學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)一、醫(yī)院感染管理制度標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則（一）概念：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡和防護(hù)面罩，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物〔不包含汗液〕、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染因子的原則。基本特點(diǎn)：既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)。根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離。不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防接觸隔離：接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取接觸傳播的隔離與預(yù)防。空氣隔離：接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取空氣傳播的隔離與預(yù)防。飛沫隔離：接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采取飛沫傳播的隔離與預(yù)防。醫(yī)院消毒隔離制度醫(yī)護(hù)人職工作期間應(yīng)穿戴整潔的工作服，離開(kāi)崗位時(shí)應(yīng)脫掉，每周更換清洗一次，污染嚴(yán)重或接觸傳染病后應(yīng)及時(shí)更換。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、衛(wèi)生間、會(huì)議室等。工作人員在技術(shù)操作中要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度”。4、衛(wèi)生員使用的清潔工具與其他場(chǎng)所的工具，應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)。5、各科室工作人員每天工作結(jié)束后，對(duì)室內(nèi)環(huán)境及桌椅、門把手、診查桌、工作臺(tái)等用清潔抹布擦拭或消毒劑擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要隨時(shí)消毒。6、病房?jī)?nèi)要保持衛(wèi)生整潔，空氣新鮮，醫(yī)院各科不得有蟑螂、蒼蠅、蚊子、老鼠等有害動(dòng)物。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，化驗(yàn)室污水、傳染病患者排泄物，必須經(jīng)消毒處理后方可排放，醫(yī)院要有污水凈化措施，進(jìn)行污水無(wú)害化處理。8、非潔凈區(qū)域〔如治療室、搶救室、換藥室等〕每天2次空氣消毒，時(shí)間為30-60分鐘，有記錄，根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度要求做細(xì)菌培養(yǎng)。9、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械和用品必須消毒。10、傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、嘔吐物、引流物必須經(jīng)消毒處理后倒入下水道。11、嚴(yán)格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療廢物，生活垃圾裝黑色袋，醫(yī)療廢物裝黃色袋，分類存放，按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。12、凡手術(shù)、分娩、內(nèi)鏡等診療前應(yīng)進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等篩查，結(jié)果陽(yáng)性者嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度各臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。各臨床科室24小時(shí)內(nèi)對(duì)感染病例進(jìn)行上報(bào)。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，同時(shí)上報(bào)防保科按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，與本科“臨床感染管理小組”一同討論，并做進(jìn)一步的分析及輔助檢查，確定的院內(nèi)感染病例及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)，上報(bào)主管院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門，每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善歸檔保存。一次性使用醫(yī)療用品、器械和器具管理制度各科室使用一次性醫(yī)療用品、器械和器具，由設(shè)備科統(tǒng)一集中采購(gòu)，并保證證件齊全，禁止任何單位和個(gè)人購(gòu)買。醫(yī)院感染管理科需對(duì)購(gòu)入的一次性醫(yī)療用品、器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行定期審核。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，設(shè)備科負(fù)責(zé)臨床常用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的的發(fā)放工作，并負(fù)責(zé)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督，嚴(yán)禁在臨床使用不合格產(chǎn)品。凡可重復(fù)使用的醫(yī)療器械與器具，各科室使用后均由供給室統(tǒng)一回收、清洗、消毒、滅菌，標(biāo)準(zhǔn)化處理。各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，均按照醫(yī)療廢物處理程序進(jìn)行處置。建立質(zhì)量驗(yàn)收制度，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)抽檢每一批號(hào)產(chǎn)品的批次檢驗(yàn)報(bào)告、滅菌日期、出廠日期〔必須超過(guò)10天以上方可應(yīng)用〕、無(wú)菌有效期、滅菌標(biāo)識(shí)、包裝、滅菌方法等符合要求。嚴(yán)格保管，不得將包裝破損、超過(guò)“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期的產(chǎn)品進(jìn)入臨床，確保一次性無(wú)菌醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用。在使用一次性醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真做好查對(duì)工作，凡包裝破損或過(guò)期產(chǎn)品一律不得使用，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量疑心時(shí)，應(yīng)停止使用并報(bào)設(shè)備科監(jiān)測(cè)處理。一次性無(wú)菌物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墻5cm。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，轉(zhuǎn)入無(wú)菌物品存放區(qū)，拆除小包裝后轉(zhuǎn)入無(wú)菌物品存放柜。醫(yī)院醫(yī)療廢物管理制度各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格技術(shù)性能等要求，均按法律、法規(guī)執(zhí)行。各科室使用后的一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療廢物均按照醫(yī)院醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處理程序進(jìn)行處置。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、標(biāo)準(zhǔn)，分類收集、裝滿3/4時(shí)密封，應(yīng)防止污染袋、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋，并以文字標(biāo)明科室。禁止任何科室和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物應(yīng)用雙層醫(yī)療廢物袋，并及時(shí)密封。各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內(nèi)，由專人按照本院規(guī)定的時(shí)間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運(yùn)送到醫(yī)院暫存點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具和容器使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。為從事醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時(shí)，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對(duì)污染防護(hù)用品進(jìn)行清洗和消毒。防護(hù)用品有破損時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。運(yùn)送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口，防止運(yùn)送途中流失、泄露、擴(kuò)散。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或?qū)⑨t(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。