胎頭不均傾位一、病例介紹：1、李某，女，28歲，因孕1產0孕40十周，頭位，規律性腹痛6小時入院。平時月經規律，預產期核對準確無誤，孕期平順，血壓正常，已見紅兩天，不規律官縮13小時，現宮縮5~6分鐘1次，未破水。入院檢查：血壓120/70mmHg，脈搏76次/分，呼吸16次/分，體溫36.2度，一般情況好，心肺聽診正常，雙下肢無浮腫。產科檢查：宮高35cm，腹圍110cm，腹壁較松，腹部隆起前突呈尖腹，宮縮規律，5~6分鐘一次，持續25秒，羊水量中，胎兒左枕橫位，先露淺入盆，胎心144次/分，估計胎兒體重3400g。骨盆測量：骨盆傾斜度較大，產婦平臥位，手拳可通過其腰骶部與檢查床之間的空隙，骶骨形態正常，上段無前傾，DC>11.5cm，中盆及出口前后徑11、10+cm，坐骨棘稍突，切跡容2十指，中骨盆徑10+cm，出口橫徑8+cm。宮頸管消失，宮口開大1cm，胎先露于S—2，胎膜存。因骨盆大小正常，胎兒估計3400g，若產力好，估計可陰道分娩。故入待產室待產。。因產婦一夜未睡較疲勞，予杜冷丁100mg肌注休息。4小時后肛查：宮頸擴張2cm，胎頭S—2，宮縮4~5分鐘一次，持續25秒；繼續觀察，再4小時后肛查：宮頸擴張仍為2+cm，胎頭S—2，因產程進展緩慢，潛伏期已13小時，先露較高，故決定行陰道檢查。內診查：宮口擴張2cm，先露S—2，胎頭矢縫位于骨盆入口橫徑上，宮頸前唇輕度水腫，骨盆各徑線夠大。予人工破膜羊水量約200mL，色清，觀察半小時后；它縮仍為4-5分鐘一次，持續25秒，故給予催產素靜點加強宮縮，濃度100:0.5起4小時后再次陰道檢查，宮頸擴長4cm，先露S—1，但盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑上，但偏向骶骨岬方向，宮頸前唇明顯水腫，胎頭也有一小產瘤約2+cm，從腹部檢查，恥骨聯合上方可及胎兒前肩。考慮可能為胎頭前不均傾？.因產婦及家屬強烈要求陰道分娩，故決定短期觀察；令產婦取坐位，以糾正骨盆傾斜度；2小時后復查，宮頸擴張仍為4+cm，先露S—1，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑更偏后，盆腔后部空虛，胎頭產瘤3+cm，宮頸水腫明顯，診斷胎頭前不均傾；立即行剖官產分娩，術中見胎兒前肩位于切口下方，頭側屈入盆，直接取頭困難，上推前肩后使胎頭松動娩出，新生兒生后無窒息，女嬰體重3500g，于它切口無延裂，手術順利，出血不多，產后查新生兒頭部水腫位于右頂骨上的3+cm。2、邢某，女，31歲，因孕2產0孕38十周，頭位，陰道流水3小時不規律腹痛入院。平素月經規律，預產期核對準確無誤，孕期平順，血壓正常，3小時前無原因突然陰道流水，量較多，隨后有不規律宮縮。入院檢查：血壓130/80mmHg，脈搏92次/分，呼吸16次/分，體溫36.4度，心肺聽診正常，雙下肢輕度浮腫。產科檢查：宮高34cm，腹圍105cm，宮縮不規律，羊水量偏少，胎兒LOT（左枕橫位），先露浮，胎心136次/分，估計胎3300g。