。6、保持患者口腔衛生，對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.25%氯己定〔洗必泰〕漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。如無禁忌癥，應保持床頭抬高30-45°7、指導患者正確咳嗽，必要時進行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰島素控制血糖在80-n0mg/dl。8、加強機體免疫防御功能，合理使用抗菌藥物。導管相關血流感染預防與控制措施1、深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌屏障要求。插管部位應鋪大無菌單；操作人員應戴帽、口罩，穿無菌手術衣；認真執行手消毒程序，戴無菌手套，置管過程中手套破損應立即更換。2、權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應選鎖骨下靜脈，盡量防止使用股靜脈。3、采用碘類消毒劑消毒穿刺點皮膚。4、應用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。5、應定期更換穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應立即更換。6、接觸導管口或更換敷料時，應進行嚴格的手衛生，并戴無菌手套，但不能以手套代替手衛生。7、保持三通清潔，如有血跡等污染應立即更換。8、患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA〔耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〕的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。10、對無菌操作不嚴的緊急插管，應在48小時內更換導管，選擇另一穿刺點。11、疑心導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。12、應每天評價留置導管的必要性，盡早拔出導管。留置導尿管相關尿路感染預防與控制措施嚴格掌握留置導尿管的適應癥，應防止不必要的留置尿管。對留置尿管患者，應采用密閉性引流系統。插管過程應嚴格執行無菌技術操作，動作要輕柔，防止尿道粘膜損傷。懸垂集尿袋，不應高于膀胱水平，并及時清空袋中尿液。保持尿液引流系統通暢和完整，不應輕易打開尿管與集尿袋的接口。如需留取尿標本，可從集尿袋采集，但此標本不應用于普通細菌和真菌學檢查。不應常規使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防尿路感染。疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應消毒。患者洗澡或擦身時應注意對導管的保護，不要把導管浸入水中。導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統被破壞時，應更換導尿管；疑似出現尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應先更換導尿管。長期留置導尿管患者，不提倡頻繁更換導尿管。建議更換普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。應每天評價留置導尿管的必要性，盡早拔出導尿管。手術部位醫院感染預防與控制制度嚴格執行無菌技術操作標準。手術室環境清潔，符合衛生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的環境下進行；傳染病人安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，防止不必要的走動和交談。出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入，進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。認真執行外科手消毒流程，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須到達滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。術者應努力提高手術技巧，防止在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染。必須進行的傷口引流，應首選密閉式引流。換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口，再換感染傷口，最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。對選擇手術的住院病人術前住院日應少于3天。防止不必要的術前備皮，必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法；嚴格消毒手術部位的皮膚。進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設備、設施應當進行外表的清潔處理。遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院管理方法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。