10、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)及生活垃圾存放場(chǎng)所，專人管理并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。11、在醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的貯存時(shí)間不得超過(guò)2天，貯存設(shè)備配備齊全，并應(yīng)定期消毒和清洗。12、設(shè)置兩種以上的污物袋，黑色袋裝生活垃圾、黃色袋裝醫(yī)療廢物。13、病理性廢物應(yīng)低溫貯存，手術(shù)切除的殘肢器官、感染性病人的胎盤作為病理性廢物收集。手術(shù)取出的內(nèi)固定裝置按感染性廢物處置。14、我院將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移給集中處置單位，統(tǒng)一進(jìn)行處置，并建立簽收制度，做好醫(yī)療廢物交接聯(lián)單及危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單的記錄。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度〔一〕、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。〔二〕、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：①當(dāng)手部有血液或其它體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂〔皂液〕和流動(dòng)水洗手。②手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。〔三〕、在以下情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手與手衛(wèi)生消毒的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：①直接接觸每個(gè)病人前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。②接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。③穿脫隔離衣前后，摘手套后。④進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。⑤接觸患者周圍環(huán)境及物品后。⑥處理藥物或配餐前。〔四〕、醫(yī)務(wù)人員在以下情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b)直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。(五)、外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。〔六〕、醫(yī)生查房時(shí)可使用快速手消毒劑；醫(yī)生護(hù)士操作時(shí)治療車、換藥車、掃床車均配置快速手消毒劑。病房消毒隔離制度1、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。2、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)亂串病室及外出。3、凡遇有厭氧菌、銅綠假單胞菌等感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要消毒，用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理。4、病人的被套、床單、枕套和診查床鋪單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)被服。并在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換的衣物及床單元用品。5、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無(wú)異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣。遇特殊感染病人每日用循環(huán)風(fēng)進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇小量污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒，大量污染，先去除污染物，再清潔、消毒。.病房每天濕式清掃，一床一套，床頭柜等物體外表每天擦拭一次，一桌一巾，用后清潔消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?治療室、病房、衛(wèi)生間等拖把應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，用后分開(kāi)清洗，每日用消毒液浸泡消毒處理后，懸掛晾干備用。血壓計(jì)袖帶保持清潔，遇污染時(shí)在清潔的基礎(chǔ)上浸泡消毒；聽(tīng)診器保持清潔，接觸病人后用75%酒精擦拭消毒。體溫計(jì)使用后用75%酒精浸泡消毒30分鐘，干燥保存。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行床單元的終末消毒。治療室、注射室、換藥室〔檢查室〕消毒隔離制度室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚；設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)備，配備洗手液和速干手消毒劑；室內(nèi)嚴(yán)禁閑雜人員入內(nèi)，以減少污染時(shí)機(jī)。堅(jiān)持每日清潔消毒2次，每次30-60分鐘；地面濕式清掃，每日1-2次，保持物體外表清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2-3次；重點(diǎn)部門每季做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次，細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求。無(wú)菌物品、清潔物品分類存放，標(biāo)識(shí)明確，先期先用，定期檢查有效期，滅菌物品在有效期內(nèi)使用。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，戴口罩，各種操作前后要洗手，必要時(shí)手消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。開(kāi)啟的皮膚消毒液標(biāo)注日期、時(shí)間，有效期7天。置于無(wú)菌包中的無(wú)菌物品〔棉球、紗布〕一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。鑷子、持物鉗實(shí)行干缸保存，使用時(shí)注明時(shí)間并每4小時(shí)更換一次。碘伏、酒精棉球缸每周更換2次，容器每周滅菌2次，注明開(kāi)始使用時(shí)間。鋪好的無(wú)菌盤有效期為4小時(shí)，嚴(yán)禁過(guò)期使用。治療車上物品應(yīng)擺放有序：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配備速干手消毒劑。各種治療、護(hù)理及換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地〔診室或病室〕嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；特殊感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)及時(shí)燃燒處理。醫(yī)院感染爆發(fā)及突發(fā)事件報(bào)告監(jiān)測(cè)制度全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染管理方法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定。各科室要認(rèn)真執(zhí)行本院制定的《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》、《重大傳染病流行爆發(fā)、醫(yī)院感染爆發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)章制度，及時(shí)登記報(bào)告感染病例。當(dāng)科室發(fā)生3例以上感染病例〔短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、疑心有共同感染源或感染途徑的感染病例〕，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或主管院長(zhǎng)。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院感染病例進(jìn)行匯總、分析上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，必要時(shí)召開(kāi)專題會(huì)議，查找分析原因，提出整改意見(jiàn)，做到分工明確、快速反應(yīng)、管理標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染爆發(fā)、3例以上醫(yī)院感染爆發(fā)；由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p壞后果時(shí)，科室應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科接到科室感染爆發(fā)事件報(bào)告后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門〔醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等〕，12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局。