腦血管病標準與治療中國醫學科學院北京天壇醫院神經內科北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓中心王春雪概念與概況腦血管病病癥腦血管病治療常規治療新理念：卒中單元腦血管危險因素與預防生活方式改變新理念：分層與達標策略內容腦血管病：全球第二位死因〔1990〕0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛生組織報告

概念與概況腦血管病病癥腦血管病治療常規治療新理念：卒中單元腦血管危險因素與預防生活方式改變新理念：分層與達標策略內容腦血管病典型病癥一側肢體或面部麻木無力意識障礙，言語理解或表達異常行走困難，頭暈或平衡協調困難單雙眼黑朦或視力障礙不明原因的頭痛突然發生的意識障礙概念與概況腦血管病病癥腦血管病根底知識腦血管病治療常規治療新理念：卒中單元腦血管危險因素與預防生活方式改變新理念：分層與達標策略內容腦血管病分類缺血性腦血管病75%-80%(88%US)TIA腦血栓形成腦栓塞出血性腦血管病25%-20%(12%US)腦出血SAH腦血管病分類缺血性腦血管病的病因

血管壁病變:動脈硬化,血管炎,外傷,先天異常血管壓迫:骨質增生腫瘤心臟疾病:房顫,瓣膜病血流動力學改變:高血壓,低血壓血液成分改變:粘稠度高,凝血功能異常,栓子腦出血常見病因高血壓動脈硬化動脈瘤先天異常:AVM血液病結締組織病腦動脈炎腦腫瘤抗凝或溶栓后〔沙龍〕時間就是大腦“急性卒中如假設未得到及時救治，患者將以每分鐘一百九十萬個神經元的速度喪失腦神經功能〞Saver,Stroke2006概念與概況腦血管病病癥腦血管病根底知識腦血管病治療新理念：卒中單元常規治療腦血管危險因素與預防新理念：分層與達標策略生活方式改變內容什么是卒中單元?它是指改善住院卒中病人醫療管理模式、提高療效的系統，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。SUinChina

2001中國SU2000年extendedSU1990年SU系統綜述

1985年MSU1976年ASU(美國)1962年報第一個RCT1950年北愛爾蘭卒中單元的特點卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統，在這個系統中并不包含新的治療方法。針對住院的卒中病人，只是病人住院期間的管理。在這個新的病房管理體系中，應該是一種多元醫療模式，多學科的密切合作。病人除了接受藥物治療，還應該接受康復和健康教育，它是一種整合醫療或組織化醫療的特殊類型。OT師語言治療師責任護士醫生PT師心理治療師卒中單元的人員組成卒中單元多學科的密切合作和多元醫療的整合診斷和治療的標準化,降低死亡率和復發率康復治療營造較好的治療環境和氣氛心理支持健康教育有效為什么？卒中單元的工作模式團隊工作方式是卒中單元的根本工作方式.小組成員有機結合,在統一領導下工作,相輔相成積極協同工作.

以病人為中心,以減少病人的神經功能缺損,提高病人的生活質量為目的進行多專業之間的合作。固定時間地點:每周一次,卒中單元病房任務：主管醫生和責任護士介紹病情，共同識別病人存在的問題制定個性化的長短期康復目標,完善治療方案和康復方案，監測康復過程制定合理的治療和護理方案制定出院的治療目標和方案積極與患者、家屬接觸介紹腦血管病的最新進展,更新知識，加強理解，統一認識，并進行不定期考核卒中單元的工作模式：卒中小組會卒中小組成員在腦血管病專科門診進行定期隨訪,按照循證醫學指南對病人進行藥物治療,康復指導,二級預防,健康教育.評價病人的危險因素,監督病人服藥,鼓勵功能鍛煉,提高病人的依從性.卒中單元病人出院隨訪模式腦出血的內科治療

1所有急性腦出血患者均應在卒中單元、重癥監護室進行監測和管理。(AHA，EUSI，I類,證據水平B)

2不推薦所有患者早期預防性治療癲癇，但是可以選擇性應用于腦葉出血的患者。（EUSI，證據水平C）

3有臨床癇性發作時，給予適當抗癲癇藥物治療。抗驚厥治療應連續應用30天。之后的治療應逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發作，患者則需要長期抗驚厥治療。(EUSI，AHA，I類,證據水平B)4水腫加重導致病情惡化，則需要開始治療顱內高壓。(EUSI,AHA,IIa類,證據水平B)5需要機械通氣以進一步治療的患者以及在降顱壓治療的同時需要同步監測顱內壓和血壓的患者，使腦灌注壓>70mmHg

