心房撲動的機制及臨床心房撲動的機制及臨床1外科術后房撲外科術后房撲2心房撲動機制與臨床課件3前言房撲是與心房的結構和功能相關的快速性房性心律失常，其特點：致命性低，但發生率高可引起明顯的血液動力學改變及臨床癥狀體栓塞的發生率大大提高使心臟功能與結構發生重構，嚴重損害心功能，引起心律失常性心肌病很多的房撲可經消融根治因此，對房撲的認識及診斷水平需不斷提高前言房撲是與心房的結構和功能相關的快速性房性心律失常，其特點41、心房解剖學屏障多于心室右心房

上腔靜脈、下腔靜脈、右心耳、三尖瓣環、卵圓窩、界嵴、冠狀竇開口快速性心律失常房性多于室性1、心房解剖學屏障多于心室快速性心律失常房性多于室性5左心房

肺靜脈開口、左心耳、二尖瓣環

快速性心律失常房性多于室性左心房快速性心律失常房性多于室性62、心房電活動緩慢而生理性不同步

左右心室幾乎同步開始激動，并沿完備的希浦系傳導，形成窄的除極QRS波群（60~80ms）竇房結位于右心房，右心房先激動，隨后左心房激動，房內又無完備的傳導系統，形成較寬的心房P波（80~110ms）快速性心律失常房性多于室性2、心房電活動緩慢而生理性不同步快速性心律失常房性多于室性73、心房肌壁薄不同部位相差較大，房內壓力低，壓力增高時容易擴張4、心房肌血供差心房血供不豐富，易發生缺血，導致纖維化5、心房肌植物神經豐富，對心房肌電生理影響大交感興奮：心房自律性升高，觸發活動容易發生迷走興奮：不應期短縮—迷走性房顫，吞咽性房顫，臥位性房顫快速性心律失常房性多于室性3、心房肌壁薄快速性心律失常房性多于室性86、心房肌不應期比心室肌不應期短

