抗凝治療在危重癥患者

CRRT中的應用精選課件凝血功能障礙背景血流動力學不穩定管路或濾器的理化性質危重癥精選課件參考文獻管向東，孫冠青，陳娟。持續性腎臟替代治療抗凝技術的應用。中國實用內科雜志，2012,6（32）：419~422唐萬欣，付平。連續性腎臟替代治療抗凝技術。中國實用內科雜志，2009,3（29）：287~289彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653何松彬，鄧鶯.持續性腎臟替代治療抗凝方法的選擇和監測。Chinesejournalofmedcinalguide，2012,14（7）：1160~1161WuMY；HsuYH，etal.Regionalcitrateversusheparinanticoagulationforcontinuousrenalreplacementtherapy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJKidneyDis.2012V59N6:810-8

精選課件凝血機制123血流動力學不穩定有效血容量不足血小板、凝血系統激活抗凝系統受損組織因子分泌吸附激活Ⅻ凝血因子空氣濾器血流動力學凝血功能管路和濾器管向東，孫冠青，陳娟。持續性腎臟替代治療抗凝技術的應用。中國實用內科雜志，2012,6（32）：419~422唐萬欣，付平。連續性腎臟替代治療抗凝技術。中國實用內科雜志，2009,3（29）：287~289精選課件目的危重癥的CRRT治療減少血栓抗炎血流動力學凝血功能清除毒素延長管路、濾器壽命減少血液及成分丟失不影響凝血功能UchinoS，FealyN，BaldwinI，etal．Continuousvenovenoushemo-filtrationwithoutanticoagulation［J］．ASAIOJ，2004，50(1):76－80.AgarwalR，GuptaD．Anticoagulationinsepsis:islow-doseheparin

aseffectiveasactivatedproteinC?［J］．IntensiveCareMed，2005，31(9):1297－1298.精選課件CRRT中的抗凝技術肝素：肥大細胞分泌并存貯的多糖，與AT-Ⅲ結合作用于血栓素和Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ因子，從而發揮抗凝作用。全身肝素化：體外肝素化：魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白：100U肝素）前稀釋：首劑15~20mg，追加劑量5~10mg/h后稀釋：首劑20~30mg，追加劑量8~15mg/h精選課件CRRT中的抗凝技術肝素：監測：活化凝血時間（ACT）維持在200~250s之間（較正常值延長50%）優點：方便，過量可用魚精蛋白拮抗缺點：出血發生率高，血小板減少10%~30%精選課件CRRT中的抗凝技術低分子肝素：普通肝素經酶解后純化得到，分子量4000~6000Da。主要作用于Ⅹ因子，對Ⅱ因子（血栓素）的作用較肝素弱。劑量：首劑15~20U/kg，追加劑量5~10U/kg/h監測：Xa因子優點：半衰期長，引起出血及血小板減少風險較低，可用于有出血傾向的患者。缺點：缺少特效拮抗劑，監測Xa因子精選課件CRRT中的抗凝技術入選：AKI12例，MODS7例，SAP6例，感染2例，其他3例A：APTT延長、BPC減少等有出血風險9例-局部肝素B：活動性出血6例-無肝素抗凝C：15例-低分子肝素組別APTT（S）BPC（109/L）壽命（h）治療前治療后治療前治療后A46.5±12.6347.5±11.4669.9±19.671.4±22.39.20±1.49B51.1±12.1054.4±15.8888.3±30.787.2±25.46.87±1.88C38.6±11.6671.2±116.23111.4±49.597.4±36.410.11±3.22何松彬，鄧鶯.持續性腎臟替代治療抗凝方法的選擇和監測。Chinesejournalofmedcinalguide，2012,14（7）：1160~1161精選課件CRRT中的抗凝技術入選：AKI13例，MODS8例，SAP4例，感染3例，其他3例A：APTT延長、BPC減少等有出血風險9例-局部肝素B：活動性出血6例-無肝素抗凝C：15例-低分子肝素組別APTT（S）BPC（109/L）壽命（h）治療前治療后治療前治療后A47.3±11.6248.6±10.9369.8±19.571.2±21.49.17±1.55B50.8±13.1152.6±14.8987.3±30.688.1±24.26.88±1.96C39.9±10.7870.1±115.20110.3±48.898.6±37.510.07±3.13潘淑杰，國春玲，等.持續性腎臟替代治療抗凝方法的選擇。Chinaforeignmedicaltreatment，2011,3（11）：36~37精選課件CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：抗凝機制：