二、術語和定義1、醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。2、醫院感染爆發：是指在醫療機構或其科室的住院患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。3、醫院感染散發：是指醫院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發病率水平可因醫院、時間、感染部位的不同而有所差異。4、醫院感染流行：是指某醫院、某科室醫院感染發病率顯著超過歷年散發發病率水平。清潔：去除物體外表有機物、無機物和可見污染物的過程。清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其到達無害化的處理。滅菌：殺滅或清除醫療器械、器具和物品上一切微生物的處理。空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子05^m）通過空氣流動導致的疾病傳播。飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（＞5^m），在空氣中短距離（lm內）移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結膜等導致的傳播。接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導致的傳播。隔離：采用各種方法、技術，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。手衛生：洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。14洗手：醫務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。15、衛生手消毒：醫務人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。16、外科手消毒：醫務人員在外科手術前用肥皂〔液〕或抗菌皂〔液〕和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、減少常居菌的過程。使用的手消毒劑須具有持續抗菌活性。三、職責〔一〕、醫務人員在醫院感染管理工作中的職責：①嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。②掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。③掌握醫院感染診斷標準。④發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查，發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。⑤參加預防、控制醫院感染知識的培訓。⑥掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。〔二〕、臨床科室醫院感染管理小組應履行的職責：臨床科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任的領導下開展工作。①、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。②、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助檢查。對法定傳染病，按《法定傳染病登記報告制度》的規定報告。③、按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，進行細菌學檢查和藥敏試驗。④、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。⑤、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。⑥、催促本科室人員執行無菌操作技術，消毒隔離制度。⑦、做好對衛生員、陪侍者、探視者的衛生學管理。〔三〕、感染監控醫師在醫院感染監控中的職責①、檢查催促科內醫院感染監控計劃的落實。②、負責科室抗感染藥物使用管理，發現問題，及時報告科主任。③、負責管理住院醫師填報“醫院感染病例報告卡”和催促檢查標本送檢。④、負責對新來人員進行有關醫院感染預防控制知識和各項規章制度的教育培訓。⑤、全面了解科室醫院感染動態。發現問題，及時報告科主任，并提出意見和建議，定期進行總結。經常與醫院感染管理科聯系。出現醫院感染流行和爆發要立即上報并協助調查，落實檢查控制情況。〔四〕、住院醫師在醫院感染監控中的職責①、掌握醫院感染診斷標準，對醫院感染病例要認真填寫“醫院感染病例報告單”。②、對感染病例，盡早做病原學檢查，并做藥敏試驗。③、出現醫院感染爆發和流行時，協助進行病原學調查，嚴格執行各項控制措施，落實制度，分析感染的危險因素。④、執行無菌技術操作和消毒隔離措施。⑤、在上級醫師指導下，合理使用抗感染藥物。〔五〕、科主任在醫院感染監控中的職責①、根據全院的感染監控計劃制定本科的感染監控計劃、措施和質量管理標準。②、組織本科開展感染專題討論，宣傳預防感染的知識。③、全面管理監督感染監控計劃的落實。④、了解本科醫院感染情況。〔六〕、護士長在醫院感染監控中的職責1、管理和催促執行消毒隔離措施的實施。2、催促并支持監控護士搞好感染監控工作。3、對護士進行消毒隔離方法和無菌技術的培訓。4、發現有關醫院感染問題及時向醫院感染管理科反映或提出建議。