陣發性室上性心動過速SJMAFTrainingDepartment陣發性室上性心動過速SJMAFTrainingDepa正常竇性心律心內電信號顯示了正常的心內傳導特性

激動最早在HRAHIS有清晰的H波RV有清晰的V波AH，HV間期正常2正常竇性心律心內電信號顯示了正常的心內傳導特性231電生理的讀圖思維建立心率-快慢心律-誰是支配點房室關系看V1QRS寬窄判斷房室I、avF、V1向量31電生理的讀圖思維建立心率-快慢4INTERVALS7電生理的讀圖思維建立正確的走速和排列順序體表QRS對應V波時相CS找A波確定A的順序和

V的順序4INTERVALS7電生理的讀圖思維建立正確的走速和電生理疾病學習流程流行病學（概論）發病機制（局灶/折返）對應解剖關系診斷標準（心電圖、腔內電圖）消融策略（影像/靶點電圖）終點評價5電生理疾病學習流程流行病學（概論）5SVT概覽室上性心動過速房顫房撲陣發性室上性心動過速(PSVT)房室結折返性心動過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)房性心動過速6SVT概覽6PSVT——折返發生的機制在解剖上有兩條傳導路徑，并且有共同的入口和出口兩條傳導路經有不同的傳導特性(

是快徑，

是慢徑)

