-- PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及其預防-一PCA的概念一種病人根據(jù)自己疼痛的情況，將小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥或局麻藥通過泵多次經(jīng)靜脈或硬膜外腔、皮下給予，達到鎮(zhèn)痛目的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)或者給藥方式。二PCA的分類常用PCA的分類不同種類的PCA單次給藥量鎖定時間常用藥物PCIA0.5ml~lml5~8分阿片類、曲馬多、非甾體抗炎藥PCEA4ml15~20分局麻藥和(或)阿片類藥PCSA0.5ml20分嗎啡**哌替啶具有組織刺激性，不宜用PCSA。三、PCA的適應癥1．術(shù)后鎮(zhèn)痛4．腫瘤晚期疼痛的治療2．分娩鎮(zhèn)痛5．內(nèi)科疾病治療如心絞痛、鐮狀細胞危象3．慢性疼痛治療6．兒童疼痛的治療7．將A。、PCA的副作用、并發(fā)癥及處理(一)阿片類物副作用1吐替是PCA治療中最普遍使用的藥物其它還包括二氫嗎啡酮nalbuphine和buprenorphine。以。。物(靈10mg靜脈單次射，或注滅靈qh10g。普氯哌嗪12．g肌注，5-HT受體拮抗劑樞復或格拉瓊。)2，對2。Brose等在剖腹產(chǎn)手術(shù)病人，讓病人接受椎管內(nèi)注入嗎啡肌注鎮(zhèn)痛藥PCA術(shù)后第一個24小時監(jiān)測動脈氧飽和度呼吸頻，低氧飽和度(≥30)而PCA組的病人更易出現(xiàn)輕微的低血氧飽和度，但很少出現(xiàn)嚴重的低血氧飽和度①新的鎮(zhèn)痛藥②麻醉藥和肌松在術(shù)后短內(nèi)的殘余作用。③上呼吸道同程梗阻。④術(shù)前病人身有呼功能障。3．內(nèi)臟運動障礙返弱- .- -能道PCA病人因為嗎啡引起奧迪括約肌痙攣導致胰腺炎- -5．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響(二)機械問題1．虹吸現(xiàn)象2．輸送障礙(三)使用者操作失誤1.意外事故，錯誤地設置裝置是其主要原因.如量速定錯。2．干預(四)與硬膜外穿刺管有關并發(fā)癥。五、PCA的管理(一)PCA痛果判斷A。①視分(visualanloguescales)即一條直徑長10cm兩端分別標出0和10字樣。0端表示無痛10分表示劇痛，讓病人在尺上移動標尺標出疼痛相應的位置。②Ramesy鎮(zhèn)靜評分1234；5；6，中5-6級為鎮(zhèn)相過。③D／D即A泵總按壓數(shù)／實進數(shù)(D／D)比值可作為合評價PCA效應的指標之一。D／D≤2間接反應PCA設置合理及鎮(zhèn)痛效果較好。④Bromage運動阻評級在'中加用局麻藥后運動神經(jīng)是否有阻滯常需要客觀地進行評定0123下。⑤惡01級：、2級：中惡嘔。3級：重度心嘔。⑥呼吸頻、度、Sp02。⑦其它：尿留、癢等。(二)PCA的管、PCA并發(fā)癥的處理，提高PCA治療的安全性。1．專人管理，定時隨訪。早期發(fā)現(xiàn)副作用，及時處理。2．各環(huán)節(jié)的配合、銜接，杜絕和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。3．規(guī)A的配方。- .- -術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛新進展自七十年代病人自控鎮(zhèn)痛(patient－controlledanalgesia,PCA)開展以來，其技術(shù)漸趨成熟和完善，臨床應用日益廣泛，有關研究也更深入和細致，現(xiàn)將國內(nèi)外有關研究新進展報道如下。