當(dāng)確認(rèn)發(fā)生10例以上醫(yī)院感染爆發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、防保科等相關(guān)部門，嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》的要求進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、控制等。各職能部門工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行本院制定的《醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)章制度，總值班接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件險(xiǎn)情后〔工作日8小時(shí)內(nèi)由行政辦公室按程序報(bào)告及通知相關(guān)部門〕，立即報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)通知相應(yīng)醫(yī)療組負(fù)責(zé)人，后勤保障科室，并調(diào)度好車輛做好應(yīng)急準(zhǔn)備。當(dāng)科室或個(gè)人發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)出現(xiàn)瞞報(bào)、緩報(bào)或謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對(duì)相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行處理，并追究其責(zé)任。多重耐藥菌預(yù)防與控制措施1、入住隔離間，沒(méi)有條件可床邊隔離，或同種病原感染者，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕、泛耐藥銅綠假單胞菌〔PDR-PA〕、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌〔PDR-AB〕感染或攜帶患者共居一室。禁止與氣管插管、氣管切開(kāi)、動(dòng)、靜脈置管患者住同一房間。2、在實(shí)施診療、護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)安排在最后進(jìn)行。3、使用敏感藥物控制感染，抗感染治療后再次進(jìn)行耐藥菌監(jiān)測(cè)。4、限制多重耐藥菌感染患者活動(dòng)范圍；嚴(yán)格限制探視人數(shù)，如必須探視者嚴(yán)格執(zhí)行洗手或手消毒制度。5、一般醫(yī)療器械如聽(tīng)診器、體溫計(jì)或血壓計(jì)等應(yīng)專用，用后及時(shí)清潔消毒，一次性物品必須一次性使用，杜絕重復(fù)使用現(xiàn)象。6、該病人如去其它部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的物品需清潔消毒或滅菌。7、切口感染患者換藥應(yīng)在病房進(jìn)行。8、在患者病歷夾及床頭卡上貼接觸隔離標(biāo)識(shí)。9、工作人員進(jìn)入隔離間或接觸該病人時(shí)須衣帽整齊、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣或防護(hù)用品；離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)，須脫隔離衣或防護(hù)用品。10、醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生。工作人員脫手套、隔離衣后，須按七步洗手法認(rèn)真洗手，或用快速手消毒劑消毒雙手。11、每天對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒，物體外表、地面等須每天清潔消毒。對(duì)該患者的分泌物、排泄物消毒后倒入衛(wèi)生間下水道，凡被患者血液、體液污染的物品均視為有傳染性的物質(zhì)，必須采取雙消毒，產(chǎn)生的廢物按感染性醫(yī)療廢物處理。12、連續(xù)2次標(biāo)本〔每次間隔〉24小時(shí)〕均未培養(yǎng)出相應(yīng)病原菌，或感染治愈但無(wú)標(biāo)本可送，方可解除隔離。患者出院或轉(zhuǎn)出科室對(duì)病房實(shí)施終末消毒。被單、病號(hào)服送洗衣房清洗、消毒。棉胎暴曬或紫外線消毒。病室開(kāi)窗通風(fēng)，室內(nèi)物表及地面用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒劑擦拭，器械及搶救物品按清洗、消毒、滅菌流程處理，空氣用紫外線照射或紫外線循環(huán)風(fēng)消毒。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施1、嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮到無(wú)創(chuàng)通氣。如果要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。2、建議保持氣管插管的氣囊壓力在20cm水柱以上。3、吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。4、呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加無(wú)菌水，每天更換。5、隨時(shí)評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。6、保持患者口腔衛(wèi)生，對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.25%氯己定〔洗必泰〕漱口或口腔沖洗，每2-6小時(shí)一次。如無(wú)禁忌癥，應(yīng)保持床頭抬高30-45°7、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行翻身、拍背，以利于痰液引流；使用胰島素控制血糖在80-n0mg/dl。8、加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗菌藥物。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施1、深靜脈置管時(shí)應(yīng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求。插管部位應(yīng)鋪大無(wú)菌單；操作人員應(yīng)戴帽、口罩，穿無(wú)菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序，戴無(wú)菌手套，置管過(guò)程中手套破損應(yīng)立即更換。2、權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點(diǎn)，成人應(yīng)選鎖骨下靜脈，盡量防止使用股靜脈。3、采用碘類消毒劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚。4、應(yīng)用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選無(wú)菌紗布。5、應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。6、接觸導(dǎo)管口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴無(wú)菌手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。7、保持三通清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。8、患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶MRSA〔耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〕的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。10、對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急插管，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一穿刺點(diǎn)。11、疑心導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。12、應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔出導(dǎo)管。留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，應(yīng)防止不必要的留置尿管。對(duì)留置尿管患者，應(yīng)采用密閉性引流系統(tǒng)。插管過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔，防止尿道粘膜損傷。懸垂集尿袋，不應(yīng)高于膀胱水平，并及時(shí)清空袋中尿液。保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整，不應(yīng)輕易打開(kāi)尿管與集尿袋的接口。如需留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不應(yīng)用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查。不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防尿路感染。疑似導(dǎo)尿管阻塞應(yīng)更換導(dǎo)管，不得沖洗。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的患者清潔以后應(yīng)消毒。患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中。導(dǎo)尿管不慎脫落或?qū)蚬苊荛]系統(tǒng)被破壞時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)尿管；疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗菌藥物治療前，應(yīng)先更換導(dǎo)尿管。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不提倡頻繁更換導(dǎo)尿管。建議更換普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔出導(dǎo)尿管。