有較長的不應期，而

的不應期較短7Pathway

–LongRefractoryPathway

–SlowedConductionPSVT——折返發生的機制在解剖上有兩條傳導路徑，并且有共同PSVT——折返發生的機制一個特定時間的早搏正好被

阻滯了（較長的不應期）

但是依舊從

下傳在

內的傳導速度慢，

能夠從不應期中恢復沖動能逆行回傳，并且又激動

.8Pathway

Pathway

PrematureBeatPSVT——折返發生的機制一個特定時間的早搏8PathwayPSVT——折返的終止一個特定時間的早搏正好落在

的不應期上，并且又和逆行激動所抵消

——折返終止9Pathway

Pathway

PrematureBeatPSVT——折返的終止9PathwayPathway折返機制的三要素電傳導屏障電障分隔的兩條傳導通路，傳導快不應期長，傳導慢不應期

短一個適當的早搏10折返機制的三要素10AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranchFastprematureatrialbeatInvertedPWaveFastPathwaySlowPathwayAVNRT發作示意早搏時有一條通路處于不應期，慢徑前傳后快徑從不應期恢復逆傳心房沿慢徑下傳，循環往復AtriumVentricleAVNodeRightBuAVNRT的特點女性多發，年輕發病發作呈突發突止，心率100~280bpm12慢快型AVNRT慢慢型AVNRT快慢型AVNRT分型：AVNRT的特點女性多發，年輕發病12慢快型AVNRT慢慢型13竇性心律下的傳導在竇性情況下傳導通過快徑下傳慢徑的傳導被阻滯13竇性心律下的傳導14AVNRT的電生理學基礎房室結區有兩個傳導路徑快徑的不應期時間長慢徑的不應期時間短14AVNRT的電生理學基礎15心動過速的發生AVNRT竇性心律標記為S1早搏(PAC)標記為S2被快徑阻滯依然可以通過慢徑傳導激動心房和心室15心動過速的發生AVNRT竇性心律解剖定位16解剖定位16解剖定位17解剖定位17三維下的Koch三角定位18三維下的Koch三角定位18解剖放射定位19TVMVCS解剖放射定位19TVMVCS發病機制快徑路：傳導速度快、不應期長慢徑路：傳導速度慢、不應期短竇性心律時激動由快徑路下傳，發作時激動由慢徑路下傳，快徑路逆傳。20發病機制快徑路：傳導速度快、不應期長20AVNRT發作機制21早搏室上速發生更早的早搏竇律VAAVNRT發作機制21早搏室上速發生更早的早搏竇律VA22AVNRT的診斷證明房室結雙徑的存在“跳躍”當心房程序起搏時，當早搏間期縮短10ms時，出現AH間期延長50ms“EchoBeat”傳導能從慢徑下傳，然后通過快徑回傳，出現一個逆傳的心房波誘發AVNRT22AVNRT的診斷證明房室結雙徑的存在23A-HJUMPAHIntervalincreasedby85ms“JUMP”23A-HJUMPAHIntervalincrease24AVNodalJumpWithanEcho“echo”(FPWERPand“jump”toSPW)AAAAHHHVVVAHVS1(A1)S2(A2)S1(A1)230msincreaseinAHto450ms“jump”24AVNodalJumpWithanEcho“e25AVNRT的ECG在I,II,V1-V3可見逆行的P波25AVNRT的ECG在I,II,V1-V3可見逆行AVNRT的腔內圖特征發作時呈HAV融合診斷，心房S1S2掃描，可見特征性房室結跳躍26SAVSAHAVNRT的腔內圖特征發作時呈HAV融合26SAVSAH慢－快型AVNRT（典型，最常見）27AV融合慢－快型AVNRT（典型，最常見）27AV融合慢徑電位28慢徑電位28AVNRT誘發——房早誘發29AVNRT誘發——房早誘發29慢徑有效不應期（SPERP）30慢徑有效不應期（SPERP）30快徑不應期（FPERP）31快徑不應期（FPERP）31AVNRT的腔內圖特征心房程序刺激引起的AV跳躍是AVNRT的特征性表現注意以下幾點AV延長≠跳躍，S1S2刺激后的突然延長為跳躍，逐漸延長是進入了房室結相對不應期，須與跳躍鑒別AV跳躍≠AVNRT,AV跳躍需要有折返并引起心動過速才能確診AVNRT32AVNRT的腔內圖特征心房程序刺激引起的AV跳躍是AVNRT診斷要點腔內圖是診斷AVNRT的金標準診斷方法：心房內S1S1,S1S2誘發（誘發失敗可以靜滴異丙再次誘發），心房內S1S2掃描尋找房室結跳躍點，AVNRT發作點和AV房室結不應期。

舉例：S1S2事件400/280AV延長400/270AV跳躍400/260跳躍折返400/220AVNRT發作400/180V波脫落33診斷要點腔內圖是診斷AVNRT的金標準33診斷要點消融術后再次程序掃描，與消融前作比較，判定消融效果。消融終點應為S1S2刺激跳躍消失。（有時達不到跳躍消失，但在原有S1S2刺激出現發作，折返的頻段僅出現跳躍，無發作和折返，也可終止手術）34診斷要點消融術后再次程序掃描，與消融前作比較，判定消融效果。消融方法慢徑消融：最常用，消融靶點位于RAO時HIS與CSO中點下方，靶點圖特征為小A大V35消融方法慢徑消融：最常用，消融靶點位于RAO時HIS與CSO消融方法36消融方法36消融方法37CSHISABL游離壁間隔消融方法37CSHISABL游離壁間隔消融能量設置功率最高40－50W溫度55－60攝氏度放電15－30秒后無交界性心律出現應重新標測38消融能量設置38消融方法消融時出現交界性心律為有效靶點，但是出現“快結”時應立即停止放電，否則會導致III度AVB。注意事項：1）放電前應測量AV間期，可以和放電后比較確認有無房室結功能影響。2）應在竇律下放電，及時發現傳導阻滯。3）出現快結及AVB時應即刻停止放電。

4）快結的識別不限于室上速，房室結附近的消融都可能引起快結，在各種消融手術中注意識別。39消融方法消融時出現交界性心律為有效靶點，但是出現“快結”時應消融靶點圖（慢徑）40消融靶點圖（慢徑）40避免損傷His41避免損傷His41消融反應42竇律快結慢結消融反應42竇律快結慢結消融方法43竇律快結消融方法43竇律快結消融方法44竇律快結消融方法44竇律快結消融并發癥——房室傳導阻滯45消融并發癥——房室傳導阻滯45AVNRT——總結女性多發發作時VA融合S1S2程序刺激典型房室結跳躍右前斜His與CS終點下方貼間隔處消融，良好靶點小A大V消融時出現結性心律有效，快結停止放電46AVNRT——總結女性多發46電生理疾病學習流程流行病學（概論）發病機制（局灶/折返）

