連續性腎臟替代治療的精準液體管理

精選課件CRRT液體管理目標重癥患者連續腎臟替代治療(CRRT)的液體管理是一個動態的過程，其中包含了3個相關的目標:保持CRRT管路的通暢;血漿電解質和酸堿的平衡;維持患者的液體平衡。精選課件危重病人的液體管理的內容糾正血漿成分中的異常，維持液體平衡,初始液體復蘇策略及優化液體管理需要進一步改進，防止液體過負荷。精選課件CRRT的優勢多器官衰竭的重癥患者病理生理特征，如毛細血管滲漏、血流動力學不穩定和大量的肺水，對液體管理具有挑戰性，在缺乏腎臟支持的情況下，往往難以糾正。持續腎臟替代治療(CRRT)可以根據患者制定獨特的液體管理。精選課件CRRT的優勢（一）在CRRT中，液體可以維持管路的完整和通暢，并可以選擇不同的CRRT模式。液體中的溶質組成和連接部位是多樣可選，主要目標達到器官支持所需的電解質和酸堿平衡。液體的出入量需要精準的管理，有些時候，病人可能需要負平衡，如需要輸注大量必須的液體(如抗生素，營養，血管加壓素等)。有些時候可能需要正平衡來維持血流動力學的目標。精選課件CRRT開展的狀況CRRT的模式有(緩慢連續超濾(SCUF)、連續靜靜脈血濾(CVVH)、連續動靜脈血液透析和連續靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)以及不同操作者使用時可能出現的一些差異。目前還沒有CRRT液體管理的標準。精選課件CRRT的4個核心問題(ADQI)

精選課件CRRT中使用的液體作用保持CRRT管路的完整和通暢，需要進行液體的管理。液體成分可以改變，目的是電解質和酸堿平衡。液體的正負平衡可以調節患者體內的液體容量。

根據CRRT的模式和病人的需要，使用不同成分的液體及連接部位。精選課件CRRT不同模式的特點在CVVH中，通過液體治療可以補充在超濾(UF)和對流過程中失去的血容量和電解質(=“置換液”)。在連續靜脈血液透析(CVVHD)中，使用透析液來進行彌散的作用。在CVVHDF中，采用置換液和透析液(對流和擴散的作用)來達到治療效果。精選課件CRRT液體管理流程圖精選課件如何使用液體來最大化保持管路

的完整性?維持管路的通暢(避免凝血)是達到CRRT各種治療目標的關鍵性的第一步。維持管路的通暢，常采用在濾器前使用包括生理鹽水預沖、置換液(CVVH或CVVHDF)或抗凝劑。肝素或枸櫞酸等抗凝血劑在濾器前以稀釋或濃縮的形式輸注。枸櫞酸(在肝臟中轉化為碳酸氫鹽)能起到緩沖堿作用，能治療代謝性酸中毒。精選課件濾過前的液體(前稀釋)可用于預防或減少凝血，通過降低血細胞比容(Hct)和減少濾過分數(FF)，來降低血液粘度。FF公式:QP=QB(1-Hct);QB=血流量。增加超濾率（UF）和Hct或降低血漿流量，會增加濾過分數（FF），從而增加了凝血的風險。高FF(大于0.25)通常由于血液濃縮而導致濾過功能下降和凝血風險的增加。精選課件液體通常是連接在濾器前(血泵前)前輸注，也可連接在泵后或兩者同時連接，保持FF小于0.25。后稀釋的CVVH的一個主要缺點是它不影響(減少)FF，因此增加了由于血液濃縮而產生凝血的風險。前稀釋會影響溶液中溶質的濃度，因為血液進入濾器前已經被稀釋。血濾機FF是根據UF/QB計算來的，沒有考慮到血漿容量，因此往往低估了FF。精選課件不同的血流量Q

B，透析液流量（超濾率）時的濾過分數（FF）精選課件不同的血流量（QBs）,超濾率（UFrates）和Hct時，血漿流速和濾過分數（FF）精選課件前稀釋和后稀釋的優缺點