手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級(jí)別的環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，防止不必要的走動(dòng)和交談。出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入，進(jìn)入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒流程，戴無(wú)菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過(guò)程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須到達(dá)滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧，防止在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選密閉式引流。換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口，再換感染傷口，最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。對(duì)選擇手術(shù)的住院病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天。防止不必要的術(shù)前備皮，必須備皮時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚。進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)備、設(shè)施應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外表的清潔處理。遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院管理方法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。二、術(shù)語(yǔ)和定義1、醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染爆發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的住院患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。3、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時(shí)間、感染部位的不同而有所差異。4、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過(guò)歷年散發(fā)發(fā)病率水平。清潔：去除物體外表有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和可見(jiàn)污染物的過(guò)程。清洗：去除診療器械、器具和物品上污物的全過(guò)程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其到達(dá)無(wú)害化的處理。滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理。空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子05^m）通過(guò)空氣流動(dòng)導(dǎo)致的疾病傳播。飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（＞5^m），在空氣中短距離（lm內(nèi)）移動(dòng)到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播。接觸傳播：病原體通過(guò)手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。隔離：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。14洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。15、衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員使用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。16、外科手消毒：醫(yī)務(wù)人員在外科手術(shù)前用肥皂〔液〕或抗菌皂〔液〕和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑須具有持續(xù)抗菌活性。三、職責(zé)〔一〕、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。②掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。③掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。④發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。⑤參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。⑥掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。〔二〕、臨床科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)履行的職責(zé)：臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。①、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。②、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助檢查。對(duì)法定傳染病，按《法定傳染病登記報(bào)告制度》的規(guī)定報(bào)告。③、按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。④、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。⑤、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。⑥、催促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。⑦、做好對(duì)衛(wèi)生員、陪侍者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。〔三〕、感染監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)①、檢查催促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。②、負(fù)責(zé)科室抗感染藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任。③、負(fù)責(zé)管理住院醫(yī)師填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和催促檢查標(biāo)本送檢。④、負(fù)責(zé)對(duì)新來(lái)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度的教育培訓(xùn)。⑤、全面了解科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任，并提出意見(jiàn)和建議，定期進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)常與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行和爆發(fā)要立即上報(bào)并協(xié)助調(diào)查，落實(shí)檢查控制情況。〔四〕、住院醫(yī)師在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)①、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院感染病例要認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告單”。②、對(duì)感染病例，盡早做病原學(xué)檢查，并做藥敏試驗(yàn)。③、出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時(shí)，協(xié)助進(jìn)行病原學(xué)調(diào)查，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)控制措施，落實(shí)制度，分析感染的危險(xiǎn)因素。④、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離措施。⑤、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，合理使用抗感染藥物。〔五〕、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)①、根據(jù)全院的感染監(jiān)控計(jì)劃制定本科的感染監(jiān)控計(jì)劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。②、組織本科開(kāi)展感染專題討論，宣傳預(yù)防感染的知識(shí)。③、全面管理監(jiān)督感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。④、了解本科醫(yī)院感染情況。〔六〕、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé)1、管理和催促執(zhí)行消毒隔離措施的實(shí)施。2、催促并支持監(jiān)控護(hù)士搞好感染監(jiān)控工作。3、對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無(wú)菌技術(shù)的培訓(xùn)。4、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科反映或提出建議。