進行性肌營養不良癥神經病學章節整理進行性肌營養不良癥是一組由遺傳因素所致的原發性骨骼肌疾病，其臨床主要表現為緩慢進行的肌肉萎縮，肌無力及不同程度的運動障礙。本病可由多種遺傳方式引起，其臨床表現各具有不同的特點，因而形成許多類型。★病因本病的病因研究已為世人所矚目，數十年來，相繼提出的有血管性，神經性，肌纖維再生錯亂和細胞膜缺陷等學說，但大量的研究證據表明細胞膜缺陷在本病發生有重要地位，三分之一新生男嬰患兒是由于基因突變所引起。★臨床表現假性肥大型肌營養不良X性連鎖隱性遺傳，基因位點在Xp21，基因的缺陷可導致骨骼肌中其編碼蛋白dystrophin的缺乏，分為Duchenne和Becker兩型，前者起病年齡早，病情重，進展快，dystrophin幾乎缺如；后者起病年齡較遲，病情相對較良性，dystrophin量減少或有質的改變。（1）Duxhenne型是肌營養不良中發病率最高，病情最為嚴重的一型，常早年致殘并導致死亡，故稱為“嚴重型”，幾乎所有患者均為男孩，女孩患病極為罕見，多在3歲之后發病，可見患兒動作笨拙，跑，跳等均不及同齡小孩，因骨盆帶及股四頭肌等無力，致使行走緩慢，易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費勁；站立時腰椎過度前凸，步行時挺腹和骨盆擺動呈“鴨步”樣步態，仰臥起立時，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上，然后慢慢起立，稱Gower征，隨病情發展累及肩帶及上臂肌時，則雙臂上舉無力，呈翼狀肩胛，萎縮無力的肌肉呈進行性加重，并可波及肋間肌等，假性肌肥大最常見于雙側腓腸肌，因肌纖維被結締組織和脂肪所取代，變得肥大而堅硬，假肥大也可見于三角肌，股四頭肌等其他部位的肌肉，肌腱反射減弱或消失，隨肌萎縮無力之加重及關節活動的減少，可出現肌腱攣縮及關節強硬畸形，大約在12歲左右便不能站立和行走，不少患兒伴心肌病變，心電圖多有異常，如髙R波，Q波加深等，部分患兒智力低下，大約在20歲左右，病人多因呼吸衰竭，肺部感染及心力衰竭等原因而死亡。（2）Becker型與DMD相似，區別要點主要在于病程長，發展相對緩慢，有一段正常的生活期，故稱之為“良性型”，本型一般在5?20歲發病，大約在出現癥狀后20余年才不能行走，四肢近端肌肉萎縮無力，尤以下肢明顯，腓腸肌肥大常為早期征象，心肌受損及關節攣縮畸形較少見，智力一般正常，大多可存活至40?50歲。Emery-Dreifuss肌營養不良是一種少見的良性X連鎖隱性遺傳病，多于2?10歲發病，初期常表現上肢近端及肩胛帶肌無力，數年后逐漸累及骨盆帶及下肢遠端肌群，一般以脛骨前肌和腓骨肌無神經病學章節整理力和萎縮最為明顯，少數可伴有面肌輕度無力，本型常在早期出現頸，肘，膝，踝關節攣縮，幾乎所有病人均伴有不同程度的心臟損害，可由心臟傳導阻滯而突然致死。面肩肱型肌營養不良為常染色體顯性遺傳病，男女均可罹患，發病年齡差異很大，一般為5?20歲。病變主要侵犯面肌，肩胛帶及上臂肌群，面肌受累時表現面部表情淡漠，閉眼，示齒力弱，不能蹙眉，皺額，鼓氣，吹哨等，由于常合并口輪匝肌的假性肥大，以致上下嘴唇增厚而微噘，同時病變會延及雙側肩胛帶及臂肌群，常為不對稱性，以致患者雙臂不能上舉，外展不能過頭，出現梳頭，洗臉，穿衣等困難，由于肩胛帶肌無力萎縮，表現明顯的翼狀肩，有的表現游離肩或“衣架樣肩胛”，可見三角肌，腓腸肌假性肥大，心肌受累罕見，晚期才累及骨盆帶肌群，病情進展緩慢，一般預后較好。