骨盆測量：骶骨上段無前傾，骶凹形態好，中骨盆及出口前后徑11、10+cm，坐骨棘不突，切跡容三指，中骨盆橫徑10+cm，出口橫徑9cm。宮頸近消失，宮口未開，胎先露S—3，胎膜破。因骨盆各經線正常，胎兒估計3300g，產力好，可陰道分娩。胎膜已破，現宮縮不規律，故給予催產素點滴引產加強宮縮.點滴4小時后查：宮頸消，宮口開大1+cm，S—2，繼續點滴再4小時后查，宮口開大3cm，S—1.5，胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，且偏向恥骨聯合，從腹部觸診為枕橫位，先露淺入盆，考慮可能為胎頭后不均傾？繼續嚴密觀察產程進展情況，2小時后查：宮頸擴張5cm，先露S—0.5，胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上基本居中，胎頭不均傾勢已基本糾正，有陰道分娩可能，故繼續觀察產程。2小時后查，宮頸擴張8cm，胎頭S+1，1小時后宮口開全，50分鐘后自然分娩一男嬰，體重3300g，生后無窒息。檢查新生兒，胎頭水腫小約2cm，位于左頂骨。二、病例分析此為兩側胎頭不均傾勢病例。病例1，產前檢查骨盆正常大小，胎兒中等大，無頭盆不稱情況，本可陰道分娩，但產程中觀察官口擴張緩慢，這可能與官縮不緊、宮縮乏力有關，但人工破水，催產素點滴加強它縮后仍進展不好，先露不下降，檢查發現，胎頭矢狀縫位于骨盆人口橫徑偏后，盆腔后部空虛，宮頸前唇水腫，胎頭小產瘤，腹部檢查于恥骨聯合上方可及胎兒前肩，據以上現象基本可診斷胎頭前不均傾。可能與產婦骨盆傾斜度大有關，

前頂骨入盆后于恥骨聯合下方無退讓的余地，隨著產程進展，前頂骨只會側屈越來越重，后頂骨更無法越骶骨岬入盆，致使這種入盆的不均傾勢無法糾正，此產婦雖已令其取坐位；以試圖糾正骨盆傾斜度，但似乎為時已晚，終因活躍期產程停滯而行剖它產術，手術較困難，因切開子宮切口后，胎肩即位于切口下位，此時上肢很易從切口脫出，使得術者取頭困難，但由于術者有一定經驗，已做好充分準備，避免了此問題的發生，使手術進行順利。從此病例總結：遇有產婦腹壁較松弛，骨盆傾斜度較大者，應于臨產早期于糾正骨盆傾斜度，這樣才可能避免前頂骨入盆，防止前不均傾的發生病例2，是一側后不均傾病例，產前檢查，骨盆正常，胎兒不大，無頭骨前面凹陷性的弧度，故前頂骨在恥骨聯合后無退讓的余地，即使無頭盆不稱，但額乳突徑也難以通過骨盆入口致使后頂骨架于骶岬上無法入盆。如有頭盆不稱，困難就更大。以后，隨著產程進展胎頭側屈加重，可使胎頭前耳降至恥聯后，前肩不但降至恥聯上，且側屈的胎頭墊于后肩下，胎頭更無法入盆，故幾乎均需要以剖宮產結束分娩。盆不稱，產程中觀察發現，胎頭入盆偏向恥骨聯合，致使潛伏期及活躍早入盆的后頂骨可在骶凹處向后退讓，成為均傾勢。胎頭入盆傾勢不均糾正順利，很快自然分娩完成由此可見，大，則有可能使不均傾勢得到糾正；三、基本理論知識（盆不稱，產程中觀察發現，胎頭入盆偏向恥骨聯合，致使潛伏期及活躍早入盆的后頂骨可在骶凹處向后退讓，成為均傾勢。