腦梗塞的護理腦梗塞的護理病例分析相關知識介紹護理診斷護理措施目錄病例分析相關知識介紹護理診斷護理措施目錄病例分析患者毛男，36歲，因‘神志不清伴胡言亂語3日余’于2012-07-14

11:30收住神經內科，2012.7.11中午出現神志不清，呼之不能應答，1小時后恢復清醒，出現胡言亂語及言語不流利，伴站立不穩及肢體亂動，立行頭顱CT檢查未見明顯異常。2012.7.14頭顱MRI示小腦及腦干多次異常信號，且癥狀持續存在；患者無肢體抽搐、意識障礙，無畏寒、高熱，無頭痛、惡心、嘔吐及大小便失禁等癥。患者既往有長期飲酒病史。病例分析患者毛男，36歲，因‘神志不清伴胡言亂語3日余’于搶救記錄患者現深昏迷，不能自主咳痰，痰量極多，可聞及痰鳴音，鼻導管大流量吸氧情況下血氧飽和度逐漸下降至90%，呼吸急促明顯，立即給予經口氣管插管，插管深度為23cm，從導管口噴出大量的粘稠黃濃痰，充分吸盡后給予接呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度逐漸上升至100%。另患者高熱，最高達40.3攝氏度，考慮為中樞性，給予溫控毯、電子冰帽亞低溫治療，由于患者中心靜脈壓較低，給予加快補液。搶救記錄患者現深昏迷，不能自主咳痰，痰量極多，可聞及痰鳴音，一般查體：體溫：36.9℃，脈搏：70次/分，呼吸：16次/分，血壓：142/98㎜Hg；自主體位，車入病房；發育營養正常，皮膚、粘膜無出血點與黃染；全身淺表淋巴結未觸及腫大；鞏膜無黃染，口唇無紫紺；頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率：70次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛；脊柱四肢無畸形，周圍血管征（-），肛門及外生殖器未見異常。神經系統檢查：神志清楚，意識內容模糊，口齒不清，查體欠合作；兩額紋對稱，鼻唇溝對稱，兩側瞳孔等大等圓，直徑約3㎜，光反射正常，兩眼球活動不配合，頸軟，無抵抗；四肢肌張力正常，肌力無法測；四肢腱反射對稱存在；雙側病理反射（-），淺感覺檢查無法測，指鼻試驗及跟膝脛試驗搖擺，腦膜刺激征（-）；自主神經檢查（-），無明顯括約肌功能障礙一般查體：體溫：36.9℃，脈搏：70次/分，呼吸：16次/治療方案持續心電監護患者現昏迷，且瞳孔對光反射消失，以氯吡格雷及丹參酮防止血小板聚集，達拉奉減輕神經系統損傷患者神志不清，暫無吞咽功能，加強護理的同時應用拉氧頭孢鈉防止肺部感染的發生者現意識不清，呼之不應，予以持續BIS監測患者發病急，病情重，且現診斷及病因未明顯，仍需完善多項檢查治療方案持續心電監護轉科記錄入院

2012-07

轉科時間:2012-07-121:30

入院診斷：顱內異常待查

目前診斷：腦梗塞？腦梗死？wernick腦病？

患者毛等利，男，36歲，因‘神志不清伴胡言亂語3日余’于2012-07-14

11:30收住我院神經內科。2012.7.13日我院頭顱MRI示小腦及腦干多發異常信號。入該科時患者神志清楚，意識內容模糊，口齒不清，查體欠合作。病程中患者曾一度清醒，之后曾昏迷狀態，今日晚間出現意識不清，呼吸不規則，考慮患者病情變化，經我科醫師會診后轉入我科繼續治療。入科查體：心電監護提示

體溫：36.3℃，脈搏：95次/分，呼吸：24次/分，血壓：142/90㎜Hg。淺昏迷，雙側瞳孔不等大，左側直徑約1.5㎜，右側約2mm，對光反射消失，頸抵抗，四肢肌張力增高，肌力無法測；咽喉部可聞及痰鳴音，兩肺部呼吸動度對稱，呼吸音清，未聞及干濕性啰音；左側病理反射（+），右側（-），全身淺感覺檢查無進行，腦膜刺激征轉科記錄入院