肢帶型肌營養不良以往由于對該類病變認識甚少，只是根據臨床癥狀和遺傳方式來分型的，隨著分子生物學研究的深入，Bushby和Beckmann(1995)根據基因分析的結果，對LGMD提出一個全新的分型命名，他們按遺傳方式將LGMD分為兩型：LGMD1代表常染色顯性遺傳，LGMD2代表常染色體隱性遺傳；并在LGMD1或LGMD2后加字母表示不同的致病基因所導致的相應亞型，截止目前，LGMD1分為LGMD1A，1B和1C3種類型；LGMD2則分LGMD2A，2B，2C，2D，2E，2F，2G和2H,共8種類型，在LGMD中，90%以上為LGMD2。現將其中較常見的類型簡述如下：LGMD1A型基因定位于5q22.3-q31.3，其編碼蛋白為myotilin,多在青壯年期間發病，初期表現為四肢近端無力，逐漸累及肢體遠端，后期見有踝關節攣縮，病情進展緩慢，最終失去行走能力，血清CPK水平升高，EMG呈肌源性損害。LGMD2A基因定位于15q15.1-p121.1，其編碼蛋白為calpain-3,臨床嚴重程度不一，大部分表現較輕，發病年齡4?15歲，主要表現為雙下肢近端無力，呈對稱性，后累及肩胛帶肌群，多于30歲左右喪失行走能力，有些患者可有腓腸肌假性肥大，但程度較輕，后期可有小腿肌攣縮，脊柱強直，血清CPK水平明顯升高。LGMD2C(重型兒童常染色體隱性遺傳性肌營養不良，SCARMD)基因定位于13q12，編碼蛋白為r-sarcoglycan，病情嚴重，部分病例有類似DMD的病程，其他多介于DMD和BMD之間，發病年齡為3?12歲，首先侵犯骨盆帶肌，以后波及胸部，頸部肌，尚伴有心肌受累，一般不影響智力，多有腓腸肌假性肥大，常于10?13歲喪失行走能力，30?40歲出現呼吸衰竭，血清CPK水平明顯升高。眼咽型肌營養不良屬常染色體顯性遺傳性肌病，多在40歲左右起病，首先出現對稱性神經病學章節整理眼外肌無力和(或)眼瞼下垂，后逐漸表現吞咽，構音困難，進展十分緩慢，少數患者以吞咽障礙作為首發癥狀，尚有些患者伴有輕度的面肌，咬肌，顳肌以及肢帶肌等的無力和萎縮。遠端型肌營養不良目前已將該型肌營養不良至少分為4個亞型，即常染色體顯性遺傳丨型，II型及常染色體隱性遺傳丨型，II型，前者多出現在歐洲，而日本報道的病例多為常染色體隱性遺傳丨型和II型，該類肌病的共同特點是：肌無力主要表現在四肢的遠端，以伸肌的無力和萎縮最明顯；無感覺障礙及自主神經損害的表現；肌電圖為肌源性損害，其中有些類型的病理學檢查與遺傳性包涵體肌病相似。強直性肌營養不良本病為常染色體隱性遺傳，致病基因定位于19q13.3，編碼蛋白為強直性肌營養不良蛋白激酶，正常健康人的DMK有5?37個CAG核苷酸重復序列，而強直性肌營養不良患者該基因CAG重復可達50?300個，此類由于三核苷酸串重復導致的疾病統稱為三核苷酸重復疾病，本病的病理特點與其他類型的肌營養不良不同，肌纖維壞死和再生少見，而主要改變為肌纖維周邊大量的肌漿塊形成，內核肌纖維明顯增多，縱切面可見核鏈形成，此外還可有選擇性丨型纖維萎縮，因此現在有一種觀點認為強直型肌營養不良在分類上不屬于肌營養不良，而屬強直性肌病的范疇。