精選課件CRRT液體管理中的要點

在液體平衡的計算過程中，要包括管路中的和抗凝劑的液體。堿性的液體(如枸櫞酸)會起到緩沖堿的作用，可能需要調整其他的液體以維持酸堿平衡(B級)。前稀釋可增加濾器壽命，并通過降低FF保持管路通暢(A級)。精選課件如何使用CRRT使血漿成分異常的患者恢復血漿穩態?所有成品的透析液和置換液可選擇性地調節電解質和酸堿平衡?？梢愿鶕∪说男枰厥舛ㄖ埔后w。不同模式的CRRT技術可以通過改變置換液的連接位置來糾正血漿成分的異常。精選課件有哪些不同種類的透析液和置換液可供使用及如何使用?有多種的成品透析液和置換液可供選擇。透析液和置換液的濃度在鉀、鎂、鈣、碳酸氫鹽和葡萄糖的濃度上存在差異。不同濃度的透析液和置換液，可以滿足不同患者的個體化需要。要根據患者的病情選擇液體的種類，同時也包括CRRT管路的選擇。置換液或透析液中所含的碳酸氫鹽根據具有體情況也需要調整，如枸櫞酸代謝會產生碳酸氫鹽。精選課件選擇CVVH或CVVHDF模式的CRRT患者，需要補充超濾液的丟失，確保病人不因持續的血液凈化而影響患者體內的血容量。選擇前稀釋或后稀釋方式應該根據患者所期望的治療目標選擇。精選課件液體選擇要點（一）成品的透析液和置換液有不同的血漿電解質組成，能夠滿足大多數臨床情況(E級)。雖然我們建議避免使用定制的透析液或置換液，但某些情況下可能需要特殊定制的透析液或置換液。在這種情況下，應由經驗豐富的藥劑師進行配液，并采取嚴格的質量控制措施，以確保不會發生錯誤(E級)。精選課件液體選擇要點（二）抗凝劑及透析液和置換液要根據患者的血清電解質和酸堿程度來選。需要個性化的使用透析液和置換液，并根據患者的臨床情況間斷(如每6-12個h)進行重新評估(E級)。

透析液和置換液應該是無菌的，或者至少是超純的(A級)。置換液可以連接在濾器前和濾器后，也可以經管路輸注或經靜脈直接注入體內。前稀釋可以通過降低FF，最大程度地減少管路的凝血，但是降低了治療劑量。后稀釋可直接將置換液輸注到患者體內(A級)。精選課件枸櫞酸如何影響透析液和置換液的使用?在枸櫞酸的抗凝作用下，枸櫞酸鈉從管路的動脈端輸注，與鈣離子結合，從而抑制凝血。因此，靜脈端需要輸注鈣溶液以維持正常的血清鈣濃度。由于枸櫞酸是堿性的，可能需要減少或清除透析液或置換液中的緩沖鹽(如:碳酸氫鹽，乳酸鹽)。透析液和置換液中不含鈣，以防止管路中發生枸櫞酸逆反效應。如果使用高濃度的枸櫞酸鈉溶液，則需要降低透析液和/或置換液中的鈉濃度，以防止高鈉血癥的發生。精選課件液體選擇要點（三）在枸櫞酸抗凝治療期間，應對血清中鈣離子進行規律的測量，以適當地調整枸櫞酸和鈣溶液的劑量。此外，應密切監測體內酸堿平衡，防治代謝性堿中毒或枸櫞酸蓄積(E級)。精選課件液體的平衡和調節在重癥患者中經常遇到液體過負荷(定義為：體內液體量增加或總輸入-總輸出/初始體重的值增加)，且預后不良，增加死亡率、機械通氣時間和住院時間。血管加壓素和感染性休克試驗發現，在ICU護理的前12小時中，液體的過負荷是驚人的，從8-30升不等。液體過負荷通常與少尿和AKI相關，即液體的攝入量不能隨著尿液的增加而減少，因此，使用CRRT進行超濾可以有效地治療液體過負荷。對于血流動力學不穩定的病人，在較短的血液透析（ＩＨＤ）(3-4h)期間，他們無法耐受清除大量的液體(2-4升或更多)。精選課件盡管使用血液凈化技術能夠降低液體的過負荷，還要根據具體病情選擇一個最佳的治療模式，如間斷血液透析，緩慢低效透析，腹膜透析或CRRT(包含了SCUF)。精選課件CRRT模式的選擇需要考慮因素

要達到治療目標所需要清除的液體總量,液體管理包含持續輸注的液體及出入量,血流動力學狀態(血壓、是否需要血管活性藥物的支持),患者能承受的液體清除速率,需要清除的溶質及需要糾正的電解質或尿毒癥醫療機構所具備的條件。精選課件CRRT的液體管理原則是什么?為了達到調節液體的目的，需要理解機器設定的平衡與患者液體平衡之間的差異?？鼓齽⒊瑸V量及置換液速率將決定CRRT設定的平衡。這種設定的平衡可以結合病人的液體出入量來達到患者最終所需的液體平衡（液體調節）。使用CRRT的精準液體調節不僅要考慮機器液體平衡的動態變化，還要考慮病人液體平衡的動態變化，使機器液體平衡與病人液體平衡相結合。精選課件CRRT中液體的管理原則

www.ADQI.org.精選課件液體整體的平衡(iBalance)精選課件CRRT的操作特點–液體清除和液體調節精選課件CRRT的液體管理的生理目標和終點患者的液體調節(凈iBalance)是由患者的病情、臨床目標、疾病種類、病情嚴重程度決定的。在CRRT開始時，液體管理策略應根據患者的血流動力學和容量狀態決定。CRRT的參數根據患者的器官功能障礙的程度進行調整，以達到器官支持的目標。需要間斷地重新評估治療效果，CRRT的優點之一是可以個體化，快速滿足臨床需求。精選課件一般情況下，使用CRRT清除的液體是在液體復蘇的降階梯階段開始的。為了達到臨床治療目標，可以在復蘇的最適合及最穩定階段考慮行CRRT(例如，在早期復蘇過程中，由于肺水腫而呼吸困難的患者可能會受益)。精選課件CRRT中液體的清除重要概念------血漿再灌注率在機器清除液體過程中，最初主要清除血管內的液體。血漿再灌注率是組織間的液體再回到血管內的量，因此影響血液中液體清除的速率。如果超濾率超過了血漿的再灌注率，那么血容量就會減少，從而導致血流動力學的不穩定。精選課件