〔七〕、藥劑科在醫院感染管理工作中履行的職責①、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。②、參加臨床抗感染藥物合理應用的調查與評價，并及時為臨床提供抗感染藥物信息。③、催促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。〔八〕設備科在醫院感染管理工作中履行的職責1、負責本院所用消毒、滅菌藥械的統一采購，按照國家有關規定，查驗必要的證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。2、負責本院所用一次性無菌醫療用品的統一采購，對所采購的一次性無菌醫療用品，必須是證件齊全的合格產品，每次購進按照國家有關規定，查驗必要的證件，監督產品質量，并按有關要求進行登記。3、物品按要求存放，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。4、負責全院循環風紫外線空氣消毒機照射強度的監測，防止醫院感染的發生。〔九〕醫務科在醫院感染管理工作中履行的職責1、協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。3、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和藹后處理。〔十〕護理部在醫院感染管理工作中履行的職責1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。3、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。〔十一〕檢驗科在醫院感染管理工作中履行的職責1、負責醫院感染常規微生物學監測。2、開展醫院感染病原微生物的培養、別離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。3、發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關監測工作。〔十二〕醫院感染管理科職責.進行檢查和指導全院有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況；.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者主管院長報告；.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；.對醫院感染爆發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；.及時向醫院感染管理委員會或者院長以及主管院長匯報醫院感染預防與控制動態、監測情況，并向全院通報。.完成醫院感染管理委員會或者院長以及主管院長交辦的其他工作。〔二〕、流程醫院感染爆發上報流程「①5例以上疑似醫院感染爆發醫院發現I②3例以上醫院感染爆發I2小時內上報醫院感染管理科。I12小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。I縣級衛生行政部門接到報告后I24小時內逐級上報至省級衛生行政部門。省級衛生行政部門接到報告后組織專家進行調查確認I①發生5例以上醫院感染爆發；[②由于醫院感染爆發直接導致患者亡；L③由于醫院感染爆發導致3人以上人身損壞后果。I在24小時內上報至衛生部。2、突發公共衛生事件上報流程①10例以上的醫院感染爆發;醫院發生:②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;③可能造成重大公共影響者或嚴重后果的醫院感染。2小時內向所在地縣級衛生行政部門和疾病控制機構報告。所在地的縣級衛生行政部門確認后在2小時內逐級上報至省級衛生行政部門省級衛生行政部門進行調查確認在2小時內上報至衛生部流程：在流動水下洗手，使雙手充分淋濕取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫掌相手并相揉L心對指攏互搓認真揉搓雙手至少15掌相手并相揉L心對指攏互搓認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫在流動水下徹底沖凈雙手，擦干雙手，取適量護手液護膚要增對腕清必時加手的洗4、外科手消毒流程摘下手部飾物，修剪指甲，長度應不超過指尖;戴好口罩帽子;濕潤雙臂^用洗手液按七步洗手法清洗雙手雙臂^流動水沖凈;用無菌手刷取洗手液5-10ml；由指尖沿甲緣、指甲、指縫、手掌、手背、腕部、前臂、肘部、肘上7cm刷手（按順序刷洗，雙手輪換共3分鐘）；流動水沖凈；更換手刷〔重復上述動作〕；取滅菌手巾擦干雙手、雙臂；取消毒液3-5ml于一掌心，均勻涂抹雙手、雙前臂1-3分鐘；再次取消毒液3-5ml按六步洗手法搓擦雙手至干;雙手置胸前進入手術室5.病人就診流程來院病人及陪同人員I預檢分診處測體溫非發熱、非感染性疾病病人℃〕“ 發熱門診醫生進行排查〔給呼吸道感染病人發放口罩、指導正確佩戴，檢查X線〕普通門診就診1/排除傳染病的病人 醫學留觀病人感染性疾病病人

留在院指定地點診留在解感染性疾病科監

監解感染性疾病科禽流感病人H7N禽流感病人回家 轉至其他病房 i I留院繼續治 就地診治車診至點6、傳染病的報告流程首診醫師診斷患者為傳染病填寫傳染病報告卡V登記傳染病登記簿將傳染病報告卡送預防保健科V預防保健科管理人員審核報卡質量無誤后登記報告卡I按時限進行網絡直報

