胃癌的護理查房腫瘤外二科姚亦馨胃癌的護理查房腫瘤外二科姚亦馨胃癌的護理查房腫瘤外二科胃癌的護理查房腫瘤外二科1概述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發病率和死亡率在世界范圍內居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農村死亡率的首位。特點：三高（發病率高30－70/10萬、復發轉移率高>50%、死亡率高>30/10萬）；三低（早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%）概述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。2胃的解剖胃的解剖3胃癌的護理查房19639課件4胃癌的護理查房19639課件5病因環境因素：生活飲食習慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環境、土壤、水源遺傳因素：遺傳易感性、血型(A)疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。病因環境因素：生活飲食習慣(熏制食品、亞硝酸鹽)、環境、土6臨床分類早期胃癌進展期胃癌分類臨床分類分類7指病變僅侵及粘膜和粘膜下層，不論病灶大小或是否有淋巴結轉移，其中局限在粘膜內者為原位癌，癌灶直徑0.6-1.0cm和小于0.5cm時分別稱小胃癌和微小胃癌指病變僅侵及粘膜和粘膜下層，不論病灶大小或是否有淋巴結轉移，8隨著早期胃癌的進一步發展，

進展期胃癌可以分為：

腫塊型。呈菜花或蕈型。潰瘍型。腫瘤主要向深部生長，中央壞死而形成深而廣的潰瘍。浸潤型。此類型細胞分化低，惡性程度高，易發生轉移。隨著早期胃癌的進一步發展，

進展期胃癌可以分為：

腫塊型。呈9組織學分類可分為腺癌（最常見）粘液腺癌低分化癌未分化癌（生物活性高、轉移快、預后差）。組織學分類10胃癌轉移擴散途徑

直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植胃癌轉移擴散途徑

直接浸潤11上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水臨床表現上消化道癥狀，早期缺乏特異性臨床表現12胃鏡檢查+病理活檢超聲內鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標志檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢胃癌的檢查和診斷13內窺鏡（胃鏡）內窺鏡（胃鏡）14胃癌的護理查房19639課件15超聲內鏡圖像

超聲內鏡圖像

16胃癌X線鋇餐影像胃癌X線鋇餐影像17治療

根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術治療根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一18胃癌的護理查房19639課件19手術治療■手術治療：主要方法根治性手術：整塊切除受累胃部及相應的大、小網膜和區域淋巴結胃癌擴大根治術或聯合臟器（包括胰體、尾及脾在內）切除姑息性手術：胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術■內鏡治療：對早期胃癌的小病灶可經纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療手術治療■手術治療：主要方法20Billroth-Ⅰ胃部分切除術Billroth-Ⅰ胃部分切除術21Billroth-Ⅱ胃部分切除術(Polya法)Billroth-Ⅱ胃部分切除術(Polya法)22胃癌的護理查房19639課件23根治性全胃切除術根治性全胃切除術24術后并發癥術后早期并發癥術后晚期并發癥術后并發癥術后早期并發癥25術后早期并發癥出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血吻合口瘺（早期瘺）切口裂開墜積性肺炎、泌尿系統感染胸腹腔積液、感染胃排空功能障礙炎癥性腸病腸梗阻深靜脈血栓、血栓脫落術后早期并發癥出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血26殘端瘺或吻合口瘺殘端瘺或吻合口瘺27術后晚期并發癥吻合口狹窄傾倒綜合征貧血、營養不良反流性食管炎、反流性胃炎術后晚期并發癥吻合口狹窄28化學治療

抗癌藥物常用以補充手術療法，在術前、術中和術后使用，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存癌細胞，以提高手術療效。對不能施行手術者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長壽命化學治療抗癌藥物常用以補充手術療法，在術前、術29術前護理心理護理飲食護理術前胃腸道準備呼吸道準備術前護理心理護理30.緩解病人的焦慮和恐懼,主動與病人交談，解釋胃癌手術的必要性，根據病人個體情況制定針對性的心理護理.緩解病人的焦慮和恐懼,主動與病人交談，解釋胃癌手術的必31