與Ca2+（Ⅳ因子）螯合，使管路、濾器內游離Ca2+<0.3mmol/L，阻斷血液凝固過程。2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉精選課件CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：優點：體外抗凝，效果確切，延長濾器壽命，生物相容性好，無肝素相關的血小板降低，抑制補體激活，具有抗炎和抗氧化作用。缺點：肝功能不全時使用受限，代謝性堿中毒，代謝性酸中毒，高鈉血癥精選課件CRRT中的抗凝技術枸櫞酸鈉：劑量：初始泵速：血流速度的2%~2.5%，使其濃度在管路中保持在3~5mmol/L，鈣離子濃度在0.2~0.4mmol/L調整：鈣離子<0.2mmol/L，輸注速度降低5ml/h鈣離子在0.2~0.4mmol/L，輸注速度不變鈣離子在0.41~0.5mmol/L，輸注速度增加5ml/h鈣離子>0.5mmol/L，輸注速度增加10ml/h精選課件CRRT中的抗凝技術鈣離子監測：

只有補充足量鈣離子才可能恢復正常的凝血功能和防止機體出血。鈣劑補充：1.枸櫞酸螯合；2.生理情況下60%血清鈣被透析清除。劑量：靜脈端輸注10%葡萄糖酸鈣，為枸櫞酸泵速的6.1%，大約初始速度為8.8~11.1ml/h，維持動脈標本游離鈣濃度1.0~1.2mmol/L精選課件CRRT中的抗凝技術H（肝素）組：10~15U/kg，維持劑量為3~15U/kg/hL（低分子肝素）組：0.4mlq8hR（枸櫞酸鈉）組：根據血流速度調整泵速組別例數濾器壽命（h）費用（元/h）H5047.50±18.1788.33±16.73L4949.05±19.6588.74±18.70R4864.95±9.5174.84±4.89彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組濾器壽命及血濾費用精選課件CRRT中的抗凝技術組別Bun（mmol/L）Cr（μmol/L）治療前治療后治療前治療后H16.36±6.359.39±1.53315.5±129.35205.61±72.55L18.41±14.287.33±4.10197.7±156.49130.71±150.61R13.98±10.428.95±4.36182.45±144.27132.83±99.99彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組Bun及Cr濃度（μmol/L）精選課件CRRT中的抗凝技術組別4h8h12h24hH18.68±10.5620.07±13.0816.50±6.399.53±1.34L16.76±5.8415.54±3.8015.85±6.7112.09±5.77R24.73±10.5325.61±12.6917.31±10.1910.08±4.15彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組廢液中Bun濃度（mmol/L）精選課件CRRT中的抗凝技術組別4h8h12h24hH364.00±167.70376.67±189.43328.67±89.92200.33±139.99L257.83±232.22213.17±136.66246.00±240.34198.33±191.81R334.30±196.21301.80±225.67192.90±154.29107.10±87.74彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653各組廢液中Cr濃度（μmol/L）精選課件組別例數活動性出血血小板減少例數百分比例數百分比H501020%24%L49816.3%12%R480000CRRT中的抗凝技術彭博，段美麗，李昂.不同抗凝方法在腎臟替代治療時的臨床應用。Aerospacemedicine，2010，21（9）：1652~1653血液相關副反應精選課件CRRT中的抗凝技術Ⅱ因子拮抗劑：阿加曲班人工合成Ⅱ因子拮抗劑，既能抑制游離的凝血酶，又能抑制與血凝塊結合的凝血酶，有效抑制凝血酶誘導的血小板聚集、黏附和釋放。急性HIT或亞急性HIT的患者，建議使用阿加曲班優于其他非肝素抗凝劑。水蛭素來源于水蛭唾液的多肽，與凝血酶結合，形成無活性復合物，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化及凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ。

HeinOV，vonHeymannC，DiehlT，etal．Intermittenthirudinver-suscontinuousheparinforanticoagulationincontinuousrenalre-placementtherapy［J］．RenFail，2004，26(3):297－303精選課件CRRT中的抗凝技術萘莫司他：

蛋白酶抑制劑，能抑制Ⅹ因子和Ⅻ因子