〔七〕、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)①、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。②、參加臨床抗感染藥物合理應(yīng)用的調(diào)查與評(píng)價(jià)，并及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。③、催促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。〔八〕設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、負(fù)責(zé)本院所用消毒、滅菌藥械的統(tǒng)一采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要的證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。2、負(fù)責(zé)本院所用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的統(tǒng)一采購(gòu)，對(duì)所采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須是證件齊全的合格產(chǎn)品，每次購(gòu)進(jìn)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要的證件，監(jiān)督產(chǎn)品質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。3、物品按要求存放，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。4、負(fù)責(zé)全院循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)照射強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。〔九〕醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和藹后處理。〔十〕護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。〔十一〕檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、別離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。〔十二〕醫(yī)院感染管理科職責(zé).進(jìn)行檢查和指導(dǎo)全院有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況；.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者主管院長(zhǎng)報(bào)告；.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；.對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；.組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；.及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院長(zhǎng)以及主管院長(zhǎng)匯報(bào)醫(yī)院感染預(yù)防與控制動(dòng)態(tài)、監(jiān)測(cè)情況，并向全院通報(bào)。.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院長(zhǎng)以及主管院長(zhǎng)交辦的其他工作。〔二〕、流程醫(yī)院感染爆發(fā)上報(bào)流程「①5例以上疑似醫(yī)院感染爆發(fā)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)I②3例以上醫(yī)院感染爆發(fā)I2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。I12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。I縣級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后I24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)I①發(fā)生5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)；[②由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者亡；L③由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p壞后果。I在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。2、突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報(bào)流程①10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā);醫(yī)院發(fā)生:②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;③可能造成重大公共影響者或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門省級(jí)衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部流程：在流動(dòng)水下洗手，使雙手充分淋濕取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫掌相手并相揉L心對(duì)指攏互搓認(rèn)真揉搓雙手至少15掌相手并相揉L心對(duì)指攏互搓認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干雙手，取適量護(hù)手液護(hù)膚要增對(duì)腕清必時(shí)加手的洗4、外科手消毒流程摘下手部飾物，修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖;戴好口罩帽子;濕潤(rùn)雙臂^用洗手液按七步洗手法清洗雙手雙臂^流動(dòng)水沖凈;用無(wú)菌手刷取洗手液5-10ml；由指尖沿甲緣、指甲、指縫、手掌、手背、腕部、前臂、肘部、肘上7cm刷手（按順序刷洗，雙手輪換共3分鐘）；流動(dòng)水沖凈；更換手刷〔重復(fù)上述動(dòng)作〕；取滅菌手巾擦干雙手、雙臂；取消毒液3-5ml于一掌心，均勻涂抹雙手、雙前臂1-3分鐘；再次取消毒液3-5ml按六步洗手法搓擦雙手至干;雙手置胸前進(jìn)入手術(shù)室5.病人就診流程來(lái)院病人及陪同人員I預(yù)檢分診處測(cè)體溫非發(fā)熱、非感染性疾病病人℃〕“ 發(fā)熱門診醫(yī)生進(jìn)行排查〔給呼吸道感染病人發(fā)放口罩、指導(dǎo)正確佩戴，檢查X線〕普通門診就診1/排除傳染病的病人 醫(yī)學(xué)留觀病人感染性疾病病人

留在院指定地點(diǎn)診留在解感染性疾病科監(jiān)

監(jiān)解感染性疾病科禽流感病人H7N禽流感病人回家 轉(zhuǎn)至其他病房 i I留院繼續(xù)治 就地診治車診至點(diǎn)6、傳染病的報(bào)告流程首診醫(yī)師診斷患者為傳染病填寫傳染病報(bào)告卡V登記傳染病登記簿將傳染病報(bào)告卡送預(yù)防保健科V預(yù)防保健科管理人員審核報(bào)卡質(zhì)量無(wú)誤后登記報(bào)告卡I按時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

9.換藥室/檢查室/處置室/治療室環(huán)境清潔、消毒流程清潔消毒原則：1、先擦清潔后擦污染，先上后下，先動(dòng)態(tài)后靜態(tài)。2、使用含氯消毒液消毒步驟：清潔-消毒-再清潔。10、多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告、控制流程12.手術(shù)器械清洗流程沖洗;用流動(dòng)水沖洗，去除器械、器具和物品外表的污物后置于封閉的容器中，由供給室集中回收處理；;洗滌生物酶洗液按比例要求稀釋，將沖洗后的器械、用具、物品打開(kāi)關(guān)節(jié)浸泡3—5分鐘，在酶洗液面下進(jìn)行刷洗，特別是關(guān)節(jié)、齒節(jié)處。污染嚴(yán)重時(shí)，可稍延長(zhǎng)浸泡時(shí)間。;漂洗用流動(dòng)水沖洗洗滌后的器械、器具和物品上的殘留物

;終末漂洗用軟水、純化水或蒸餾水對(duì)漂洗后的器械、器具和物品進(jìn)行

最終處理。;潤(rùn)滑保養(yǎng)將終末漂洗后的器械浸泡在配制好的器械潤(rùn)滑防銹劑中〔要求打開(kāi)器械軸節(jié)〕，浸泡30秒鐘。;干燥用消毒紗布擦干器械，尤其是關(guān)節(jié)、齒節(jié)處。

13.特殊感染的器械、器具的清洗、消毒流程霧化機(jī)、霧化罐清潔消毒流程