2012-07

輔助治療患者現深昏迷，不能自主咳痰，痰量極多，可聞及痰鳴音，立即給予經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸。患者高熱，最高達40.3攝氏度，給予溫控毯、電子冰帽亞低溫治療輔助治療患者現深昏迷，不能自主咳痰，痰量極多，可聞及痰鳴音，腦梗塞的護理查房課件想一想1.什么是腦梗塞？2.腦梗塞的臨床表現是什么？3.腦梗塞的護理要點是什么？4.腦梗塞發病的病因有哪些？想一想1.什么是腦梗塞？頸內動脈系統：供應眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動脈系統：供應大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內側）、丘腦、內囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液頸內動脈系統：供應眼腦底動脈環(Willis環)的構成及意義

雙側大腦前動脈、頸內動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。使兩半球及兩個供血動脈系統間的血供相互代償。但腦深部穿動脈的吻合支較少，腦血流的調節和代償作用較差腦底動脈環(Willis環)的構成及意義雙側大腦前動脈、頸腦梗塞的護理查房課件什么是腦梗塞是指腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或者軟化稱為腦梗塞。包括腦血栓的形成、腦栓塞、腔隙性梗死。什么是腦梗塞是指腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組病理改變６h內組織改變不明顯，可逆。1２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質界限不清。７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機化修復。病理改變６h內組織改變不明顯，可逆。腦梗的分類各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環進入腦動脈點擊添加文本腦栓塞腦梗的分類腦血栓的形成顱內外供應腦組織的動脈血管壁發生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，腦梗的分類各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環發病機制在顱內血管壁病變的基礎上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發血管：頸內A、大腦中A、頸總A、基底A下段發病機制在顱內血管壁病變的基礎上，如存在血流緩慢、腦栓塞病因腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：1．腦動脈粥樣硬化（最常見）2．腦動脈炎3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓4．血液病紅細胞增多癥等易發生血栓。5．機械壓迫腫瘤6.頸動脈粥樣硬化腦栓塞病因腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類栓塞性1．心源性為腦栓塞最常見的病因2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。3.來源不明性栓塞性腦梗塞的護理查房課件臨床癥狀以中老年多見（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態下發病部分病人病前有前驅癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等發病后1～3天達高峰，出現相應腦動脈供血區神經系統局灶性癥狀無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識清楚或僅有輕度意識障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。臨床癥狀以中老年多見（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖神經系統癥狀和體征：根據血管閉塞的部位和范圍而定，神經系統體征有助于區分頸動脈或椎—基底動脈系統的梗死。常見的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等如大腦中動脈閉塞引起三偏征交叉(一側顱神經麻痹伴對側運動或感覺缺失)或雙側神經系統體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經功能缺失，如，純感覺卒中、構音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。神經系統癥狀和體征：根據血管閉塞的部位和范圍而定，神經系統體分型可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀和體征持續超過24小時，1～3周內完全恢復，不留后遺癥。完全型：起病6h達到高峰，為完全性偏癱，病情嚴重，有意識障礙。進展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進展型：發病后神經功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進展。分型可逆性缺血性神經功能缺失：癥狀和體征持續超過24小時，1x圖片x圖片調整血壓早期溶栓血管擴張劑防腦水腫抗凝治療原則調整血壓早期溶栓血管擴張劑防腦水腫抗凝治療原則輔助降溫呼吸機輔助通氣血管內介入治療高壓氧治療腦保護治療治療原則輔助降溫呼吸機輔助通氣血管內介入治療高壓氧治療腦保護治療治療護理診斷

高熱：與體溫調節中樞受損有關低效性呼吸型態：與呼吸中樞受損，不完全氣道梗阻吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關營養失調：低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關調節顱內壓能力下降：與大面積腦梗塞有關排尿方式的改變：與腦功能受損有關護理診斷護理診斷有感染的危險：與長期臥床，營養不良，引流管的放置有關有廢用綜合癥的危險：與偏癱，腦功能受損、肢體不能自主活動有關有便秘的危險：與長期臥床，活動量減少有關有受傷的危險：與意識不清，抽搐，肌力下降，皮膚感覺消失或下降有關窒息的危險：與清理呼吸道低效有關，分泌物增加有關潛在并發癥：顱內出血知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關