9.換藥室/檢查室/處置室/治療室環境清潔、消毒流程清潔消毒原則：1、先擦清潔后擦污染，先上后下，先動態后靜態。2、使用含氯消毒液消毒步驟：清潔-消毒-再清潔。10、多重耐藥菌醫院感染監測、報告、控制流程12.手術器械清洗流程沖洗;用流動水沖洗，去除器械、器具和物品外表的污物后置于封閉的容器中，由供給室集中回收處理；;洗滌生物酶洗液按比例要求稀釋，將沖洗后的器械、用具、物品打開關節浸泡3—5分鐘，在酶洗液面下進行刷洗，特別是關節、齒節處。污染嚴重時，可稍延長浸泡時間。;漂洗用流動水沖洗洗滌后的器械、器具和物品上的殘留物

;終末漂洗用軟水、純化水或蒸餾水對漂洗后的器械、器具和物品進行

最終處理。;潤滑保養將終末漂洗后的器械浸泡在配制好的器械潤滑防銹劑中〔要求打開器械軸節〕，浸泡30秒鐘。;干燥用消毒紗布擦干器械，尤其是關節、齒節處。

13.特殊感染的器械、器具的清洗、消毒流程霧化機、霧化罐清潔消毒流程

15.重點部門拖布、抹布清洗、消毒流程拖布或抹布使用后，衛生員戴防護手套，將個別污漬多的抹布分揀，先使用清潔劑搓洗干凈，再與其它抹布一同使用洗衣粉清洗干凈，擰水。U在浸泡桶內配制500mg/L含氯消毒液適量，〔依據物品多少定量〕將擰水后的拖布或抹布放入消毒液中浸泡30min，取出用清水沖洗干凈，擰干。洗后拖布懸掛或抹布掛在衣架上晾干備用1、地巾和抹布應分開清洗。2、傳染病、多重耐藥菌污染地巾及抹布，消毒液濃度加大，1000mg/L含氯消毒液浸泡30min。3、傳染病及多重耐藥菌感染患者使用的抹布和地巾顏色有標記，并讓護工、醫務人員知曉，以免與其它地巾、抹布交叉使用。1、處置完成后，對浸泡桶清潔，外表擦拭消毒，晾干備用。2、工作結束，脫去手套，衛生洗手。〔五〕、關于醫療廢物1、醫務人員銳器傷的預防造成醫務人員銳器傷的利器有針頭、安瓿、刀片、縫合針等，最為常見的為針頭刺傷。預防1、銳器及用后的針頭直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中；2、禁止手持銳器隨意走動；3、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，如因診療需要，注射針頭套針頭帽一定要單手操作，采用“單手鏟入法”；4、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；5、禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞6、進行侵襲性診療，護理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷；7、丟棄的損傷性廢物無論是否使用均按損傷性廢物處理。8、正在使用及使用后的空針和針頭不能折斷或彎曲。9、建立中立區（中立區：是指定的桌面或者盆）：即需要傳遞的銳器由助手放在中立區，醫生從中立區取所需器械，不可以由助手使用“手對手傳遞”方式給醫生。10、當接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時必須戴手套。2、醫療廢物處理事故的報告①報告時限：48小時②報告部門：所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門③導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，應當在24小時內報告，采取相應緊急處理措施④導致傳染病傳播或者可能傳染病傳播時，應當按照《傳染病防治法》及有關規定報告，并采取相應措施3、醫療廢物的分類感染性廢物病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物化學性廢物〔六〕傳染病管理部分1、傳染病分類:甲類傳染病〔2種〕是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病〔26種〕是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽〔肺炭疽、皮膚炭疽〕、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。丙類傳染病〔11種〕是指：流行性感冒〔甲型H1N1流感〕、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其中：傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽屬于乙類傳染病甲類管理，病種確實認須相關單位認可后方能上報。手足口病屬于丙類傳染病乙類管理。2、傳染病報告時限如何規定？①各科室對發現甲類傳染病和乙類傳染病中的SARS、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質炎的病人和病原攜帶者、疑似病人應在2小時內由診治醫生填好傳染病報告卡，送預防保健科進行網絡直報。②各科室發現乙類及丙類傳染病病人要在24小時內由診治醫生填好傳染病報告卡，送預防保健科進行網絡直報。3、法定傳染病報告有哪些？發病報告〔首次發病報告〕：門診、住院首次發現病例，按規定時限報預防保健科。訂正報告：對原報告的傳染病或疑似病人，應在確診或排除2小時內訂正傳染病報告卡。對一人患兩種或兩種以上傳染病者每種病例報一張卡。4、如何填寫傳染病報告卡？答：①傳染病報告卡必須用鋼筆或黑色簽字筆填寫。②填寫傳染病報告卡必須字跡清楚，不允許涂改。③14歲以下兒童必須填寫家長和號碼。④幼托兒童必須填寫幼兒園名稱，學生〔小、中、大〕必須填寫學校名稱，工人等有職業的必須填寫單位名稱。⑤填寫患者現住址，詳細填寫到門牌號。