心臟組織的不應期長短依次為：房室結、心室肌、心房肌，而且心房肌不應期的頻率自適性不穩定7、心房的各向異性結構明顯心房的結構和電特性的各向異性特點明顯，尤其右房下部快速性心律失常房性多于室性6、心房肌不應期比心室肌不應期短快速性心律失常房性多于室9房速的不同頻率范圍折返性房速自律性房速房撲和房速鑒別房速的不同頻率范圍折返性房速自律性房速房撲和房速鑒別10心房撲動相對于臨床的特殊性不管臨床表現有何不同，其頻率幾乎維持不變，都在300bpm左右。心室率難以控制。射頻消融治療可以徹底根治。心房撲動相對于臨床的特殊性不管臨床表現有何不同，其頻率幾乎維11哪些疾病容易發生心房撲動？大多數均有不同類型的器質性心臟病高血壓冠心病心肌病也可發生于其它疾病慢性肺部疾病TV、MV瓣膜病房缺術前，房缺術后房顫病人服用I類藥物甲亢哪些疾病容易發生心房撲動？大多數均有不同類型的器質性心臟病12房撲發生的電生理基礎心房激動標測顯示房撲的發生主要來自于心房激動的折返。典型房撲的心房激動順序為圍繞三尖瓣環的逆鐘向或順鐘向折返。折返自三尖瓣環的間隔部向上到終末嵴，然后沿右房的前側壁到達瓣環的側壁，最后通過由下腔靜脈、冠狀竇及瓣環組成的峽部。界嵴房撲發生的電生理基礎心房激動標測顯示房撲的發生主要來自于心房13房撲折返的示意圖房撲折返的示意圖14房撲時的心內電圖遠端近端遠端近端房撲時的心內電圖遠端近端遠端近端15折返是房撲發生的機制折返形成的條件房內傳導存在傳導阻滯是折返形成的必要條件。折返是房撲發生的機制折返形成的條件16典型房撲折返的發生終末嵴傳導阻滯是典型房撲折返發生的重要區域。終末嵴？典型房撲折返的發生終末嵴傳導阻滯是典型房撲折返發生的重要區域17在體表心電圖上，如果II、III、aVF導聯中，如果其P波為負向，提示折返環為由心房的下部向上逆傳至整個心房，其折返環為逆鐘向傳導。典型的逆鐘向房撲在體表心電圖上，如果II、III、aVF導聯中，如果其P波為18非典型房撲折返的發生傳導阻滯發生的部位不同導致不同類型的折返環。術后的心房疤痕房間隔缺損修補術后左房的房撲炎癥PVI電隔離后繞肺靜脈折返的房速心房梗死：約占急性心肌梗死17%左右，以右房梗死多見，常被左室梗死所掩蓋。心律失常是心房梗死的常見臨床表現，且多為室上性心律失常，發生率為61%～74%。而單純心室梗死時發生率為8%。心房心肌梗死的心律失常具有突發突止的特點，包括陣發性心房纖顫、房性心動過速、房性期前收縮、心房游走性節律等。竇房結梗死可以出現竇性靜止。尚無心房心肌梗死伴室性心律失常的報道。早期預測及防止上述心律失常的發生，有助于改善臨床過程及預后。P波和P-R段的變化有助于診斷，但特異性和敏感性較低。非典型房撲折返的發生傳導阻滯發生的部位不同導致不同類型的折返19SUMMARY房撲是由于房內傳導存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區發生折返產生的。最常見，也是最典型的房撲是圍繞三尖瓣環折返的右房房撲，逆鐘向折返更多見，也存在順鐘向折返。只要房內存在傳導障礙，不論是左房、右房或者房間隔，都有可能發生折返導致房撲。SUMMARY房撲是由于房內傳導存在阻滯，心房激動圍繞阻滯區20房撲的發生率男性更多見，男女比例約為4.7：1通常為陣發性，持續時間不等。由于房撲通常會演變為房顫，因此房撲很少為持續性。心臟術后，30％的病人出現室上性心律失常，其中1/3為房撲。房撲的發生率男性更多見，男女比例約為4.7：121房撲的分型關于分型的意見不統一，反映了房撲機制的認識不同。I型房撲：心房激動頻率250～350bpm，最常見300bpmII型房撲：心房激動頻率350～450bpm，多不能持久維持，很快轉變為房顫。體表心電圖診斷困難，通過心內電圖容易診斷。房撲的分型關于分型的意見不統一，反映了房撲機制的認識不同。22房撲的分型2001年ESC/NASPE根據房撲發生機制進行分類。峽部依賴型房撲：包括了90％的房撲。典型房撲：圍繞三尖瓣環逆鐘向折返“反典型”房撲：圍繞三尖瓣環順鐘向折返左房房撲：折返環與左房相關切口型房撲：圍繞手術切口疤痕折返的房撲非典型房撲：折返所致的房性心動過速，心房激動頻率落在房撲范圍之內。房撲的分型2001年ESC/NASPE根據房撲發生機制進行分23快速房性心律失常的Lesh分類法（電生理分類）

心房撲動快速房性心律失常的Lesh分類法（電生理分類）

心房撲動24根據體表心電圖分類普通型（Ⅰ型；常見型；典型房撲）F波在II、III、aVF導聯倒置或負正雙向，V1導聯呈正向，V6導聯呈負向心房率250~350bpm非普通型（Ⅱ型；少見型；不典型房撲）F波在II、III、aVF導聯直立，V1導聯呈負向，V6導聯呈正向心房率較快，常在350~450bpm心房撲動根據體表心電圖分類心房撲動25心房撲動普通型（Ⅰ型、典型）F波在II、III、aVF導聯倒置或負正雙向，V1導聯呈正向，V6導聯呈負向心房撲動普通型（Ⅰ型、典型）26典型房撲的機制Ia型房撲房撲傳導途徑為逆鐘向冠狀竇口?His束?右房頂部?高右房?低右房?三尖瓣峽部（CTI）?冠狀竇口