房室結折返對應解剖關系Koch三角診斷標準（心電圖、腔內電圖）誘發、跳躍、Echo消融策略（影像/靶點電圖）小A大V，RAO，His

CSO中下，交界心律，竇律消融終點評價

不誘發，跳躍消失47電生理疾病學習流程流行病學（概論）47房室折返性心動過速（AVRT）房室折返性心動過速（AVRT）電生理疾病學習流程流行病學（概論）發病機制（局灶/折返）對應解剖關系診斷標準（心電圖、腔內電圖）消融策略（影像/靶點電圖）終點評價49電生理疾病學習流程流行病學（概論）49旁道類型50旁道類型50旁道形態51旁道形態51旁道的特點有心房側和心室側

心房側通常比較集中，接近瓣環

心室側通常有分支，與心室多部位相聯，距離瓣環較遠典型的旁道長5－10mm，直徑0.1－7mm旁道可發生在三尖瓣、二尖瓣環任何部位左側旁道和右側旁道的特點不同左側旁道更常見52旁道的特點有心房側和心室側52顯性旁道和隱性旁道53顯性旁道和隱性旁道53Delta波是由于房向室前傳通過旁道激動部分心室1.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch顯性預激的示意Delta波是由于房向室前傳通過旁道激動部分心室1.Zipe隱匿旁道傳導示意隱匿旁道不具備前傳功能，心電圖沒有Delta波及P-R間期縮短，但心室激動后可以通過隱匿旁道逆傳11.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch隱匿旁道傳導示意隱匿旁道不具備前傳功能，心電圖沒有Delta不同旁道類型的特點隱匿性旁道只能逆向傳導竇律時心電圖表現正常沒有預激表現心動過速只存在順向一種類型房顫不會產生猝死危險顯性旁道（WPW）能夠順向和逆向傳導竇律時ECG中顯示異常有不同程度的預激心動過速有順向和逆向（不常見）兩種類型合并房顫時患者有猝死風險56不同旁道類型的特點隱匿性旁道顯性旁道（WPW）5657預激綜合征心電圖表現PR間期

<120msP波正常Delta波QRS間期>100ms57預激綜合征心電圖表現顯性旁道——越靠近竇房結預激越明顯581212369顯性旁道——越靠近竇房結預激越明顯581212369起搏越接近旁道位置，預激越明顯59起搏越接近旁道位置，預激越明顯59旁道前傳增加60旁道前傳增加6061AVRT：順向傳導和逆向傳導-從AVN下傳，從AP逆傳-從AP下傳，從AVN逆傳61AVRT：順向傳導和逆向傳導-從AVN下傳，從AP逆傳AVRT順向型發作示意心房早搏在旁道處發生阻滯、沿房室結前傳激動心室后從旁道逆傳激動心房旁道心動過速發作AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranchAVRT順向型發作示意心房早搏在旁道處發生阻滯、沿房室結前顯性旁道63左側旁道V1主波向上，預激程度小，delta波小，QRS波窄，稱為A型右側旁道V1主波向下，預激程度大，delta波大，QRS波寬，稱為B型顯性旁道63左側旁道V1主波向上，預激程度小，delta波小WPW-A464WPW-A464WPW-B65WPW-B6566心動過速的開始一個合適時間的早搏(PAC)旁道（快徑）由于在不應期因此被阻滯房室結（慢徑）由于已經恢復，激動可以下傳激動心室激動從旁道回傳心動過速開始可以在體表心電圖中看到逆行的P波66心動過速的開始一個合適時間的早搏(PAC)67房顫合并逆向型AVRT房顫或房撲時的快速心房激動可以通過旁道直接下傳激動心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死67房顫合并逆向型AVRT房顫或房撲時的快速心房激動可以通過AVRT68左側游離壁旁道右側游離壁旁道His旁旁道后間隔旁道中間隔旁道心外膜旁道AVRT68左側游離壁旁道右側游離壁旁道His旁旁道后間隔旁AVRT左側游離壁旁道診斷：1.VA傳導固定1：12.VA≥60ms3.his逆傳晚于CS69AVRT左側游離壁旁道診斷：1.VA傳導固定1：169AVRT右側旁道的診斷：心動過速符合AVRT,希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動早于左側壁，局部VA間期大。右側游離壁標測VA逆傳早于間隔部心室S1S1刺激室房無遞減傳導1：170AVRT右側旁道的診斷：心動過速符合AVRT,希氏束和冠狀靜AVRT希氏束旁旁道及中間隔旁道診斷：1.心動過速符合AVRT2.希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動最早71AVRT希氏束旁旁道及中間隔旁道診斷：71AVRT——判斷旁道位置72AVRT——判斷旁道位置72AVRT－判斷旁道位置73AVRT－判斷旁道位置7374練習74練習75旁道的導管消融消融旁道能治愈房室折返性心動過速WPW患者在消融過程中可以見到預激波（Delta）消失75旁道的導管消融消融旁道能治愈房室折返性心動過速AVRT——消融時（VA分開）圖一AVRT——消融時（VA分開）圖一AVRT消融77消融靶點：最早的逆傳A波，即VA最融合的部位消融終點：前傳終止

