小兒驚厥、癲癇持續狀態2009-5-171.小兒驚厥、癲癇持續狀態2009-5-171.

驚厥是全身或局部骨骼肌群突然發生不自主收縮，以強直或陣攣等骨骼肌運動發作為主要表現，常伴意識障礙。大多由于過量的中樞神經性沖動引起，亦可由于末梢神經肌肉刺激閾的降低引起，如血中游離鈣過低引起的低鈣驚厥。驚厥是兒科常見而重要的急癥之一。2.驚厥是全身或局部骨骼肌群突然發生不自主收縮病因（一）感染性1.顱內感染：細菌、病毒、寄生蟲（瘧原蟲、弓形蟲、肺吸蟲、血吸蟲、囊蟲、包蟲等）引起的腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。2.顱外感染：（1）高熱驚厥：為小兒驚厥最常見的原因。典型的高熱驚厥具有以下特點：

1）多見于6個月至3歲小兒，6歲后少見。

2）患兒體質較好。

3）驚厥多發生在病初體溫驟升時，常見于上感。

4）驚厥呈全身性，次數少，≤4次，時間短，大多數在5-10分鐘以內，恢復快，無異常神經系統體征，一般預后好。3.病因（一）感染性3.

復雜性熱性驚厥：為不典型經過。其主要表現：1）一次發作持續15分鐘以上2）24小時內反復發作≥2次3）局灶性發作或不對稱4)反復頻繁的發作，累計發作總數5次以上4.復雜性熱性驚厥：為不典型經過。其主要表現：1）一次發作持

（2）中毒性腦病：急性感染過程中可出現類似腦炎的表現，但并非病原體直接侵入腦組織，而可能與感染中毒、人體對病毒的過敏反應、缺氧、腦組織水腫、小血管內膜細胞腫脹造成腦局部缺血性壞死等多種因素有關。其特點如下：

1）任何年齡、各種體質小兒均可發生。

2）多見于菌痢、傷寒、百日咳、敗血癥、肺炎等疾病的極期。

3）驚厥可局限性、次數多、時間長，常有意識障礙及神經系統體征，昏迷越久，產生后遺癥的可能性越大。（3）其他：如破傷風、Reye綜合癥等。5.（2）中毒性腦病：急性感染過程中可出現類似腦炎的表現，但(二)非感染性1.顱內疾病：原發性癲癇（大發作、嬰兒痙攣癥等）；占位性病變（腫瘤、囊腫、血腫等）；顱腦損傷（產傷、缺氧、外傷等）；顱內畸形（腦積水、腦血管畸形、神經皮膚綜合癥）等；其他（腦白質營養不良、脫髓鞘病等）。2.顱外疾病：⑴代謝性：低血糖、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈣、高膽紅素血癥；遺傳代謝缺陷（苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、有機酸尿癥，維生素B6依賴癥、脂質累積癥等）；維生素（B1、B6、D、K）缺乏癥等。6.(二)非感染性1.顱內疾病：原發性癲癇（大發作、嬰兒痙攣癥等

⑵中毒性：殺鼠藥、一氧化碳、煤油、汽油等急性中毒。⑶心源性：嚴重的心律失常可致急性心源性腦缺血綜合征（阿-斯綜合征）。⑷腎源性：任何腎臟疾病或泌尿系畸形導致高血壓或尿毒癥時均可引起驚厥。⑸其他：出血性疾病伴顱內出血者；嗜鉻細胞瘤發生高血壓腦病者；接種百日咳疫苗后；每日大劑量放射治療（損傷血管內皮細胞可致腦水腫及多處出血）等，均可導致驚厥。7.