。(AHA，IIa類,證據水平B)6腦出血患者病情穩定后，建議早期活動和康復訓練。(I類,證據水平C)7

rFⅦa的有效性和安全性需要進一步的證據證實，不應該在III期試驗以外使用。（IIb類,證據水平B）

腦出血的外科治療手術小腦出血＞3厘米

意識水平惡化,腦葉血塊距離腦外表1cm腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水

神經功能繼續惡化

(I類,證據水平B)

靜脈溶栓對發病3小時內的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。其他溶栓劑沒有被系統研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和stephylokinase。絕對禁忌癥

TIA或迅速好轉的卒中以及病癥輕微者病史和體檢符合蛛網膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發現有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內有大手術和創傷活動性內出血7天內進行過動脈穿刺病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病〔PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L〕正在使用抗凝劑或卒中發作前48小時內應用肝素者靜脈溶栓方案rt-PA0.9mg/kg(最大90mg)：10%靜推(超過1分鐘)；余60分鐘靜脈點監測神經功能變化和出血征象測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經功能評分q1h×6h；其后q3h×72h；24小時后每天神經系統檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/105mmHg如果出現嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA或UK，即刻CT檢查24小時后重復CT檢查原那么上24小時內不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復CT沒有發現出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質激素抗血小板藥物大多數病人卒中發病24-48小時內開始給阿斯匹林〔A〕。溶栓24小時內不使用阿斯匹林〔A〕。阿斯匹林不能替代其他靜脈治療，尤其是rtPA〔A〕。不推薦急性期使用其他抗血小板藥物〔C〕。抗血小板治療急性缺血性卒中，不適合溶栓治療者〔腦梗死、TIA〕溶栓后24小時，無出血并發癥藥物阿司匹林50~325mg/dTiclid0.25/d氯吡格雷75md/d緩釋雙嘧達莫+小劑量阿司匹林抗凝治療心源性腦梗死或TIA動脈粥樣硬化性腦梗死，呈進展性卒中，與抗血小板制劑合用〔經驗性〕動脈粥樣硬化性TIA，頻繁發作或發作時間長，與抗血小板制劑合用〔經驗性〕藥物低分子肝素0.4mlbid華法令監測INR于2.0-3.0

抗凝對于急性缺血性卒中病人不推薦常規抗凝改善神經預后和預防卒中復發〔A〕。對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內出血危險性增多〔A〕。對于使用rtPA病人前24小時不使用抗凝治療〔A〕。概念與概況腦血管病病癥腦血管病治療新理念：卒中單元常規治療腦血管危險因素與預防新理念：分層與達標策略生活方式改變內容腦中風的病人需要積極二級預防

防止再次發生腦中風與一般人群相比，風險升高〔%〕心肌梗死腦中風5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡?)42–3倍2腦中風心肌梗死四肢的動脈疾病腦血管病的危險因素不可控制的危險因素年齡性別種族家族季節和氣候社會經濟學因素

可以控制的危險因素高血壓高血脂糖尿病房顫冠心病肥胖不健康飲食壓力中國卒中再發率高，二級預防有待改進中國城市急診卒中登記研究〔n=1091〕與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區中國加拿大構成比〔％〕

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數據庫〔CARDsChina〕結果教育與健康Koetal,2003患者/公眾教育:腦血管病=生活方式疾病

健康的生活方式減少腦血管病的風險腦中風的危險因素危險因素高危中危低危血壓>140/90或我不清楚120-139/80-89<120/80膽固醇>240或我不清楚200-239<200糖尿病是臨界否吸煙我仍在吸煙我嘗試戒煙我不吸煙房顫我經常心律不齊我不清楚我的心律正常飲食我超重我輕微超重我的體重正常運動我從不運動我偶爾運動我經常運動我的家族成員有卒中史是不清楚否評分（每格＝1）全血管性疾病危險因素評估不良行為方式吸煙、酗酒、缺乏運動遺傳易感性危險因素血壓、血糖、血脂、腹圍亞臨床疾病和生物學標記物出現2021年：1810萬人將死于血管性疾病心臟病、卒中、MI、PAD年齡性別種族社會環境SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987多種危險因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運動肥胖壓力……？已報道200余項危險因素動脈粥樣硬化篩查危險因素vs疾病動脈結構檢查舉例動脈功能檢查舉例頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進行冠脈鈣化評分超聲檢測肱動脈血管反響性指端張力測量法檢測微血管反響性橈動脈壓力測定儀檢測血管順應性踝臂指數腦卒中/TIA預防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有危險因素的高危人群〔一級預防〕缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險因素〔糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續吸煙〕腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林房顫抗凝治療危險分層及治療方案陣發性、持續性或永久性AF判斷卒中/血栓風險中危年齡≥65歲，無高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡<65歲，無中危或高危因素華法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無華法令治療，INR2.5(2.0-3.0)當個體危險因素變化時，重新進行危險分層12高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超