護理診斷有感染的危險：與長期臥床，營養不良，引流管的放置有關降溫的措施擦浴：用32～36℃的溫水或用溫度41～43℃、濃度20%～30%的酒精擦浴，擦于時頭部置冰袋，足底置熱水袋冷敷：用冰袋置于頸部、腋下、腹股溝等體表大動脈走行亞低溫治療儀：包括冰帽和冰毯，有條件的亞低溫治療儀持續頭部降溫，水溫設在4～10℃，可降低頭部耗氧量，減輕腦水腫。對頑固性高溫，可用冰毯降溫，溫度設在15～20℃，待體溫降到36～37℃時停用冰毯，有效率達100%。灌腸：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌腸，此法一般用于高熱40℃以上，無低血壓且清醒的患者。靜脈降溫法：將患者靜點液體放置于冰箱，待降至0～10℃時取出用棉套保溫再輸入患者體內降溫效果顯著。冬眠藥物：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1號，在物理降溫前30分鐘肌肉注射。激素：大劑量激素能改善能改善毛細血管的通透性防止腦水腫，對頑固性高熱的患者靜推地塞米松10～20mg降溫的措施擦浴：用32～36℃的溫水或用溫度41～43℃、濃降溫的護理降溫措施宜盡早進行冷敷部位要定時更換，每小時1次，注意觀察該處皮膚、肢體末端、耳廓等處血液循環，要采取防護措施，必要時給與局部皮膚按摩，以防凍傷。降溫速度不宜過快，以每小時1.5～2℃為宜，降溫速度過快易使患者出現寒顫，增加腦部的耗氧量而加重病情。體溫降至37℃持續1周以上時才可將所有的降溫物品逐漸撤掉，不可全部一起撤掉，以免因體溫恢復太快而引起腦缺氧、腦水腫等不良反應。采取降溫措施30分鐘后再測量體溫以觀察療效。中樞性高熱伴抽搐者要給予鎮靜劑，頭要偏向一側，并及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢預期目標：體溫降至37度左右降溫的護理降溫措施宜盡早進行預期目標：體溫降至37度左右低效性呼吸型態（1）根據醫囑吸氧或機械通氣（2）每2小時翻身，胸部物理治療（3）觀察呼吸頻率、節律、深淺度，兩肺呼吸音。（4）保持呼吸道通暢，及時吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按醫囑正確使用抗生素。預期目標：無紫紺、呼吸困難，血氧飽和度大于95%低效性呼吸型態（1）根據醫囑吸氧或機械通氣預期目標：無紫紺、吞咽障礙

1.選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能進食時給予營養支持或鼻飼。預期目標：無嗆咳，保證正常的營養攝入量吞咽障礙

1.選擇軟飯、半流質或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛語言溝通障礙預期目標:能用簡短的文字或其它方式有效的表達基本需要，保持溝通能力。護理措施（1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。（2）盡早地誘導和鼓勵患者說話，耐心糾正發音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復練習堅持不懈語言溝通障礙預期目標:能用簡短的文字或其它方式有效的表達基鼓腮舔舌鼓腮舔舌軀體活動障礙護理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。軀體活動障礙護理措施功能鍛煉功能鍛煉上下樓梯訓練床向輪椅的轉移上下樓梯訓練床向輪椅的轉移手部運動磨砂板頂木釘手部運動磨砂板頂木釘營養失調預期目標：病人保持良好的營養狀態護理措施（1）給予糊狀流食或半流食，小口進食。（2）保證每日的輸液量。（3）鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。營養失調預期目標：病人保持良好的營養狀態有皮膚完整性受損的危險預期目標：皮膚完整無破損護理措施（1）保持床單位干燥整潔。（2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。（3）進高蛋白高維生素富熱量食物。（4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。（5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。有皮膚完整性受損的危險預期目標：皮膚完整無破損調節顱內壓能力下降預期目標：無顱內壓增高的癥狀或體征護理措施：（1）頭部抬高15－30。減少不必要的搬動。（2）根據醫囑合理使用脫水劑，注意水電解質和酸堿平衡，注意心腎功能，準確記錄出入量（3）密切觀察生命體征，神志，瞳孔的變化，發現異常及時通知醫生處理（4）嘔吐時觀察是否噴射性，嘔吐物的顏色，氣味性狀及量，保持呼吸道通暢，頭偏向一側。（5）頭痛時給予對癥處理。保持室內安靜，減少不良刺激。調節顱內壓能力下降預期目標：無顱內壓增高的癥狀或體征排尿方式的改變預期目標：無尿路并發癥的發生，尿色清，引流暢，體溫，血白細胞，尿常規在正常范圍內。護理措施：（1）在無菌操作下導尿,保持引流通暢,防止尿管扭曲受壓。（2）保持會陰部清潔，每日使用碘伏消毒尿道口2次（3）定期更換導尿管每周1次。（4）勿將引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系統的密閉性,引流袋每日更換一次。（6）導尿管夾管每隔2－4小時開放1次。（7）在疾病允許范圍內盡早拔除導尿管。排尿方式的改變預期目標：無尿路并發癥的發生，尿色清，引流暢，窒息的危險