CRRT的液體調節應該考慮總液體清除的目標(凈清除量)，清除的速度(在給定的時間內清除多少液體)，病人的液體狀況和病人的血流動力學穩定性。沒有辦法可以簡單地預測血漿再灌注率，因此，合理的操作方法是：以較低的清除率開始，逐漸增加至合適的清除率。精選課件目前臨床數據不能證實哪一種CRRT清除液體的模式最好，但一致認為維持血流動力學穩定和器官灌注是最重要的。CRRT治療較間斷血液凈化治療表現出一些優勢——緩慢而連續的液體清除使血管有時間從其他組織間隙補充液體,減少由于液體清除引起的器官灌注障礙。間斷透析或超濾不合適并且不能減少器官灌注異常的風險。一項回顧性研究表明間斷的清除液體的方法較連續的清除液體，可由于反復的低灌注壓(缺血)而引起器官障礙而致不可恢復。精選課件CRRT的一個獨特功能是，水和鈉濃度可以分開調節。清除與血漿濃度相同的液體，再使用低滲液(含較少的鈉)的置換液來補充。這不僅可以糾正高鈉血癥，還可以清除多余的鈉，從而糾正細胞外液體過負荷的問題。同樣，利用高滲鈉溶液可以提高鈉的含量，而不會影響液體的平衡。精選課件如何能夠達到液體的清除和平衡?液體的管理是通過超濾和/或置換液的補充來實現的。間斷調整液體的超濾率及置換液補充量。超濾量被的調整，影響溶質的清除(劑量)。為了達到液體的穩態，CRRT設定的參數需要與患者的液體平衡相結合，因為機器設定的平衡沒有考慮病人液體的入量和出量。精選課件CRRT液體平衡的調節方法精選課件兩種不同的CRRT液體平衡的方法精選課件

要點9:臨床醫生必須間斷評估液體平衡狀態，并調整參數以達到設定目標。無論是使用藥物還是使用血濾機來治療，這些目標決定治療的時機和方法。精選課件

精準CRRT：如何將不同的液體管理整合起來以達到治療目的?（一）

為了達到血漿成分和液體平衡的目的，CRRT處方的關鍵是什么?確定超濾量/小時(UF和/或透析量)，保證足夠的溶質清除(我們建議速率設定在30ml/kg/h)。減少一定比例的液體，保證達到液體平衡所需要的凈超濾量，。精選課件如何將不同的液體管理整合起來以達到治療目的?（二）補充的液體需要考慮其成分，以達到所需的血漿成分(電解質和酸堿性)的目標。治療時間及各參數監測。

所有的CRRT處方應考慮機器的型號、使用的泵、治療模式和頻率、以及操作人員的培訓時間和經驗。精選課件CRRT的液體管理步驟精選課件

監測（一）

監測管路的完整性、血漿成分、液體平衡和溫度是CRRT中最重要的部分，避免出現并發癥。濾器性能可以應用濾出液與血液尿素氮(FUN/BUN)比值來監測?？鼓Ч麘幝墒褂肁PTT或抗xa的水平來監測肝素或低分子量肝素的用量，以及檢測濾器后鈣離子濃度來監測枸櫞酸的用量血漿成分應規律(如:6-12h)檢測血清生化來進行評估。血流動力學參數，容量狀態，溫度和體重。在CRRT中出現的并發癥可能由于目標設定的不當，清除液體過多或過少，或由于血流動力學不穩定和低血壓引起的。精選課件監測（二）出現低血壓和器官灌注不良的風險，需要密切監測患者的血流動力學狀態和對液體清除的耐受性。而大量的靜態和動態監測技術，如實時Hct(相對血容量)的變化,生物阻抗,脈搏和每搏量變異等,這些指標均不能夠準確預測因為液體清除所致的低血壓。當患者血壓波動太大時，頻繁地監測血壓并調節液體超濾率適用于大多數患者。精選課件監測（三）建議對病人的血流動力進行密切監測，并調節液體超濾率，以維持血流動力學穩定性。沒有研究表明哪一種監測技術最好，臨床醫生應間斷規律監測血壓的變化?？紤]到病人對液體清除的反應難以預測,一個可行的方法是：以較慢的超濾率開始,緩慢增加到不影響血流動力學的最大速率,避免出現低血壓