體表心電圖p波表現：II,III,aVF,V6負向

V1導聯正向Ib型房撲房撲傳導途徑為順鐘向右房頂部?HIS束?冠狀竇口?三尖瓣峽部?低右房?高右房?右房頂部

體表心電圖P波表現：II,III,aVF,V6為正向V1負向典型房撲的機制Ia型房撲27順鐘向和逆鐘向房撲的對比同一患者記錄到的兩種類型的房撲，注意II、III、aVF導聯上的P波形態，負向代表逆時針方向傳導，正向代表順時針方向傳導。順鐘向和逆鐘向房撲的對比同一患者記錄到的兩種類型的房撲，注意28非普通型（Ⅱ型；少見型；不典型）F波在II、III、aVF導聯直立，V1導聯呈負向，V6導聯呈正向心房撲動非普通型（Ⅱ型；少見型；不典型）心房撲動29房撲的診斷只要心動過速還沒有出現的血流動力學障礙，原則上都應明確房撲的診斷以后，再行房撲的處理。通常通過體表ECG即可診斷P波消失，代之以規律的房撲波（F波）F波在下壁導聯和V1導聯最為明顯典型房撲，下壁導聯的F波呈尖端向下的負向波；“反典型”房撲，下壁導聯的F波呈尖端向上的正向波。房撲的診斷只要心動過速還沒有出現的血流動力學障礙，原則上都應30典型房撲的診斷：體表12導聯心電圖體表心電圖中，注意鋸齒樣的F波，根據心電向量的原理，II、III、aVF導聯為負向時提示傳導由心房峽部逆傳到房間隔，進而激動整個心房。典型的鋸齒樣F波典型房撲的診斷：體表12導聯心電圖體表心電圖中，注意鋸齒樣的31房撲的診斷房室的傳導比例2：1或者4：1傳導最常見也可以傳導比例不恒定，甚至呈1：1傳導伴預激綜合征劇烈運動因為其它疾病使用交感神經興奮藥物房撲的診斷房室的傳導比例32房撲的診斷F波不明顯，房撲診斷不肯定刺激迷走神經，減少房室傳導比例，顯露F波必要時，直接記錄心房波放置食道電極通過靜脈放置心房電極如為開胸心臟手術過程中，可以放置心房心外膜電極通過藥物，減少房室傳導比例腺苷，β-BLOCKER，地爾硫卓，維拉帕米寬QRS心動過速時，禁忌房撲的診斷F波不明顯，房撲診斷不肯定33房撲的診斷房撲的診斷34如何標測房撲的心房激動？如何標測房撲的心房激動？35采用HALO電極標測典型房撲HALOXP

導管20個電極提前塑型，其標測范圍可以覆蓋整個三尖瓣區域采用HALO電極標測典型房撲HALOXP導管36HaloTM

導管的放置LAORAOLAO位HALO導管覆蓋整個三尖瓣，并且在X線上可以看到HALO導管最為伸展RAO位HALO導管與三尖瓣平行，X線上看到HALO導管的影像為橢圓形HaloTM導管的放置LAORAOLAO位RAO位37HALO導管沿著三尖瓣環放置，電位的傳導由導管的遠端到近端，說明激動傳導的方向為逆時針。采用HALO電極標測典型房撲HALO導管沿著三尖瓣環放置，電位采用HALO電極標測典型房38CCWPattern采用HALO電極標測典型房撲CCW采用HALO電極標測典型房撲39CWPattern采用HALO電極標測典型房撲CW采用HALO電極標測典型房撲40采用CARTO標測典型房撲采用CARTO標測典型房撲41采用CARTO標測典型房撲采用CARTO標測典型房撲42急性房撲的處理一旦診斷明確，三種方式可以恢復竇律抗心律失常藥物直流電復律快速心房刺激超速抑制急性房撲的處理一旦診斷明確，三種方式可以恢復竇律43急性房撲的處理抗心律失常藥物靜脈伊布利特口服普羅帕酮，單次劑量600mg靜脈普羅帕酮Ic類藥物的使用可能使房撲率減慢為180～200bpm水平，但房室傳導比例增加，從而導致心室率不將反增。之前使用控制室率的藥物：如β-BLOCKER，維拉帕米急性房撲的處理抗心律失常藥物44急性房撲的處理氟卡胺急性房撲的處理氟卡胺45急性房撲的處理使用伊布利特的注意事項血清K＋正常，最好大于4mmol/lQTc不大于440ms不建議用于左室功能不全的病人存在發生TDP的可能性急性房撲的處理使用伊布利特的注意事項46急性房撲的處理直流電復律同步，成功率幾乎100％電量至少50J，可以考慮100J。雙相波形的直流電所需能量更小。需要靜脈麻醉鎮靜處理進食后不久的病人COPD的病人之前，可以適當使用抗心律失常藥物，減少復律后房撲的復發（Ic、III類藥物）急性房撲的處理直流電復律47急性房撲的處理快速心房起搏高位右房是心房起搏的最佳部位快速程序刺激的模式RAMP：以高于心房自主頻率10bpm的頻率刺激，逐漸增加頻率恒定頻率刺激：以心房自主頻率的120％～130％的頻率刺激持續時間：15s～30s。或者II導聯心房波形變為正向波形。急性房撲的處理快速心房起搏48急性房撲的處理快速心房起搏急性房撲的處理快速心房起搏49急性房撲的處理快速心房起搏的結果停止起搏后，恢復竇律快速心房起搏誘發房顫房顫持續數秒或數分鐘后自動轉復為竇律房顫持續存在，室率更容易控制。急性房撲的處理快速心房起搏的結果50治療電刺激終止房撲由于房撲的可激動間隙寬，終止成功率高心房撲動治療心房撲動51慢性房撲的處理射頻消融治療抗心律失常藥物抗凝治療起搏治療慢性房撲的處理射頻消融治療52典型房撲的治療

