醫院教授透視國際指南更新——老年高血壓治療新思考

超過50%的中國老年人罹患高血壓，

約占總高血壓患者數的一半中國14省市高血壓現狀的流行病學研究（n=29076；年齡≥35歲）一項選取中國南北方共14省市的自然人群進行整群抽樣的調查，采用國際通用的標準化調查方法，在人群中進行以高血壓為主要內容的心血管流行病學調查并統計結果。趙秀麗等.中華醫學雜志.2006;86(16):1148-1152老年高血壓患者的心腦血管事件發生風險增加

120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風險率年齡≥70歲60-69歲<60歲

120130140150160170收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風險率年齡≥70歲60-69歲<60歲年齡、收縮壓和缺血性心臟病發生風險之間的相關性亞太隊列研究（n=425,325）AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JHypertens.2003;21(4):707–716.年齡、收縮壓和卒中發生風險之間的相關性

老年高血壓患者的血壓控制率不到50%回歸分析了來自1999-2004年NHANES調查中年齡≥65歲受訪者（n=3810）的數據，調查在≥65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。McDonaldM,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2009;64A(2):256-63*血壓<140/90mmHg新發表的指南對老年高血壓治療有何啟示?2010版中國高血壓防治指南2011版NICE指南2011版NICE指南的特點KrauseTBMJ.2011Aug25;343:d4891.doi:10.1136/bmj.d4891.2006版NICE指南推薦的降壓藥物選擇年齡<55歲年齡>55歲第一階段起始治療第二階段第三階段ACEI/ARBCCB或利尿劑

ACEI/ARB+CCB/利尿劑

ACEI/ARB+CCB+利尿劑第四階段酌情考慮以下方案：加用其他利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見2011年8月24日NICE指南更新：

55歲以上高血壓患者首選CCB

年齡<55歲年齡>55歲第一階段起始治療第二階段第三階段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四階段酌情考慮以下方案：加用利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見CCB地位進一步提升5月15日正式發布2010版《中國高血壓防治指南》力推以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案2010版《中國高血壓防治指南》我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實以二氫吡啶類CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α確診高血壓

血壓≥160/100mmHg；

高危患者（伴心腦血管病或糖尿病）對象第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。聯合治療單藥治療FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BD+A+αCADB血壓<160/100mmHg低危患者無論單藥治療和聯合治療，CCB均是一線選擇圖2選擇單藥或聯合降壓治療流程圖2010版《中國高血壓防治指南》特殊人群優選CCB的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗結果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發生風險兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標準劑量下較少發生不良反應，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時謹慎使用降壓藥。口服藥物包括β受體阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB伴穩定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療老年高血壓患者是CCB的優先推薦人群2010版《中國高血壓防治指南》2010版《中國高血壓防治指南》：

老年高血壓是CCB的強適應癥《中國高血壓防治指南》老年高血壓更新要點明確推薦CCB及噻嗪類利尿劑用于老年高血壓的治療，且“老年高血壓”是“鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）”的最強適應癥《中國高血壓防治指南2010修訂版》推薦

老年高血壓患者優選CCBCCB在指南中的地位顯著提升原因何在？脈壓增大、合并癥多是老年高血壓最顯著特點老年高血壓臨床特點：（1）收縮壓增高，脈壓增大，ISH多見（2）并發癥多（常合并冠心病、糖尿病、腎功能不全等）

隨著年齡的增加ISH發病率急劇升高NEnglJMed2007;357:789-96.李靜等.中國老年學雜志.2007;18100806040200<40

40-49

50-59

60-69

70-79≥80年齡（歲）患者比例（%）單純舒張期高血壓（n=2036）單純收縮期高血壓收縮期-舒張期高血壓Framingham心臟研究30年隨訪

脈壓與心血管事件風險增加相關60脈壓(mmHg)35-64歲年齡校正后的事件發生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94歲20-3940-4950-5960-69>70AmJCardiol2000;85:251–255薈萃分析：

降壓有效減少ISH患者心腦血管事件200Lancet.2000;355:865–872所有患者基線血壓174/83mmgHg，與對照組相比，降壓治療使血壓降低10.9/4.1mmHg1000800600400卒中事件冠心病事件所有CV事件總死亡非致死性事件死亡發生事件的患者數治療組對照組針對8項大型試驗，平均隨訪3.8年n=15,693治療組對照組治療組對照組治療組對照組100279136387193293244373329647835656734392長期隨訪，單藥治療患者比例INSIGHT研究：拜新同?長期持久控制血壓

