結(jié)核性腦膜炎病史簡介患者馮開繼，男，21歲，系納差、乏力、低熱盜汗不適半月，意識不清肢體抽搐半天入院。查肺部CT提示：左肺感染，左側(cè)胸腔大量包裹性積液，頭顱CT提示：幕上腦室積水。半天前，患者出現(xiàn)意識不清，伴肢體抽搐，口吐白沫，鼾式呼吸明顯，請麻醉科給予留置經(jīng)口氣管插管，因患者病情危重，家屬要求轉(zhuǎn)至我科進一步治療，門診擬”肺部感染“于2013年6月10號收治我科，病程中，患者由神志清楚轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)，納差。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認乙肝、結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史，否認手術外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史。擬診討論中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：結(jié)核性腦膜炎可能幕上腦室積水肺部感染：左側(cè)胸腔包裹性積液（大量）初步診斷診斷依據(jù)診療計劃1.2013.6.9我院CT肺部提示:左肺感染，左側(cè)胸腔包裹性積（大量）2.2013.6.10頭顱提示：幕上腦室積水。1.ICU護理常規(guī)2.脫水降顱壓3.抗感染4.營養(yǎng)支持5.病情觀察此患者具有結(jié)核性腦膜炎確診價值表現(xiàn)納差、乏力、低熱不適半月，意識不清，肢體抽搐半天。局灶性神經(jīng)功能缺失CSF：>300mmH2O,WBC升高（>20ul,淋巴細胞>60%），蛋白增加（>100mg/dl）,糖低（低于血糖的60%）影像：幕上腦室積水，左側(cè)胸腔包裹性積液（大量）知識鏈接——結(jié)腦相關實驗室檢查1.腦脊液檢查外觀、壓力、白細胞數(shù)及分類、薄膜圖片，蛋白、糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。A.CSF:無色或渾濁毛玻璃樣變，放置數(shù)小時可見白色纖膜B.壓力明顯增高（>400毫米水柱）C.主要為淋巴細胞反應（感染早期多核細胞顯著增多，幾周數(shù)周后被淋巴細胞代替）D.蛋白升高（0.8-4.0g/l）E.糖逐漸降低，低于血糖50%（18~45mg/dl）F.肯定診斷依賴于CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色和細菌培養(yǎng)），若腦脊液良多并仔細檢查，90%的離心標本可檢測到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高CSF培養(yǎng)并非均為陽性（20%~70%）。胸部X線檢查（常規(guī)進行胸片檢查）PPD(結(jié)核菌素試驗)頭顱CT和磁共振掃描（MRI）知識鏈接正常顱內(nèi)壓的值正常腦脊液結(jié)核菌素實驗臨床判斷正常顱內(nèi)壓10~15mmHg正常腦脊液1.外觀：無色、清晰、透明2.蛋白定性試驗：陰性3.葡萄糖定量：成人2.8-4.5mmol/l,兒童3.1-4.4mmol/l,嬰兒3.9-5.0mmol/l

4.氯化物測定：成人：120-132mmol/L；兒童：111-123mmol/L；嬰兒：110-122mmol/L。5.蛋白定量：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；腦室穿刺：0.05-0.15g/1；腦池穿刺：0.10-0.25g/L。結(jié)核菌素實驗臨床判斷硬結(jié)直徑=橫徑+縱徑硬結(jié)《4mm陰性5~9弱陽性

10~19陽性

>20mm或雖<20局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎強陽性

結(jié)核性腦膜炎——概念由結(jié)核桿菌引起腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病結(jié)核性腦膜炎病因及發(fā)病機制病因早期反應后期癥狀結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進入腦膜和腦實質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復制。隨腦脊液播散，歷時數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓輕、中度增高。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓明顯增高。隨著疾病的進展，淋巴細胞和結(jié)締組織占優(yōu)勢。滲出物經(jīng)過的小動脈和中動脈，以及其他一些血管（毛細血管和靜脈）可被感染，形成結(jié)核性血管炎，導致血管堵塞，引起腦梗死。

添加標題腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高結(jié)核中毒癥狀腦神經(jīng)損害腦實質(zhì)損害老年人TBM的特點臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腦膜炎中毒癥狀低熱食欲減退盜汗全身倦怠無力精神萎靡不振??:???????5???????腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1~2周。早期與晚期表現(xiàn)晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)腦實質(zhì)損害

如早期未能及時治療，發(fā)病4～8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。腦神經(jīng)損害

如早期未能及時治療，發(fā)病4～8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。老年人TBM的特點

頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。結(jié)核性腦膜炎——鑒別診斷化膿性腦膜炎鑒別診斷病毒性腦膜炎新隱球菌腦膜炎疾病治療抗結(jié)核治療激素治療藥物鞘內(nèi)注射降顱壓抗結(jié)核治療

殺菌劑：異煙肼利福平半個殺菌劑：吡嗪酰胺鏈霉素抑菌劑：乙胺丁醇治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥。用藥不良反應：異煙肼——末梢神經(jīng)炎、肝損害利福平——肝毒性、過敏反應吡嗪酰胺——關節(jié)酸痛、尿酸增加鏈霉素——耳毒性、腎毒性乙胺丁醇——視神經(jīng)炎激素使用的指證及應用意識障礙局灶性神經(jīng)功能缺失CSF壓力〉300mmH2O脊髓梗阻CSF蛋白〉400mg/dl存在結(jié)核瘤，顱低滲出強的松成人推薦量60mg/d,兒童1－3mg/kg/d,2-3周減量50%，再過四周左右逐漸停藥。地塞米松10－20mg,兒童8mg。藥物鞘內(nèi)注射

異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常腦脊液壓力高的病人慎用此法結(jié)核性腦膜炎有哪些護理問題？護理問題疼痛頭疼發(fā)熱有感染的危險潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓腦疝有窒息的危險營養(yǎng)失調(diào)低鉀、低鈉、低氧血癥有墜床的危險意識障礙、躁動不安護理措施護理措施護理措施護理措施護理措施護理措施護理措施疾病預防

主要原則是增強體質(zhì)注意預防呼吸道傳染；加強對結(jié)核病患者