胎頭入盆傾勢不均糾正順利，很快自然分娩完成由此可見，大，則有可能使不均傾勢得到糾正；三、基本理論知識（一） 概念頭位分娩時，胎頭不論取枕橫位不均傾勢，但是以枕橫位前不均傾勢（二） 胎兒分娩機轉胎頭以枕橫位入盆.可以取三種時進入骨盆入口，胎頭的矢狀縫大約胎頭取側屈姿勢.以后頂骨先入盆.胎頭是以額乳突徑通過產道.此徑線的阻力也大的多。但是.骶骨的前壁方有一較大平面，先入盆的后頂骨一會，并使前頂骨能從恥骨聯合后滑下照枕前位完成分娩機轉。第三種胎頭前不均傾勢，前傾骨下降到恥骨聯合不均傾，胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上且期胎頭下降緩慢。但因后不均傾時，先而使前項骨從恥骨聯合后滑下，使胎頭后，因胎兒也不大，故此后產程進展較后不均傾勢入盆時，如產力好，胎兒不使陰道分娩的過程順利完成。，枕后位或枕前位通過產道，均可發生多見；是頭位分娩的常機轉之一。姿勢.一種為均傾勢.即胎頭雙頂骨同在骨盆入口橫徑的中軸線上。第二種為并滑入骶岬下.稱為后不均傾勢.這樣比雙頂徑大得多.通過骨盆入口面受到是向后凹陷的弧形面.使得骨盆入口下旦通過骶骨岬，即有向骶凹處退讓的機，使胎頭成為均傾勢，再向前旋轉，按也是側屈，但是以前頂骨先入盆，稱為后，由于恥骨聯合后面平直，不具備骶（三） 原因許多研究表明前不均傾位中.頭盆不稱者僅占極少數，說明其并非由于頭盆不稱引起.亦非扁平骨盆等引起。前不均傾本身就可導致難產。造成前不均傾的原因可能是骨盆傾斜度過大.懸垂腹或腹壁松弛.使胎兒身體向前傾斜.致使胎頭前頂骨入盆。（四） 診斷主要根據產程進展情況.腹部及陰道檢查情況考慮。產程進展異常主要表現為胎頭遲遲不銜接.即使銜接也難以下降.絕大多數于宮頸擴張至3?5cm時即停滯不前.或產程延長。由于前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯合后.壓迫位于中間的軟組織.產婦較早可表現尿潴留，導尿時感覺阻力較大。陰道檢查時可有以下各種表現1.胎頭前頂壓迫母體軟組織.使局部血液及淋巴回流受阻.導致宮頸前唇水腫.陰道前壁、小陰唇上部及陰蒂水腫。2、 胎兒頭皮被擠壓過久.形成頭皮水腫.水腫范圍與宮頸擴張停滯時的宮口大小相等.稱為胎頭水腫.一般胎頭水腫范圍約3?5cm，左枕橫位時.胎頭水腫位于右頂骨上.右枕橫位時.水腫位于左頂骨上。3、 肛查或陰道檢查發現胎頭未入盆.前頂骨緊嵌于恥骨聯合后.但由于后頂骨架于骶岬上.使盆腔后半部有空虛感.胎頭矢狀縫雖在骨盆橫徑上.但卻偏后。隨著產程進展.胎頭側屈加重.矢狀縫不斷后移，此時應及時作出診斷。后不均傾合并頭盆不稱致使胎頭不能銜接及下降時，胎頭矢狀縫在骨盆橫徑上但偏向恥骨聯合。左枕橫位時.胎頭水腫在右頂骨上。前不均傾位腹部檢查時與枕橫位相似但在臨產早期可在恥骨聯合上方捫到胎頭前頂骨.圓、硬而隆起。隨著產程進展.此隆起逐漸摸不到.但這并