拜新同4年單藥達標率保持在60%以上MJBrown,etal.Lancet2000;356:366Hanssonetal.Lancet1998;351:1756NICE-Combi研究：

拜新同

聯合ARB*降壓達標率優于ARB單藥加量收縮壓舒張壓P=0.0225P=0.0164血壓達標率（％）拜新同

聯合ARBARB增加劑量28.517.240.827.301020304050Jhypertens.2005;23:445-453.*坎地沙坦ADVANCE-Combi研究：拜新同

聯合ARB*血壓達標率顯著優于氨氯地平聯合ARB提高舒張壓達標率提高收縮壓達標率76.9％50.2％43.9％提高整體達標率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001長效硝苯地平聯合組（n=245)氨氯地平聯合組（n=260）HypertensionResearch.2006.29:789-796.*纈沙坦-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收縮壓的變化（mmHg）總體起始收縮壓（mmHg）

≥180130~139140~149150~159160~169170~179對各級高血壓，拜新同均可高效達標-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒張壓的變化（mmHg）總體起始舒張壓（mmHg）

≥11085~8990~9495~99100~104105~109ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165/11588970-000000000-000001級2級3級1級2級3級基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHTINSIGHT試驗：拜新同降低收縮壓更多JHypertens2002;20:1461–4大型臨床研究匯總分析顯示：

拜新同改善脈壓更優，帶來卒中預防獲益脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對發生率（千人年）千人年ACTION研究ISH亞組：拜新同降低收縮壓更多第4年平均血壓與基線相比降幅（mmHg

縮壓舒張壓7.8拜新同治療組（n=1145）對照組（n=1158）0.5JHumHypertens.2010,1-8拜新同是最適合冠心病合并ISH治療的CCBACTION研究ISH亞組：拜新同顯著減少終點事件JHumHypertens.2010,1-8主要終點–療效主要終點–安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血運重建任何血管事件或血運重建ISH患者高血壓患者

拜新同更優對照組更優0.651.3HR(95%CI)ISH患者vs.高血壓患者ACTION研究ISH亞組：應用拜新同獲益更多JHumHypertens.2010,1-8脈壓增大、合并癥多是老年高血壓最顯著特點老年高血壓臨床特點：（1）收縮壓增高，脈壓增大，ISH多見（2）并發癥多（常合并冠心病、糖尿病、腎功能不全等）

老年高血壓患者多伴隨多種合并癥2007年～2008年廣州荔灣區嶺南社區老年高血壓患者506例，分析其合并多重危險因素的種類、比例和程度。老年高血壓患者合并其他危險因素的比例%中華腎臟病雜志；2008；24（12）：914中國老年學雜志2009:；29（6）：1400-1401*eGFR<60ml·min(1．73m2)-1*2007ESH/ESC指南

二氫吡啶類CCB適用于各種合并癥患者二氫吡啶類：單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87日本老年高血壓指南：

伴并發癥的老年高血壓患者的治療選擇HypertensRes2003;26:1–36○：合適的選擇；△：謹慎應用；×：禁忌應用。并發癥二氫吡啶類CCBACEI/ARB利尿劑β阻滯劑а阻滯劑腦血管疾病，慢性期○○○缺血性心臟病○○○心力衰竭○○△△糖尿病○○○高血脂○○△△△痛風○○△△○慢性阻塞性肺病○○×閉塞性動脈硬化×骨質疏松○○△×前列腺肥大初期○○2010版《中國高血壓防治指南》

CCB適合多種合并癥患者85807570mmHgmmHg155150145140135130125120隨訪時間

(年)0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5拜新同對照組JHypertens.2005;23(3):641-8.平均收縮壓平均舒張壓ACTION試驗：

對高血壓合并冠心病患者，拜新同長期控制血壓137mmHg78mmHg151mmHg85mmHgJHypertens.

2005;23:641-8.**P<0.05新發心衰頑固性心絞痛任何卒中/TIA致殘性卒中冠脈造影-50-40-30-20-100