⑵中毒性：殺鼠藥、一氧化碳、煤油、汽油等急性中毒。7.診斷（一）臨床表現1.驚厥：多突然發作，意識喪失，兩眼凝視、斜視或上翻，頭后仰，面肌及四肢呈強直性或陣攣性抽搐，可伴有喉痙攣、呼吸暫停、甚至青紫。驚厥后昏睡，少數病例抽搐時意識可清楚，如手足抽搦癥。驚厥呈持續狀態常提示病情嚴重。2.體檢重點：驚厥發作時應注意系全身性抑或局限性，強直性或陣攣性；可一般望診及心臟聽診（有無停搏、心率減慢或增快），待驚厥停止后必須進行全面體檢，神經系統尤應重點檢查：要觀察神態變化，如神萎、嗜睡常提示病情較重，精神良好常提示病情較輕；應檢查有無顱內壓增高征（前囟是否緊張、飽滿，骨縫有無增寬）及眼部異常；有發熱者，應仔細尋找有無瘀點、皮疹，有無腦膜刺激征或陽性神經征；發熱者應注意有無局部感染灶（如咽部皰疹等）；應測血壓，除外高血壓腦病。8.診斷（一）臨床表現8.診斷（二）實驗室檢查1.三大常規：2-7歲病因不明的感染性驚厥，尤其在夏、秋季，必須做冷鹽水灌腸取糞便鏡檢除外中毒性菌痢。小兒驚厥時白細胞計數可增高，故據此鑒別病毒性或細菌性感染的價值不大，但血中嗜酸粒細胞顯著增高常提示腦型寄生蟲病。嬰幼兒病因不明的感染性驚厥，應查尿液除外尿路感染。2.血生化檢查：如血糖、血鈣、血鎂、血尿素氮、肌酐等。3.腦脊液檢查：病兒神萎、嗜睡、顱內感染不能除外時，均應行腰穿做腦脊液檢查。9.診斷（二）實驗室檢查9.診斷（三）特殊檢查：根據以上檢查仍不能作出診斷時，可選擇以下檢查：1.眼底檢查：新生兒先天性感染可能有視網膜脈絡膜炎；廣泛視網膜下出血提示顱內出血。視乳頭水腫提示顱內占位性病變。2.硬腦膜下穿刺：對硬腦膜下出血、積液、積膿可立即肯定診斷，作涂片、培養還可明確病原。3.腦電圖：80-90%癲癇患兒經誘發試驗和反復檢查的腦電圖都有癲癇波形可見（棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、高幅陣發性慢波等）；嬰兒痙攣癥則有特征性的高峰節律紊亂。隨訪檢查腦電圖有助于對新生兒驚厥預后的推測。4.頭顱X線平片：顱內鈣化灶常提示先天性感染，如腦室周圍鈣化提示巨細胞病毒感染。5.腦B超：適用于前囟未閉患兒，對腦室出血、腦積水等診斷有用，且可隨訪。6.腦CT：對蛛網膜下腔出血等顱內出血、各種占位性病變和顱腦畸形等均很有價值。7.MRI：比CT更精確，尤其對腦內細小病變較為敏感。10.診斷（三）特殊檢查：10.治療（一）一般治療1.確保患兒呼吸道通暢，及時清除鼻咽腔的分泌物。患兒頭部應轉向一側，以防誤吸與窒息。防止舌咬傷及關節損傷。2.常規給氧，以減少缺氧性腦損害。3.保持安靜，禁止一切不必要的刺激。11.治療（一）一般治療11.治療（二）抗驚厥藥物的應用1.地西泮（安定）：可作為首選藥物，劑量為0.3-0.5mg/kg(最大量10mg)靜注，注射速度每分鐘1-2mg，新生兒每分鐘0.2mg，必要時15分鐘后重復1次。本藥對各種驚厥持續狀態都有效，作用快，5分鐘內起效，最適合于急救，但維持時間短，劑量過大可有呼吸抑制，血壓下降，故需進行呼吸血壓檢測。2.苯巴比妥鈉：肌注5-10mg/kg,但作用慢，可選用靜脈制劑，劑量為10mg/kg靜注，注速每分鐘不超過25mg，可在15分鐘內起作用。必要時于20-30分鐘后重復一次。大劑量為15-20mg/kg靜注，用于控制驚厥持續狀態。本藥與地西泮聯合應用時應監測呼吸、血壓、血氣及腦電圖。3.水合氯醛灌腸：6%水合氯醛溶液1ml/kg保留灌腸。12.治療（二）抗驚厥藥物的應用12.THANKYOUSUCCESS13.2023/9/16THANKYOUSUCCESS13.2023/8/治療4.苯妥英鈉：靜脈給藥負荷量為15-20mg/kg，給藥速度小于1mg/(kg.min),6小時后改為維持量，及5-6mg/(kg.d),分2-3次給予，口服。靜脈給藥時，盡可能用心電圖監測，如發生心率減慢或血壓減低時，應考慮停藥。5.副醛：僅用于其他常規處理無效的病例。本藥需深部肌注，劑量為每次0.1-0.2ml/kg，注射于大腿外側深部，一次不超過5ml，30分鐘內生效。不宜灌腸給藥。本藥可自肺部排出，故有肺部疾患或新生兒慎用。6.硫噴妥鈉：經上述治療發作仍不停止，可采用麻醉治療。多選用硫噴妥鈉，劑量為10-20mg/kg（最大不超過300mg），配成2.5%溶液，現按5mg/kg緩慢靜注，止驚后即不再靜注，余者按每分鐘2mg靜滴，依病情增減速度至停用。用麻醉藥期間，必須監測生命體征及腦電圖監護。由于本藥易引起呼吸抑制，用藥前應做好氣管插管的準備。14.治療4.苯妥英鈉：靜脈給藥負荷量為15-20mg/kg，給藥治療（三）對癥處理高熱者宜物理降溫（25-50%乙醇溶液擦浴，冷鹽水灌腸，頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷），也可用安乃近10mg/kg滴鼻或口服，退熱作用迅速。昏迷患兒常有腦水腫，可靜注甘露醇及呋塞米。皮質激素對炎癥性、創傷性腦水腫效果較好，對缺氧缺血性腦病引起者效果較差，應盡量避免使用，或僅短時間使用，以免引起不易發現的嚴重感染。（四）病因治療查出病因后，必須及時治療，以防止驚厥的復發。15.治療（三）對癥處理15.