⑥出生日期和年齡必須填寫，年齡、單位在方塊里打J。乙肝，丙肝、血吸蟲病必須填寫急慢性。填寫報告人的、單位及科室。初次來我院就診的患者，不管在其它醫院是否就診過，都必須填寫傳染病報告卡。填寫傳染病報告卡必須填寫醫生簽名并負責審核。?在規定的時間內上報傳染病報告卡，如有遲報及漏報，一經發現將處予一定的經濟處罰。5、如何進行疫情自查？答：①責任報告人發現傳染病時，在搶救處置的同時應及時標準填寫傳染病報告卡。②責任報告人發現甲類傳染病和按甲類傳染病處理的傳染病時，要立即通知預防保健科。③疫情管理人員須將傳染病報告卡和網絡直報中存在的問題進行登記、匯總定期報院領導小組。④院內自查傳染病漏報將結果報分管院長，必要時通報全院。〔七〕法律法規《醫務人員手衛生標準》〔自2009年12月1日起實施〕本標準規定了醫務人員手衛生的管理與基本要求、手衛生設施、洗手與衛生手消毒、外科手消毒、手衛生效果的監測等。洗手〔六步洗手法〕全院全員知曉；手衛生設施、衛生手消毒、外科手消毒、手衛生效果的監測、洗手指征等知識，醫務人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38474.10.3《醫療廢物管理條例》〔中華人民共和國國務院令第380號；2003.6.16〕醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。各科室所產生的醫療廢物，分類收集，標識清楚，有專人收集、運送到醫院醫療廢物暫存點，儲存時間不超過2天，禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。醫療廢物管理涉及法律法規共計5個：《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理方法》、《中華人民共和國固體廢物污染防治法》、《醫療廢物管理行政處罰方法》、《醫療廢物集中處置技術標準》。全院全員知曉，醫療廢物管理有關人員知曉。責任科室：總務科監督科室：醫院感染管理科，聯系65163847。《外科手術部位感染預防和控制技術指南〔試行〕》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南〔試行〕》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南〔試行〕》〔衛辦醫政發〔2010〕187號；2010.11.29〕.為進一步加強重點部位醫院感染預防與控制，指導并標準外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染預防與控制工作，降低發生醫院感染的風險提高醫療質量和保證醫療安全。外科手術切口的分類：清潔切口、相對清潔切口、清潔-污染切口、污染切口。外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。外科系統醫務人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系3847導管相關血流感染：是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱〔＞38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。有床位臨床科室醫護人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系3847導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。臨床診斷：患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，并且尿檢白細胞男性殳個/高倍視野，女性N10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養。有床位臨床科室醫護人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38474.20.1《醫院感染管理方法》〔衛生部令第48號；2006.7.6；自2006.9.1施行〕本方法規定了各級醫療機構，醫院感染管理的具體要求，組織機構、工作人員應履行職責等。醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。當出現醫院感染病例，主管醫生應當在24小時內上報醫院感染管理科。醫生知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38474.20.3《醫院感染監測標準》〔衛通【2009】10號；2009.4.1；自2009.12.1起執行〕本標準規定了各級醫療機構，醫院感染監測的具體要求。是指醫院感染管理專職人員長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。醫院感染管理科知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38474.20.1《醫院感染爆發報告與處置管理標準的通知》〔衛醫政發【2009】73號；2009.7.20；自2009.10.1起施行〕為貫徹落實《醫院感染管理方法》，進一步標準醫院感染爆發報告和處置的管理工作，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害，保障醫療安全，提高醫院感染處置能力，制訂本方法。