逆傳消失AVRT消融77消融靶點：最AVRT消融－－旁道電位78AVRT消融－－旁道電位78AVRT（影像）79下腔靜脈途徑以VA、AV融合最好的點為靶點CS和his判斷大概位置AVRT（影像）79下腔靜脈途徑以VA、AV融合最好的點為靶四個瓣環的高低及左右毗鄰關系80二尖瓣三尖瓣肺動脈主動脈四個瓣環的高低及左右毗鄰關系80二尖瓣三尖瓣肺動脈主動脈竇律下消融：最早前傳V波竇律下消融：最早前傳V波心室起搏定位靶點：最早逆傳A波心室起搏定位靶點：最早逆傳A波AVRT消融方法：1.經主動脈心室側消融2.經主動脈心房側消融3.穿房間隔心房側消融4.冠狀竇消融83AVRT消融方法：83左側旁路：逆行法84左側旁路：逆行法84左側旁路：穿間隔85左側旁路：穿間隔85右室起搏的激動標測圖86可見逆傳最早激動點在CS遠端此病例由朝陽醫院劉小青主任提供右室起搏的激動標測圖86可見逆傳最早激動點在CS遠端此病例由右側旁路87右側旁路87消融后驗證旁道逆傳消失88消融前消融后此病例由朝陽醫院劉小青主任提供消融后驗證旁道逆傳消失88消融前消融后此病例由朝陽醫院劉小青AVRT－消融后圖二AVRT－消融后圖二電生理疾病學習流程流行病學（概論）發病機制（局灶/折返）

房室折返對應解剖關系

左右瓣環診斷標準（心電圖、腔內電圖）

預激

心室起搏1：1逆傳消融策略（影像/靶點電圖）

瓣環、前傳AV融合，逆傳VA融合終點評價

雙向阻滯，預激消失，逆傳消失90電生理疾病學習流程流行病學（概論）90室上速的鑒別診斷希氏束不應期內的室早

希氏束旁起搏

腺苷（阻斷房室傳導，觀察傳導順序）A-V文氏現象或分離V-A文氏現象或分離91室上速的鑒別診斷希氏束不應期內的室早91房速和室上速的鑒別（PSVT為V-A-V反應）92房速和室上速的鑒別（PSVT為V-A-V反應）92房速和室上速的鑒別（房速為V-A-A-V反應）93房速和室上速的鑒別（房速為V-A-A-V反應）93InterventionalElectrophysiology,Ig