改善病人的營養情況,根據病人的飲食和生活習慣，合理制定食譜，給與高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的飲食;不能進食者遵醫囑給與靜脈補液，必要時輸血漿或全血改善病人的營養情況,根據病人的飲食和生活習慣，合理制定32(1)胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在禁食的基礎上，術前3日起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜的水腫。(2)腸道準備：術前3日給病人口服腸道不吸收的抗菌藥，必要時清潔腸道。(1)胃的準備：對有幽門梗阻的病人，在禁食的基礎上，術前3日33勸告吸煙者戒煙，指導病人進行有效咳嗽和深呼吸的訓練。勸告吸煙者戒煙，34術后護理術后嚴密觀察生命體征持續胃腸減壓嚴密觀察引流液的顏色，性質、量，并準確記錄鼓勵深呼吸、咳痰、給予霧化吸入，翻身及早期活動，預防肺部感染及其它并發癥。鎮痛營養術后飲食術后護理術后嚴密觀察生命體征35病例19床，孟慶軒男46歲胃癌伴幽門梗阻患者于一月前在無明顯誘因下出現進食后腹脹感，一直未給予重視，后癥狀加重且伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，伴膽汁樣液體，遂在當地醫院就診，行電子胃鏡示：幽門口—胃角隆起型病變，后病理示：胃角及幽門部低分化腺癌，部分為印戒細胞癌，為求進一步診治，故于2012年7月6日來我院就診，門診擬“胃癌伴幽門梗阻”收住我科，病程中精神尚可，神志清楚，飲食一般，無惡心及嘔吐，無頭暈及昏迷，大小便無異常，體重較前明顯下降病例19床，孟慶軒男46歲胃癌伴幽門梗阻36既往史：否認藥物過敏史，否認“肝炎”“結核”等傳染病史，無腎炎，高血壓，糖尿病，家族史：否認家族性腫瘤病史及遺傳史入院后給予血常規，生化常規，免疫過篩，凝血四項，血型鑒定，心電圖，Ｘ線，CT等檢查患者定于2012年7月12日在全麻下行胃癌根治術，術前給予備皮備血，口服復方聚乙二醇電解質，手術當日給予留置胃管，尿管。患者于手術當日１８點回病房，術后生命體征平穩，給予氧氣吸入，胃管，腹腔引流管二根，尿管均給予妥善固定。既往史：否認藥物過敏史，否認“肝炎”“結核”等傳染病史，無腎37護理問題一、焦慮恐懼——擔心疾病愈后有關

二、知識缺乏——缺乏手術前的相關健康知識

三、舒適的改變——與手術切口疼痛有關——與引流管的放置有關四、營養失調——低于機體需要量與胃腸功能低下、進食不足有關五、清理呼吸道低效——與全麻術后及疼痛有關六、潛在的并發癥：①出血②吻合口瘺③感染④消化道梗阻⑤傾倒綜合征護理問題一、焦慮恐懼——擔心疾病愈后有關38護理目標：病人的焦慮恐懼程度減輕，能配合治療和護理方法：熱情接待患者，介紹病區環境、責任護士及床位醫生，使其盡快適應角色轉變。介紹床位醫生的精湛技術，介紹同病種術后恢復較好的患者言傳身教，增強其戰勝疾病的信心。關心體貼患者，詳細告知患者及家屬疾病的起因、發展及預后,介紹疾病圍術期的相關知識,鼓勵患者家屬給予患者提供心理支持。評價：患者住院期間情緒穩定護理目標：病人的焦慮恐懼程度減輕，能配合治療和護理39護理目標：了解手術前相關健康知識針對患者的接受能力，指導及完善相關的檢查，并告知目的、注意事項取得其配合。方法：鼓勵患者加強營養，增強機體抵抗力，術前進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食。指導患者練習有效的呼吸、正確的咳嗽咳痰方法及床上排便等。給予患者及家屬進行安全知識宣教，加強自我防范意識，防止意外發生。介紹術前一天的準備內容，取得患者配合，并以積極的心態迎接手術。評價：患者了解并能夠積極配合治療護理目標：了解手術前相關健康知識40