15.重點(diǎn)部門拖布、抹布清洗、消毒流程拖布或抹布使用后，衛(wèi)生員戴防護(hù)手套，將個(gè)別污漬多的抹布分揀，先使用清潔劑搓洗干凈，再與其它抹布一同使用洗衣粉清洗干凈，擰水。U在浸泡桶內(nèi)配制500mg/L含氯消毒液適量，〔依據(jù)物品多少定量〕將擰水后的拖布或抹布放入消毒液中浸泡30min，取出用清水沖洗干凈，擰干。洗后拖布懸掛或抹布掛在衣架上晾干備用1、地巾和抹布應(yīng)分開(kāi)清洗。2、傳染病、多重耐藥菌污染地巾及抹布，消毒液濃度加大，1000mg/L含氯消毒液浸泡30min。3、傳染病及多重耐藥菌感染患者使用的抹布和地巾顏色有標(biāo)記，并讓護(hù)工、醫(yī)務(wù)人員知曉，以免與其它地巾、抹布交叉使用。1、處置完成后，對(duì)浸泡桶清潔，外表擦拭消毒，晾干備用。2、工作結(jié)束，脫去手套，衛(wèi)生洗手。〔五〕、關(guān)于醫(yī)療廢物1、醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防造成醫(yī)務(wù)人員銳器傷的利器有針頭、安瓿、刀片、縫合針等，最為常見(jiàn)的為針頭刺傷。預(yù)防1、銳器及用后的針頭直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中；2、禁止手持銳器隨意走動(dòng)；3、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽，如因診療需要，注射針頭套針頭帽一定要單手操作，采用“單手鏟入法”；4、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；5、禁止將縫合針、刀片、針頭等銳利器具徒手傳遞6、進(jìn)行侵襲性診療，護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷；7、丟棄的損傷性廢物無(wú)論是否使用均按損傷性廢物處理。8、正在使用及使用后的空針和針頭不能折斷或彎曲。9、建立中立區(qū)（中立區(qū)：是指定的桌面或者盆）：即需要傳遞的銳器由助手放在中立區(qū)，醫(yī)生從中立區(qū)取所需器械，不可以由助手使用“手對(duì)手傳遞”方式給醫(yī)生。10、當(dāng)接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)必須戴手套。2、醫(yī)療廢物處理事故的報(bào)告①報(bào)告時(shí)限：48小時(shí)②報(bào)告部門：所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護(hù)行政主管部門③導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，采取相應(yīng)緊急處理措施④導(dǎo)致傳染病傳播或者可能傳染病傳播時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定報(bào)告，并采取相應(yīng)措施3、醫(yī)療廢物的分類感染性廢物病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物〔六〕傳染病管理部分1、傳染病分類:甲類傳染病〔2種〕是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病〔26種〕是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽〔肺炭疽、皮膚炭疽〕、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。丙類傳染病〔11種〕是指：流行性感冒〔甲型H1N1流感〕、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其中：傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽屬于乙類傳染病甲類管理，病種確實(shí)認(rèn)須相關(guān)單位認(rèn)可后方能上報(bào)。手足口病屬于丙類傳染病乙類管理。2、傳染病報(bào)告時(shí)限如何規(guī)定？①各科室對(duì)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的SARS、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的病人和病原攜帶者、疑似病人應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)由診治醫(yī)生填好傳染病報(bào)告卡，送預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。②各科室發(fā)現(xiàn)乙類及丙類傳染病病人要在24小時(shí)內(nèi)由診治醫(yī)生填好傳染病報(bào)告卡，送預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3、法定傳染病報(bào)告有哪些？發(fā)病報(bào)告〔首次發(fā)病報(bào)告〕：門診、住院首次發(fā)現(xiàn)病例，按規(guī)定時(shí)限報(bào)預(yù)防保健科。訂正報(bào)告：對(duì)原報(bào)告的傳染病或疑似病人，應(yīng)在確診或排除2小時(shí)內(nèi)訂正傳染病報(bào)告卡。對(duì)一人患兩種或兩種以上傳染病者每種病例報(bào)一張卡。4、如何填寫傳染病報(bào)告卡？答：①傳染病報(bào)告卡必須用鋼筆或黑色簽字筆填寫。②填寫傳染病報(bào)告卡必須字跡清楚，不允許涂改。③14歲以下兒童必須填寫家長(zhǎng)和號(hào)碼。④幼托兒童必須填寫幼兒園名稱，學(xué)生〔小、中、大〕必須填寫學(xué)校名稱，工人等有職業(yè)的必須填寫單位名稱。⑤填寫患者現(xiàn)住址，詳細(xì)填寫到門牌號(hào)。⑥出生日期和年齡必須填寫，年齡、單位在方塊里打J。乙肝，丙肝、血吸蟲(chóng)病必須填寫急慢性。填寫報(bào)告人的、單位及科室。初次來(lái)我院就診的患者，不管在其它醫(yī)院是否就診過(guò)，都必須填寫傳染病報(bào)告卡。填寫傳染病報(bào)告卡必須填寫醫(yī)生簽名并負(fù)責(zé)審核。?在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)傳染病報(bào)告卡，如有遲報(bào)及漏報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將處予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。5、如何進(jìn)行疫情自查？答：①責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，在搶救處置的同時(shí)應(yīng)及時(shí)標(biāo)準(zhǔn)填寫傳染病報(bào)告卡。②責(zé)任報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和按甲類傳染病處理的傳染病時(shí)，要立即通知預(yù)防保健科。③疫情管理人員須將傳染病報(bào)告卡和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問(wèn)題進(jìn)行登記、匯總定期報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組。④院內(nèi)自查傳染病漏報(bào)將結(jié)果報(bào)分管院長(zhǎng)，必要時(shí)通報(bào)全院。〔七〕法律法規(guī)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》〔自2009年12月1日起實(shí)施〕本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設(shè)施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)等。洗手〔六步洗手法〕全院全員知曉；手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)、洗手指征等知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38474.10.3《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》〔中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第380號(hào)；2003.6.16〕醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。各科室所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，有專人收集、運(yùn)送到醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，儲(chǔ)存時(shí)間不超過(guò)2天，禁止任何單位和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物管理涉及法律法規(guī)共計(jì)5個(gè)：《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》、《中華人民共和國(guó)固體廢物污染防治法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰方法》、《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》。全院全員知曉，醫(yī)療廢物管理有關(guān)人員知曉。責(zé)任科室：總務(wù)科監(jiān)督科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系65163847。《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南〔試行〕》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南〔試行〕》〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)；2010.11.29〕.為進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制，指導(dǎo)并標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。外科手術(shù)切口的分類：清潔切口、相對(duì)清潔切口、清潔-污染切口、污染切口。外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。外科系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系3847導(dǎo)管相關(guān)血流感染：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔＞38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。有床位臨床科室醫(yī)護(hù)人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系3847導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性殳個(gè)/高倍視野，女性N10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。有床位臨床科室醫(yī)護(hù)人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38474.20.1《醫(yī)院感染管理方法》〔衛(wèi)生部令第48號(hào)；2006.7.6；自2006.9.1施行〕本方法規(guī)定了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院感染管理的具體要求，組織機(jī)構(gòu)、工作人員應(yīng)履行職責(zé)等。醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)生知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38474.20.3《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》〔衛(wèi)通【2009】10號(hào)；2009.4.1；自2009.12.1起執(zhí)行〕本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的具體要求。是指醫(yī)院感染管理專職人員長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染管理科知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38474.20.1《醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告與處置管理標(biāo)準(zhǔn)的通知》〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】73號(hào)；2009.7.20；自2009.10.1起施行〕為貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理方法》，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告和處置的管理工作，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院感染處置能力，制訂本方法。疑似醫(yī)院感染爆發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、疑心有共同感染源的感染病例；或者3例以上疑心有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象；醫(yī)院感染爆發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象；如發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)——科室2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)積極救治患者。醫(yī)院?jiǎn)?dòng)醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急預(yù)案，全院醫(yī)務(wù)人員及管理者知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38475、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于統(tǒng)一使用醫(yī)院感染爆發(fā)信息報(bào)告系統(tǒng)的通知》〔衛(wèi)辦醫(yī)政函【2011】815號(hào)〕本“通知”要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開(kāi)發(fā)醫(yī)院感染爆發(fā)信息報(bào)告系統(tǒng)，要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2011年11月1日起，統(tǒng)一使用該系統(tǒng)報(bào)告醫(yī)院感染爆發(fā)事件。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可登錄衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所主頁(yè)://,醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可進(jìn)行醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)間的報(bào)告工作，衛(wèi)生行政部門按照有關(guān)規(guī)定可以進(jìn)行醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)間的審核、確認(rèn)及逐級(jí)報(bào)告工作。醫(yī)院感染管理科人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38476、4.26.1《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)〔2004年版〕的通知》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】100號(hào)；2004.4.1〕為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視內(nèi)鏡消毒工作，將內(nèi)鏡消毒質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和監(jiān)督。有完善的內(nèi)鏡室管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。內(nèi)鏡室醫(yī)護(hù)人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38477、4.20.7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》〔WS/T367-2012；2012.8.1實(shí)行〕本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒的管理要求：消毒與滅菌的基本原則；清洗與清潔，消毒與滅菌方法；清潔、消毒與滅菌的效果監(jiān)測(cè)等。護(hù)理、醫(yī)療、醫(yī)技人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38478、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》、《消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)》〔衛(wèi)通【2009】10號(hào)；2009.4.1；自2009.12.1起實(shí)施〕本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院消毒供給中心管理標(biāo)準(zhǔn)、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)等。供給室人員及各科護(hù)士長(zhǎng)知曉。責(zé)任科室：護(hù)理部醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系38478、《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》〔衛(wèi)通【2009】10號(hào)；2009.4.1；自2009.12.1起實(shí)施〕本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院隔離的管理要求、建筑布局與隔離要求、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用和不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防。感染源：病原體自然生存、繁殖并排出的宿主或場(chǎng)所；傳播途徑：病原體從感染源傳播到易感者的途徑；易感人群：對(duì)某種疾病或傳染病缺乏免疫力的人群。防護(hù)用品包括：口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手套、隔離衣與防護(hù)服等。不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防要求，一種疾病可能有多重傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑實(shí)施，接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播等，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防；隔離患者應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并限制人員的出入，黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。醫(yī)務(wù)人員知曉。責(zé)任科室：醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系：38479、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》〔2012年6月29日發(fā)布，2012年11月1日實(shí)施〕本標(biāo)準(zhǔn)對(duì)消毒產(chǎn)品，醫(yī)療器材和高度、中度、低度危險(xiǎn)性器材，滅菌和高水平、中水平、低水平消毒，多重耐藥菌等術(shù)語(yǔ)及各類環(huán)境空氣、物體外表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)。〔八〕醫(yī)院感染控制指標(biāo)1、控制全院年感染率^8%；2、1類手術(shù)切口感染率^0.5%；3、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品一次性使用率達(dá)100%，合格率96%；4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率三85%；5、感染知識(shí)培訓(xùn)率三90%；6、現(xiàn)患率調(diào)查感染率^8%；實(shí)查率三96%；7、醫(yī)院感染爆發(fā)責(zé)任事件發(fā)生率為0；8、普通科室手衛(wèi)生依從性三95%；重點(diǎn)部門衛(wèi)生依從性100%，手衛(wèi)生正確率100%；9、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率^45%。；10、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血性感染率^3%。