1.PCA的臨床應用PCA特色在于不同患者能根據(jù)自身鎮(zhèn)痛需求，在一定X圍內(nèi)自行給藥，最大限度地解決了個體的需求差異。近年來研究突出的特點是硬膜外PCA(PCEA)不同模式逐漸增多，區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)和珠網(wǎng)膜下腔PCA(PCSA)開始受到重視。1.1PCEA方式PCEA與PCIA相比，藥物用量小，止痛效果確切，作用時間持久且對全身影響相對較少，PCEA效果優(yōu)良率達92.5～98.3％Bpylan等[1比較研究了腹主動脈瘤手術(shù)后PCEA與PCIA的鎮(zhèn)痛效果以及對呼吸和心血管的影響，結(jié)果顯示PCEA組氣管拔管時間休息和運動時的視覺模擬評分(VAS)以及需要護士額外靜脈追加嗎啡的次數(shù)均比PCIAS－TICU逗留時間無明顯差異。Sinatra等[2]比較蘇芬太尼PCEAPCIA，結(jié)果顯示兩組的VAS評分相似，但PCEA組疼痛緩解更迅速；兩組的蘇芬太尼消耗量一致，PCIA組呼吸抑制發(fā)生率更高。Wulf等[3]研究顯示髖關節(jié)置換術(shù)后0.2％羅哌卡PCEA與嗎啡PCIA相比認為羅哌卡因PCEA比嗎啡PCIA更為優(yōu)越PCEAVAS評分低，術(shù)后恢復室逗留時間短，肛門排氣排便時間提前，惡心、嘔吐發(fā)生率低。本院接受PCA治療萬余例次，PCA的分布情況為硬膜外PCA占98.4％、靜脈PCA1.4％、外周神經(jīng)阻滯PCA和皮下PCA0.1％。1.2PCRA方式臨床廣泛應用1.3PCSA方式

PCRA的優(yōu)勢在于對機體影響小，安全性大、鎮(zhèn)痛效果確切，逐漸在蛛網(wǎng)膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一種替代方式。Kahatri[4]報道38歲女性患者因?qū)m頸癌轉(zhuǎn)移至骶尾部、肛周頑固性疼痛，長時間采用PCEA失效后采用PCSA，鎮(zhèn)痛效果好，提高了生活質(zhì)量。Vercauteren則研究了45例病人采用不同配方PCSA取得了滿意的臨床效果。2.PCA的藥物選擇2.1PCA藥代動力學特點 通過PCA裝置所應用的鎮(zhèn)痛藥物劑量應與腦部或脊髓的受體相平衡及局麻藥對外周神經(jīng)或脊髓的阻滯或游離達到平衡，該- .- -過程的藥物代謝動力學不能完全用傳統(tǒng)的方法來評估。不同PCA藥物代謝動力學參數(shù)和不同患者PCA藥物代謝的差異決定PCA的設置PCA的不同設置與藥物的藥代動力學有很大關系，雖然這種關系還不是非常精確，其設置包括負荷劑量、背景輸注劑量、病人自控給藥劑量和鎖定時間及單位時間最大限量等。不同個體有效藥物濃度治療窗不同，其最低有效鎮(zhèn)痛濃度(MEAC)可相差倍，不同PCA設置的最終目的是達到MEAC不同PCA設置的鎮(zhèn)痛效果不同PCA期間負荷劑量的有無或大小、背景輸注劑量的有無及最佳速率，不同病人自控給藥劑量、鎖定時間與鎮(zhèn)痛效果存在差異。因為各研究中PCA采用- -2.2PCA選擇的新型藥物 羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥其中樞神經(jīng)及心臟毒性較低具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點近幾年術(shù)后PCEA應用報道逐漸增多。Bertini認為羅哌卡因運動阻滯低，比布比卡因更適宜于術(shù)后PCEA。近期文獻報道上腹部手術(shù)后采用0.2％羅哌卡因4～6ml/h背景輸注能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，較早期用8～10ml/h劑量輸注有所降低。