護理目標：患者較舒適術后血壓平穩后協助患者取半臥位，減輕腹壁張力，緩減疼痛告知患者疼痛可持續的時間，積極采取一些有效的措施分散患者注意力、減輕疼痛定期檢查鎮痛泵的應用，保持48小時持續泵入狀態，必要時遵醫囑給予止痛針應用效果評價：患者疼痛能夠耐受，能夠間斷入睡護理目標：患者較舒適41

護理目標：病人主訴不舒適程度減輕妥善固定各引流管于床邊，活動時避免牽拉扭曲，引起患者不適。保持有效的胃腸減壓，防止胃內積氣、積液，引起惡心嘔吐、腹痛腹脹等保持面部清潔，定時更換胃管固定帶，動作輕柔。效果評價：患者的不適程度減輕護理目標：病人主訴不舒適程度減輕42護理目標：滿足機體需要量術后根據醫囑靜脈輸入營養液，補充機體每日所需的能量。應用腸內營養滴注營養物質補充患者營養，根據患者腸蠕動恢復的情況，指導其進食，從半量流質到全量流質、到半流飲食，以高熱量、高蛋白、富含維生素為主，避免進食辛辣刺激及產氣類食物。指導患者適當的床上，床邊活動，提高機體代謝，保持口腔清潔，增強食欲。評價：患者體重下降2公斤護理目標：滿足機體需要量43護理目標：痰液能夠順利咳出。全麻清醒后，抬高床頭，指導患者有效深呼吸，促進肺復張。協助患者翻身、拍背，鼓勵其咳嗽咳痰，告知咳痰的重要性取得其配合。給予霧化吸入及解痙化痰類藥物應用評價：患者能夠積極配合咳痰護理目標：痰液能夠順利咳出。44出血1、嚴密觀察患者的生命體征、尿量、神志等觀察血壓有無下降情況2、觀察傷口有無滲出，滲出液的顏色、性質、量，如有滲出及時更換，保持敷料清潔干燥。3、觀察腹腔引流管、胃腸減壓的引流液的顏色、性質、量。每小時引流出大于200ml并且是鮮紅色血性液體要及時通知醫生，遵醫囑給予止血藥應用，必要時進手術室行進一步治療。出血1、嚴密觀察患者的生命體征、尿量、神志等觀察血壓45吻合口漏保持有效的引流，并觀察引流液的顏色、性質、量。觀察患者的體溫的波動及有無腹痛、腹脹、腹肌緊張等情況。加強營養支持。保護瘺口周圍皮膚：一旦發生瘺應及時清潔瘺口周圍皮膚并保持干燥；合理應用抗菌藥：對繼發感染的病人，根據醫囑合理應用抗菌藥。吻合口漏保持有效的引流，并觀察引流液的顏色、性質、量。46感染嚴格遵守無菌操作規程、加強手衛生。觀察體溫波動的情況。遵醫囑合理使用抗生素指導患者有效深呼吸、正確的咳嗽咳痰預防肺部感染做好基礎護理：口腔護理、及會陰擦洗、定時更換引流袋等保持管道的有效引流，防止逆行性感染。感染嚴格遵守無菌操作規程、加強手衛生。47消化道梗阻1、禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2、維持水、電解質和酸堿平衡，給予腸外營養支持，糾正低蛋白。

3、對因殘胃蠕動無力所致的胃排空障礙病人，應用促胃動力藥物，如多潘立酮(嗎丁啉)等。

4、加強對此類病人的心理護理，緩解其術后因長時間不能正常進食所致的焦慮不安，甚或抑郁。

5、若經非手術處理，梗阻癥狀仍不能緩解，應作好手術處理的各項準備。消化道梗阻1、禁食、胃腸減壓，記錄出入水量。

2、維持水、電48傾倒綜合征告知患者傾倒綜合征的發生的原因，緩解患者恐懼心理。對早期傾倒綜合征者：主要指導病人通過飲食加以調整，包括少食多餐，避免過甜、過咸、過濃的流質飲食；宜進低碳水化合物、高蛋白飲食；餐時限制飲水喝湯；進餐后平臥10～20分鐘。對晚期傾倒綜合征：出現癥狀時稍進飲食，尤其是糖類即可緩解。飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質比例