；11、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿感染率^6%°。〔九〕環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)——標(biāo)本采集方法〔采樣后必須盡快對(duì)樣品進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)，送檢時(shí)間不得超過(guò)6h。假設(shè)樣品保存在0—4℃條件時(shí)，送檢時(shí)間不得超過(guò)24h。〕一、空氣：.采樣時(shí)間：采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間在潔凈系統(tǒng)自凈后與從事醫(yī)療活動(dòng)前采樣；未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間在消毒或規(guī)定的通風(fēng)換氣后與從事醫(yī)療活動(dòng)前采樣；或疑心與醫(yī)院感染爆發(fā)有關(guān)時(shí)采樣。.監(jiān)測(cè)方法：未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間采用沉降法。沉降法按平均每皿的菌落數(shù)報(bào)告：cfu/［皿.暴露時(shí)間〕①室內(nèi)面積^30m2,設(shè)內(nèi)、中、外對(duì)角線三點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積〉30m2,設(shè)四角及中央五點(diǎn)，四角的布點(diǎn)位置應(yīng)距墻壁1m處。將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿1①90mm〕放置各采樣點(diǎn)，采樣高度為距地面0.8m?1.5m；采樣時(shí)將平皿蓋打開(kāi)，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時(shí)間后蓋上平皿蓋及時(shí)送檢。②潔凈手術(shù)部〔室〕及其潔凈用房可選擇沉降法或浮游菌法，參照GB50333要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。潔凈室空氣細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)布點(diǎn)A、局部百級(jí)、周圍千級(jí)：手術(shù)區(qū)布放5點(diǎn)〔雙對(duì)角布點(diǎn)〕，周邊區(qū)布放8點(diǎn)〔每邊內(nèi)2點(diǎn)〕。

D、十萬(wàn)級(jí)：布點(diǎn)5點(diǎn)〔避開(kāi)送風(fēng)口正下方〕②將送檢平皿置36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h,計(jì)數(shù)菌落數(shù)。假設(shè)疑心與醫(yī)院感染爆發(fā)有關(guān)時(shí)，進(jìn)行目標(biāo)微生物的檢測(cè)。

①潔凈手術(shù)部〔室〕和其他潔凈場(chǎng)所，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循GB5033。潔凈室空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)手術(shù)室名稱沉降法細(xì)菌最大平均濃度空氣潔凈度級(jí)別手術(shù)區(qū)周邊區(qū)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)I特別潔凈手術(shù)室0.2個(gè)/[30min?90皿〕0.4個(gè)/[30min?90皿〕100級(jí)1000級(jí)II標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室0.75個(gè)/[30min?90皿〕1.5個(gè)/[30min?90皿〕1000級(jí)10000級(jí)III一般潔凈手術(shù)室2個(gè)/[30min?90皿〕4個(gè)/[30min?90皿〕10000級(jí)100000級(jí)W準(zhǔn)潔凈手術(shù)室5個(gè)/[30min?90皿〕300000級(jí)②手術(shù)部〔室〕、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/〔15min.直徑9cm平皿〕。③兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供給中心、血液透析中心〔室〕、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/（5min?直徑9cm平皿）。.注意事項(xiàng)：采樣前，關(guān)閉門、窗，在無(wú)人走動(dòng)的情況下，靜止10min后采樣。.監(jiān)測(cè)科室和頻度①醫(yī)院應(yīng)每季度對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門如手術(shù)部〔室〕、層流潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰同室、血液透析中心〔室〕、燒傷病房、產(chǎn)房、感染性疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡室、人流室的空氣凈化與消毒質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②遇醫(yī)院感染爆發(fā)疑心與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物的檢測(cè)。二、物體外表：選擇消毒處理后或疑心與醫(yī)院感染爆發(fā)有關(guān)時(shí)進(jìn)行采樣。被采外表＜100cm2,取全部外表；被采外表三100cm2,取100cm2。用5X5cm2的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體外表，用浸有無(wú)菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣1—4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部位，將棉拭子裝入10ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用直接涂抹物體的方法采樣。采樣物體外表有消毒劑殘留時(shí)，采樣液應(yīng)含相應(yīng)中和劑。.檢測(cè)方法：充分震蕩采樣管后，取不同稀釋數(shù)倍的洗脫液1.0ml接種平皿，將冷至40℃——45℃的熔化營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基每皿傾注15-20ml,36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h,計(jì)數(shù)菌落數(shù)，疑心醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，進(jìn)行目標(biāo)微生物的檢測(cè)。.結(jié)果計(jì)算：①規(guī)則物體外表平均每皿菌落數(shù)X洗脫液稀釋倍數(shù)采樣面積（cm2）物體外表菌落總數(shù)〔cfu/cm2）=物體外表菌落總數(shù)②小型物體外表的結(jié)果計(jì)算，用cfu/件表示。①潔凈手術(shù)部、其它潔凈場(chǎng)所、非潔凈手術(shù)部〔室〕、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、燒傷病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等；物體外表菌落總數(shù)W5cfu/cm2。②兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供給中心、血液透析中心〔室〕、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等；物體外表的菌落總數(shù)W10cfu/cm2。三、醫(yī)務(wù)人員手：采樣時(shí)間在接觸病人、從事醫(yī)療活動(dòng)前進(jìn)行采樣。采樣面積及方法被檢人五指并攏，將浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支在雙手指曲面從指根到指端來(lái)回涂擦各2次〔一只手涂擦面積30cm2〕，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去手接觸部位，將棉拭子裝入10ml采樣液的試管中送檢。檢測(cè)方法將采樣管在混勻器上振蕩20秒或用力振打80次，用無(wú)菌吸管吸取1.0ml待檢樣品接種于滅菌平皿，每一樣本接種2個(gè)平皿,平皿內(nèi)加入已熔化的45℃?48℃的營(yíng)養(yǎng)瓊脂15ml?18ml,邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48h,計(jì)數(shù)菌落數(shù)。4、細(xì)菌菌落總數(shù)計(jì)算方法：細(xì)菌菌落總數(shù)〔cfu/cm2〕=平板上菌落數(shù)X稀釋倍數(shù)/采樣面積〔cm2〕5、監(jiān)測(cè)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡室、人流室等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)；當(dāng)疑心醫(yī)院感染爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。6、手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手外表的菌落總數(shù)應(yīng)W10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手外表的菌落總數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2。四、消毒液的監(jiān)測(cè)1、采樣時(shí)間采取更換前使用中的消毒劑與滅菌液。2、采樣量及采樣方法①在無(wú)菌條件下，用無(wú)菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入