疑似醫院感染爆發：是指在醫療機構或其它科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、疑心有共同感染源的感染病例；或者3例以上疑心有共同感染源或感染途徑的感染病例現象；醫院感染爆發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象；如發生醫院感染爆發——科室2小時內上報醫院感染管理科，同時積極救治患者。醫院啟動醫院感染爆發應急預案，全院醫務人員及管理者知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38475、《衛生部辦公廳關于統一使用醫院感染爆發信息報告系統的通知》〔衛辦醫政函【2011】815號〕本“通知”要求各醫療機構組織開發醫院感染爆發信息報告系統，要求各級衛生行政部門和醫療機構自2011年11月1日起，統一使用該系統報告醫院感染爆發事件。衛生行政部門和醫療機構可登錄衛生部醫院管理研究所主頁://,醫療機構即可進行醫院感染爆發時間的報告工作，衛生行政部門按照有關規定可以進行醫院感染爆發時間的審核、確認及逐級報告工作。醫院感染管理科人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38476、4.26.1《內鏡清洗消毒技術操作標準〔2004年版〕的通知》〔衛醫發【2004】100號；2004.4.1〕為進一步加強醫療機構內鏡清洗消毒工作，保障醫療質量和醫療安全，要求各醫療機構必須高度重視內鏡消毒工作，將內鏡消毒質量納入醫療質量和醫療安全管理，加強監測和監督。有完善的內鏡室管理的各項規章制度，并認真落實。從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度。內鏡室醫護人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38477、4.20.7《醫療機構消毒技術標準》〔WS/T367-2012；2012.8.1實行〕本標準規定了醫療機構消毒的管理要求：消毒與滅菌的基本原則；清洗與清潔，消毒與滅菌方法；清潔、消毒與滅菌的效果監測等。護理、醫療、醫技人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系38478、《醫院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術操作標準》、《醫院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》、《消毒供給中心管理標準》〔衛通【2009】10號；2009.4.1；自2009.12.1起實施〕本標準規定了醫院消毒供給中心管理標準、清洗消毒及滅菌技術操作標準、清洗消毒及滅菌效果監測標準等。供給室人員及各科護士長知曉。責任科室：護理部醫院感染管理科，聯系38478、《醫院隔離技術標準》〔衛通【2009】10號；2009.4.1；自2009.12.1起實施〕本標準規定了醫院隔離的管理要求、建筑布局與隔離要求、醫務人員防護用品的使用和不同傳播途徑疾病的隔離與預防。感染源：病原體自然生存、繁殖并排出的宿主或場所；傳播途徑：病原體從感染源傳播到易感者的途徑；易感人群：對某種疾病或傳染病缺乏免疫力的人群。防護用品包括：口罩、護目鏡、防護面罩、手套、隔離衣與防護服等。不同傳播途徑疾病的隔離與預防要求，一種疾病可能有多重傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，醫院應根據疾病的傳播途徑實施，接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播等，采取相應傳播途徑的隔離與預防；隔離患者應有隔離標識，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。醫務人員知曉。責任科室：醫院感染管理科，聯系：38479、《醫院消毒衛生標準》〔2012年6月29日發布，2012年11月1日實施〕本標準對消毒產品，醫療器材和高度、中度、低度危險性器材，滅菌和高水平、中水平、低水平消毒，多重耐藥菌等術語及各類環境空氣、物體外表、醫務人員手、使用中消毒液的標準進行了標準。〔八〕醫院感染控制指標1、控制全院年感染率^8%；2、1類手術切口感染率^0.5%；3、一次性使用無菌醫療用品一次性使用率達100%，合格率96%；4、環境衛生學監測合格率三85%；5、感染知識培訓率三90%；6、現患率調查感染率^8%；實查率三96%；7、醫院感染爆發責任事件發生率為0；8、普通科室手衛生依從性三95%；重點部門衛生依從性100%，手衛生正確率100%；9、呼吸機相關性肺炎發生率^45%。；10、中心靜脈導管相關血性感染率^3%。；11、導尿管相關泌尿感染率^6%°。〔九〕環境衛生學監測——標本采集方法〔采樣后必須盡快對樣品進行相應指標的檢測，送檢時間不得超過6h。假設樣品保存在0—4℃條件時，送檢時間不得超過24h。〕一、空氣：.采樣時間：采用潔凈技術凈化空氣的房間在潔凈系統自凈后與從事醫療活動前采樣；未采用潔凈技術凈化空氣的房間在消毒或規定的通風換氣后與從事醫療活動前采樣；或疑心與醫院感染爆發有關時采樣。.監測方法：未采用潔凈技術凈化空氣的房間采用沉降法。沉降法按平均每皿的菌落數報告：cfu/［皿.暴露時間〕①室內面積^30m2,設內、中、外對角線三點，內、外點應距墻壁1m處；室內面積〉30m2,設四角及中央五點，四角的布點位置應距墻壁1m處。將普通營養瓊脂平皿1①90mm〕放置各采樣點，采樣高度為距地面0.8m?1.5m；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。②潔凈手術部〔室〕及其潔凈用房可選擇沉降法或浮游菌法，參照GB50333要求進行監測。潔凈室空氣細菌菌落總數監測布點A、局部百級、周圍千級：手術區布放5點〔雙對角布點〕，周邊區布放8點〔每邊內2點〕。