強直型肌營養不良為多系統損害疾病，除肌萎縮，肌無力和肌強直外，還有內分泌系統損害如陽痿，脫發，睪丸萎縮，乳房腫大和卵巢功能下降；心臟損害如心律失常，房室傳導阻滯；神經精神損害如精神發育遲滯，遺忘，多疑；眼部損害如晶體渾濁和白內障（見于90%的患者），有些患者還可以伴有運動感覺性周圍神經病。★檢查1.實驗室檢查（1）血生化檢查血清肌酸磷酸激酶增高是重要而敏感的指標，以假性肥大型升高最明顯，肢帶型次之，面肩肱型輕度升高或正常，在假性肥大型的早期CPK增高最為顯著，晚期活性下降，此外，血清肌紅蛋白，丙酮酸激酶及乳酸脫氫酶也是較敏感的指標，丙氨酸氨基轉移酶和天門冬氨酸氨基轉移酶也常升高，多種酶指標的聯合測定更有利于相互參照。（2）尿肌酸測定24小時尿液肌酸排出量增高。2.其他檢查（1）肌電圖松弛時可出現自發電位，輕收縮時運動單位電位的平均時限縮短，平均波。（2）骨骼肌CT或MRI檢查通過多部位骨骼肌的CT或MRI影像檢查可了解骨骼肌損害的分布范圍和嚴重程度，有助于早期診斷和提供肌肉活檢的優選部位。（3）肌活檢①形態學光鏡和電鏡下顯示骨骼肌的病理改變見前所述。②骨骼肌基因產物蛋白的測定神經病學章節整理以相應蛋白的特異性抗體，應用免疫組化技術和免疫印跡技術檢測骨骼肌中相應蛋白質的分布以及其質和量的變化，如Duchenne型肌營養不良的骨骼肌膜dystrophin幾乎缺如。（4）心功能檢查90%DMD患者伴有心臟損害，一般心電圖檢查多可出現竇性心動過速，異常R波，V1導聯S波變淺，深的Q波，P-R間期縮短以及束支傳導阻滯等異常，Emery-Dreifuss肌營養不良在心功能檢查方面常有心肌損害，心律失常和心臟傳導障礙等異常表現，而在其他類型心臟受累均較少見。（5）基因檢測采取病人外周血，運用分子生物學技術，對致病基因進行直接檢測或間接進行連鎖分析，從DNA水平上進行診斷，如在Duchenne肌營養不良中檢測外顯子的缺失或其他類型的基因缺陷。①DMD/BMD基因檢測在DMD基因缺陷中，有65%為缺失突變，5%為重復突變，其余為點突變及其他突變形式，目前，可針對其不同的突變形式采取不同的方法進行診斷：對于基因缺失和重復者，可聯合應用多對引物進行多重PCR擴增。對于非缺失型，多采用PCR-STR連鎖分析法。對于點突變者，可采用PCR-SSCP和DNA測序技術。②FSHD基因檢測近年來研究發現，95%以上的FSHD病例與4q35區的3.3kb重復單位缺失，導致該區的一個EcoRI片段縮短有關，此片段可通過P13E-11探針經Southern雜交的方法進行檢測，正常人此片段為35?300kb，患者由于上述缺失而小于35kb，因此，直接檢測該片段大小可對本病進行基因診斷。★診斷根據臨床癥狀和體征，參考家族遺傳史，再加血清酶，肌電圖和肌活檢的陽性發現，常可確診。★治療本病目前尚無特效的治療方法。只能采取對癥療法及一般支持療法，包括應用維生素E、肌苷、加蘭他敏、三磷腺苷、苯丙酸諾龍以及中藥等。適當的功能鍛煉，進行各關節充分被動運動，針灸、推拿、按摩等均可延緩更嚴重的肌無力、肌萎縮和關節攣縮的發生。積極預防和治療呼吸道感染，對延長患者的存活時間是有價值的。國外報道采用皮質類固醇作為DMD的治療，對改善患者的肌力和運動功能，延緩病程的進展有一定作用。但長期應用這類藥物副作用較大，且其遠期療效如何。還需作進一步觀察。有關DMD的基因治療，目前還限于動物試驗階段。由于Dys基因是迄今人類發現的最大基因之一，介導全長14kbcDNA進入肌肉細胞尚難以實施。以往采用的病毒或非病毒轉基因系