癲癇持續狀態

癲癇持續狀態指發作持續30分鐘以上，或反復發作持續30分鐘以上、發作間期意識不能恢復者。若不及時治療，可致死亡，或造成持久性腦損傷后遺癥。16.癲癇持續狀態診斷（一）臨床表現分為驚厥性及非驚厥性兩類。1.驚厥性癲癇持續狀態：（1）大發作持續狀態：最常見的一種，狹義的癲癇持續狀態即指大發作持續狀態。常見原因為突然停用抗癲癇藥物，另與感染、中毒、代謝紊亂有關，也可為首次癲癇發作。（2）半身發作持續狀態：新生兒及嬰幼兒多見，可左右兩側交替發作。發作從雙眼同向偏視開始，繼而一側眼瞼、面肌抽動，很快波及同側上下肢，抽動為陣攣性。每次發作短則數秒、長至數小時不等。意識障礙程度與原發病有關。顱內感染、腦血管病以及代謝紊亂可為發作原因，發作后可有一過性偏癱。17.診斷（一）臨床表現17.診斷（3）限局性運動發作持續狀態：本型發作不伴有意識喪失，持續時間長短不一，從數小時到數日，個別可持續數周。（4）新生兒驚厥持續狀態：常表現為“輕微”抽動，如手足抽動、眼瞼顫動、陣發性呼吸暫停及肢體強直等。發作形式多變，不易被辨認。可因顱內出血、腦缺氧、顱內炎癥、代謝紊亂等引起，預后較差。18.診斷（3）限局性運動發作持續狀態：本型發作不伴有意識喪失，持診斷2.非驚厥性癲癇持續狀態（1）失神持續狀態：又稱為小發作持續狀態。發作時意識朦朧、精神錯亂、時輕時重，持續數小時至數日甚至長達數月之久。（2）精神運動性持續狀態：臨床少見。主要表現為精神及意識混亂反復發作的自動癥，可持續數日或10余天。偶有發生在大發作或局限性運動發作之后。19.診斷2.非驚厥性癲癇持續狀態19.治療（一）抗驚厥藥物1.地西泮（安定）：是首選藥物。劑量為0.3-0.5mg/kg(最大量10mg)靜注，嬰兒每次不超過2mg，幼兒每次不超過5mg，5-10歲可按每歲1mg給藥，但兒童最高不超過10mg。用后1-3分鐘即可生效，但維持時間短，必要時20分鐘后可重復應用。24小時內可重復應用2-4次。靜滴，用地西泮20mg加入10%葡萄糖溶液250ml中，可延長作用時間。癲癇持續狀態不宜采用肌肉注射給藥。應用安定時要密切觀察病兒呼吸、心率、血壓等改變。2.氯硝西泮：廣譜治療癲癇持續狀態藥物。一般用藥量1次1-4mg，不超過10mg，靜脈或肌肉注射。20.治療（一）抗驚厥藥物20.治療3.苯巴比妥鈉：每次5-10mg/kg肌注,但作用慢，注入后20-60分鐘才能在腦內達到藥物濃度的高峰，可在地西泮等控制發作后，作為長效藥物使用。選用靜脈制劑時劑量為10mg/kg靜注，注速每分鐘不超過25mg，可在15分鐘內起作用。必要時于20-30分鐘后重復一次。大劑量為15-20mg/kg靜注，用于控制驚厥持續狀態。本藥與地西泮聯合應用時應監測呼吸、血壓、血氣及腦電圖。21.治療3.苯巴比妥鈉：每次5-10mg/kg肌注,但作用慢，注治療4.地西泮與苯巴比妥聯合應用：地西泮的優點是作用快，但持續時間短，而苯巴比妥作用慢，但作用時間長，兩者聯合互補不足，可達到更好的止驚效果。5.副醛：本藥抗驚厥作用較強，由呼吸道排出，有刺激性，小嬰兒及有肺炎時慎用。要求配制新鮮溶液，需深部肌注，劑量為每次0.2ml/kg，或每歲1ml。注射于大腿外側深部，每一部位不超過2.5ml，20-30分鐘生效。不宜灌腸給藥。22.治療4.地西泮與苯巴比妥聯合應用：地西泮的優點是作用快，但持治療6.麻醉劑：如癲癇持續狀態發作30-60分鐘不能由上述藥物控制時，則應考慮麻醉治療：（1）硫噴妥鈉，劑量為10-20mg/kg（最大不超過300mg），配成2.5%溶液，按0.5mg/(kg.min)緩慢靜脈滴注。用麻醉藥期間，必須監測生命體征及腦電圖監護。由于本藥易引起呼吸抑制，用藥前應做好氣管插管的準備。（2）阿米妥鈉，每次5mg/kg,速度不超過1mg/min,靜脈或肌肉注射。23.治療6.麻醉劑：如癲癇持續狀態發作30-60分鐘不能由上述藥治療（二）維持生命功能、防治并發癥持續抽搐可繼發低血糖、電