預期目標；呼吸平穩，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音護理措施：

1.營造良好的治療環境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風；2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；3.評估痰液黏稠度、量、及性質，定時給予翻身、拍背、吸痰；4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作；5.必要時使用振動排痰機；6.遵醫囑合理使用解痙平喘藥物。窒息的危險預期目標；呼吸平穩，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音有廢用綜合癥的危險：預期目標：住院期間無廢用綜合癥的發生護理措施：（1）保持患肢處于功能位，必要時給予支撐（2）避免異物、棉被對肢體造成壓力。（3）肢體被動或主動鍛練每日3次以上。有廢用綜合癥的危險：預期目標：住院期間無廢用綜合癥的發生便秘預期目標：保持大便每日一次或隔日一次護理措施：（1）如無禁忌者可給含纖維素的飲食，多吃水果及增加水分的攝入。（2）腹部按摩每日2次，床上被動活動每2小時1次，鍛練腹肌及盆底肌肉。（3）臥床病人給予良好的排便體位（4）大便嵌頓者，必要時用手搗碎后取出（5）按醫囑給予緩瀉劑、開塞露，必要時灌腸。便秘預期目標：保持大便每日一次或隔日一次潛在并發癥預期目標：患者無出血傾向護理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫生潛在并發癥預期目標：患者無出血傾向有感染的危險預期目標：體溫正常，兩肺呼吸音清，尿常規正常護理措施：（1）保持病房空氣新鮮，保暖。（2）進食營養豐富飲食。（3）口腔護理每日2次。（4）保持引流管通暢。（5）保持氣道通暢，及時吸痰，協助胸部物理療法。（6）嚴格無菌操作。有感染的危險預期目標：體溫正常，兩肺呼吸音清，尿常規正常有受傷的危險預期目標：環境安全，并有保護措施，無意外損傷護理措施（1）保持病房安靜，減少不良刺激。（2）拉起床檔，并將病床保持在最低位置（3）煩躁病人給予保護性措施使用約束帶。有受傷的危險預期目標：環境安全，并有保護措施，無意外損傷健康教育1、心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態情緒，鼓勵家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰勝疾病的信心。2、飲食指導：Ⅰ指導病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。3、休息活動指導：Ⅰ急性期臥床休息，應取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關節。Ⅱ病情穩定后，應盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。健康教育1、心理護理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態情緒出院指導1、指導患者出院后注重休息，逸事，增加營養，增強體質。2、出院后繼續堅持肢體功能鍛煉及語言溝通。3、堅持按時服藥，鞏固療效，口服阿司匹林要注意觀察有無黑便情況。4、注意保持皮膚清潔。5、定時監測血壓，定期復診。出院指導1、指導患者出院后注重休息，逸事，增加營養，增強體質腦梗塞的護理查房課件規范化護理查房

規范化護理查房

護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務水平及護理質量，其內容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內容、心理護理、技術操作、護理制度的落實等。護理查房通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業務護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現以病人為中心遵守保護性醫療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的

自身素質

護理查房的基本要求要有目的性我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術查房實習教學查房我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護理疑難病例查房危重病

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質量

按護理能級分類護理處（科護士長）主持查房

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業務能力及科室護理質量

按護理能級分類護士長主持查房：按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士）的業務能力

2.掌握基礎與專科護理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學大綱要求按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內護士參加

護理查房的實施

查房準備與要求：護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據，采取的護理措施護理查房的實施查房實施程序：護理查房的實施

進出病房順序責任護士護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施進出病房順序責任護士護士長中級責任護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）病人右側：主查人病人左側：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等

護理查房的實施

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結、答疑、評價、總結等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）護理教學查房的形式根據教學查房的內容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。

重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式2、以護理技術為中心的操作