國內(nèi)研究0.2％羅哌卡因4～6ml/背景劑量輸注加PCEAPCA滯程度小是其最大的優(yōu)點單獨或聯(lián)合芬太尼可達到可行走的硬膜外(walkingepidural)鎮(zhèn)痛目的。曲馬多是一種弱μ受體激動劑，同時也能抑制去甲腎上腺素和5－HT的再攝取，此兩種機制共同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應，而后者起主要作用，因此其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中安全性較PCIA或術(shù)CA惡心嘔吐，但有研究認為恩丹西酮同時削弱曲馬多的鎮(zhèn)痛作用，其原因可能因為恩丹西酮抗嘔吐機制是中樞5－HT3受體拮抗劑而抑制5－HT的再攝取是曲馬多起鎮(zhèn)痛作用的主要機制之一。Grond研究認為右旋曲馬多對映體鎮(zhèn)痛效能較左旋對映體更強。3.PCA并發(fā)癥及其防治阿片類藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時能產(chǎn)生呼吸抑制惡心吐、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應；而局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛可能會導致低血壓、心動過緩、運動受限和感覺障礙。Liu[12]報道1030例術(shù)后PCEA(0.05％布比卡因＋4μg/ml芬太尼)患者的副反應發(fā)生情況為：瘙癢16.7％、惡心嘔吐14.8％、過度鎮(zhèn)靜1320.3壓6.8滯21Wngfull[13]- .- -1057例術(shù)后PCEA(0.1％布比卡因＋5μg/ml芬太尼)共3858天的不良反應和意外事件其發(fā)生情況為瘙癢1.8％惡心嘔吐3.8％過度鎮(zhèn)靜0.9％嚴重呼吸抑制0.19％、低血壓4.3％、運動阻滯0.1％、感覺障礙1.4％；硬膜外導管脫出5.1％、導管PCA泵連接脫落2.3％，穿刺點滲血2.2％、導管堵塞0.9％、單側(cè)阻滯0.3％、穿刺點皮下腫脹0.2種0.2％PCA泵故障0.1PCA因阿片類藥物用量較大，瘙癢、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、胸壁僵硬、低血壓等副作用發(fā)生率相對高一些，但不會出現(xiàn)運動阻滯、感覺障礙及硬膜外導管護理上的麻煩。合理的平衡鎮(zhèn)痛，聯(lián)合用藥或預先鎮(zhèn)痛可望提高PCA效果，如：不同阿片類藥物、阿片類與局麻藥聯(lián)合以及聯(lián)用α受體阻滯藥、氯胺酮、NSAIDs等藥物，有助于- -4.新型PCA技術(shù)計算機技術(shù)與靜脈麻醉藥物藥代動力學的深入研究、結(jié)合產(chǎn)生了靶控輸(Target－controlledinfusion,TCI)技術(shù)，使麻醉醫(yī)師也如對吸入麻醉藥一樣能預知病人體內(nèi)靜脈麻醉藥物濃度及其相應的效應，可最大限度地實現(xiàn)個體化給藥。國外學者嘗試將TCI技術(shù)用PCA心臟手術(shù)后將阿芬太尼TCI技術(shù)應用于病人PCA(PCA－TCI)，其鎮(zhèn)痛初始將濃度設定為較低的水平20ng/ml，再結(jié)合主觀及客觀指標進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，如VAS≥4分則增加血藥濃度10ng/ml，直至滿意，隨后進入病人自控階段，如10min內(nèi)無需求則自動下降5ng/ml，若1秒內(nèi)連續(xù)按壓給藥鍵2次則自動上升5ng/ml，鎖定時間5min，計算機根據(jù)設定的血藥濃度計算目前運行所達到的濃度并每10min調(diào)整一次輸注速率；結(jié)果顯示與傳統(tǒng)嗎PCA相比鎮(zhèn)