不表示胎頭已入盆.而是由于胎頭側屈加重.胎頭側向骨盆后方而無法由腹部觸及。此時胎肩可達恥骨聯合上位.以致誤認為胎頭已入盆。最后確診前不均傾位.應在胎兒娩出后查看胎頭小水腫部位。左枕橫位的前不均傾位.胎頭小水腫位于右頂骨上.右枕橫位的前不均傾位.胎頭小水腫部位在右頂骨上。前不均傾位若診斷不及時.延誤處理.將會對母兒造成嚴重損害.可使產婦膀胱水腫、血尿、產后尿潴留、宮頸前唇水腫及壞死.可致膀胱陰道痿.產后出血及產褥病率升高，胎兒窘迫.新生兒窒息、新生兒顱內出血率也增加.胎頭過度測屈可使臂叢神經受傷.前后卡于入口，隨宮縮反復撞擊入口而鎖骨骨折。故及時診斷、盡早處理才能減少對母嬰的損害。處理1、 首先預防前不均傾位的發生。凡會引起前不均傾位的因素.應于產前或臨產早期盡量予以去除。(1)腹壁松弛或懸垂腹者.可加用腹帶糾正胎兒的傾斜姿勢.避免前頂先入盆。(2)骨盆傾斜度過大，應在產程早期予以糾正.方法有兩種：令產婦在第1產程時取坐位.這樣可縮小骨盆傾斜度.有利胎頭入盆。產婦取半臥位.并將床的中下段抬高.使產婦雙下肢抬高伴膝關節屈曲這樣也有利于縮小骨盆傾斜度.避免前頂骨先入盆.防止前不均傾位。2、 一旦前不均傾位已形成.并已確診.除極個別骨盆偏大、胎兒偏小可以試產外.其余均應盡快以剖宮產結束分娩。手術中應注意.由于胎頭前頂骨極度側屈.胎兒前肩位于恥骨聯合上.切開子宮下段時上肢很容易自切口處脫出，致取頭困難于官切口易撕裂。最后確診，應在胎兒娩出后查看胎頭水腫的部位。四、診斷處理經驗胎頭前不均傾位是一嚴重的難產，雖發生率不高，大約為0.57%，但延誤診斷致使產程延長，將會對母嬰造成很大損害，故及早診斷尤為重要。誤診斷致使產程延長，將會對母嬰造成很大損害，故及早診斷尤為重要。前不均傾位常發生在骨盆傾斜度過大的情況下，但如有扁平骨盆或頭盆不稱則更可促使其發生。前不均傾位與其頭盆不稱可至難產一樣，均會造成產程進展異常，主要表現為活躍早期產程停滯及胎頭下降受阻。此外，還有其特征性的表現，如肛查或陰道檢查發現胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，但偏向骶骨岬，骨盆后半部感覺空虛，母體宮頸前唇、陰道前壁、小陰唇及陰蒂水腫，胎兒也有頭皮下水腫，且水腫大小與宮頸擴張停滯時大小相等，腹部檢查臨產早期可在恥骨聯合上方捫及胎頭前頂骨園、硬而隆起，以后隨產程進展則可在恥骨聯合上方觸及胎肩。根據以上特點診斷胎頭前不均傾位應不是很難的。腹部查胎肩已抵恥骨聯合肛查陰道查前頂骨因產程及塑形位置已較低無經驗易認為胎頭已很低，所以要注意在骨盆中胎頭是否很充實有無前方空虛感。前不均傾位一經診斷，一般均應以剖宮產結束分娩。否則可能會對母嬰造成較大損害。如果產程已很長，將給手術帶來困難。因為過度側屈的胎頭已使前肩降至恥骨聯合處，切開子官下段后，上肢很容易自切口處脫出，則造成出頭困難。此時，應將產婦置于頭低腳高位，切開子宮下段時，助手用力抵住胎肩，并用力將其朝子宮底方向推送，術者則慢慢將手向下移到胎兒頭頂；兩者配合，待胎頭側屈得到糾正，術者才可娩出胎頭。娩頭困難時，術者可用食指鉤住胎兒的口，使之轉向前方，以枕后位方式娩出胎頭。胎兒娩出后，應查看胎頭小水腫部位，這是確診前不均傾位所不可忽視的。對于胎頭后不均傾勢入盆，因先入盆