傳統的治療方法（藥物治療）減慢心室率：采用延緩房室結傳導的藥物，如Beta受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。但兩種藥物均可引起諸如疲勞以及心動過緩等并發癥。抗心律失常藥:作用效果有限，并有較為嚴重的副作用抗凝藥物治療:出血并發癥導管消融治療安全可靠

高達90%以上的成功率

典型房撲的治療傳統的治療方法（藥物治療）53典型房撲的導管消融治療導管消融的靶點位于三尖瓣峽部（thecavo-tricuspidisthmus<CTIorTVI>）,該位置消融可以阻斷折返環的傳導，從而終止心動過速。在LAO體位上，消融導管從三尖瓣環的6點鐘方向開始消融。消融導管的遠端電極從三尖瓣環上的房波最小、室波最大的位置進行消融。導管在放點過程中逐漸回撤，直到消融至下腔靜脈口部歐氏嵴的位置。典型房撲的導管消融治療導管消融的靶點位于三尖瓣峽部（the54典型房撲的導管消融治療典型房撲的導管消融治療55典型房撲的導管消融治療典型房撲的導管消融治療56典型房撲的導管消融治療:房撲的終止

典型房撲的導管消融治療:房撲的終止

57典型房撲的消融典型房撲的消融58典型房撲消融時需要用到的導管HRA:HIS:CS:RVA:HALO導管消融導管其他典型房撲消融時需要用到的導管HRA:59典型房撲消融成功的標準房撲終止三尖瓣峽部雙向阻滯（需要起搏Halo導管的遠端和CS導管的近端進行驗證）房撲不能誘發典型房撲消融成功的標準房撲終止60逆時針方向阻滯的驗證Halo導管的1-2電極起搏低右房)

消融之前：LRA–近端CS=108ms逆時針方向阻滯的驗證Halo導管的1-2電極起搏低右房)61ValidationofCounterclockwiseBlockPacingfromtheHalo1-2(LowRightAtrium)AFTERABLATIONLRA–ProximalCS=172ms(delayby64ms)Counterclockwiseblock!ValidationofCounterclockwise62逆時針方向阻滯的驗證消融之前近端CS電極起搏近端lCS–Halo1-2=113ms逆時針方向阻滯的驗證消融之前近端CS電極起搏63順時針方向阻滯的驗證

消融之后，起搏CS電極近端近端CS–Halo1-2=165ms(較消融前延遲52ms)順時針方向阻滯!順時針方向阻滯的驗證消融之后，起搏CS電極近端64利用Carto進行順時針阻滯的驗證利用Carto進行順時針阻滯的驗證65非峽部依賴房撲的治療特殊的標測系統，用以明確房撲折返環的具體形態及位置三維電解剖標測系統（CARTO系統）非接觸標測系統（ENSITE3000系統）優點：減少X線照射時間；三維顯示心房解剖結構；直觀顯示折返路徑。非峽部依賴房撲的治療特殊的標測系統，用以明確房撲折返環的具體66CARTO系統標測房撲CARTO系統標測房撲67CARTO系統標測房撲CARTO系統標測房撲68ENSITE系統標測房撲ENSITE系統標測房撲69抗心律失常藥物治療：維持竇律Ia類：奎尼丁，普魯卡因酰胺Ic類：氟卡胺，普羅帕酮，