D、十萬級：布點5點〔避開送風口正下方〕②將送檢平皿置36℃±1℃恒溫箱培養48h,計數菌落數。假設疑心與醫院感染爆發有關時，進行目標微生物的檢測。

①潔凈手術部〔室〕和其他潔凈場所，空氣中的細菌菌落總數要求應遵循GB5033。潔凈室空氣細菌菌落總數標準等級手術室名稱沉降法細菌最大平均濃度空氣潔凈度級別手術區周邊區手術區周邊區I特別潔凈手術室0.2個/[30min?90皿〕0.4個/[30min?90皿〕100級1000級II標準潔凈手術室0.75個/[30min?90皿〕1.5個/[30min?90皿〕1000級10000級III一般潔凈手術室2個/[30min?90皿〕4個/[30min?90皿〕10000級100000級W準潔凈手術室5個/[30min?90皿〕300000級②手術部〔室〕、產房、新生兒室、燒傷病房、重癥監護病房空氣中的細菌菌落總數W4cfu/〔15min.直徑9cm平皿〕。③兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供給中心、血液透析中心〔室〕、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）。.注意事項：采樣前，關閉門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min后采樣。.監測科室和頻度①醫院應每季度對感染高風險部門如手術部〔室〕、層流潔凈病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心〔室〕、燒傷病房、產房、感染性疾病科、口腔科、檢驗科、內鏡室、人流室的空氣凈化與消毒質量進行監測。②遇醫院感染爆發疑心與空氣污染有關時隨時進行監測，并進行相應致病微生物的檢測。二、物體外表：選擇消毒處理后或疑心與醫院感染爆發有關時進行采樣。被采外表＜100cm2,取全部外表；被采外表三100cm2,取100cm2。用5X5cm2的標準滅菌規格板，放在被檢物體外表，用浸有無菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉動棉拭子，連續采樣1—4個規格板面積，剪去手接觸部位，將棉拭子裝入10ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用直接涂抹物體的方法采樣。采樣物體外表有消毒劑殘留時，采樣液應含相應中和劑。.檢測方法：充分震蕩采樣管后，取不同稀釋數倍的洗脫液1.0ml接種平皿，將冷至40℃——45℃的熔化營養培養基每皿傾注15-20ml,36℃±1℃恒溫箱培養48h,計數菌落數，疑心醫院感染爆發時，進行目標微生物的檢測。.結果計算：①規則物體外表平均每皿菌落數X洗脫液稀釋倍數采樣面積（cm2）物體外表菌落總數〔cfu/cm2）=物體外表菌落總數②小型物體外表的結果計算，用cfu/件表示。①潔凈手術部、其它潔凈場所、非潔凈手術部〔室〕、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、燒傷病房、器官移植病房、重癥監護病房、血液病病區等；物體外表菌落總數W5cfu/cm2。②兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供給中心、血液透析中心〔室〕、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等；物體外表的菌落總數W10cfu/cm2。三、醫務人員手：采樣時間在接觸病人、從事醫療活動前進行采樣。采樣面積及方法被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各2次〔一只手涂擦面積30cm2〕，并隨之轉動采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子裝入10ml采樣液的試管中送檢。檢測方法將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，用無菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個平皿,平皿內加入已熔化的45℃?48℃的營養瓊脂15ml?18ml,邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養48h,計數菌落數。4、細菌菌落總數計算方法：細菌菌落總數〔cfu/cm2〕=平板上菌落數X稀釋倍數/采樣面積〔cm2〕5、監測要求醫療機構應每季度對手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、內鏡室、人流室等部門工作的醫務人員手進行消毒效果的監測；當疑心醫院感染爆發與醫務人員手衛生有關時，應及時進行監測，并進行相應致病性微生物的檢測。6、手衛生合格的判斷標準衛生手消毒后醫務人員手外表的菌落總數應W10cfu/cm2。外科手消毒后醫務人員手外表的菌落總數應W5cfu/cm2。四、消毒液的監測1、采樣時間采取更換前使用中的消毒劑與滅菌液。2、采樣量及采樣方法①在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入