基于醫(yī)案的大柴胡湯證治規(guī)律研究

大柴胡湯在臨床上被廣泛使用。這是“傷寒雜病論”中的著名方劑。它由柴胡、大黃、黃。《傷寒論》及《金匱要略》論及本方的原文有12條之多,但是在臨床運用中僅憑條文中一些簡單的論述是遠遠不夠的,因此有必要對大柴胡湯的證治規(guī)律作進一步研究。本研究通過收集近15年來發(fā)表于各種醫(yī)學期刊中的大柴胡湯驗案205例,采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的方法,嘗試探討該方的方證證治規(guī)律,為臨床辨證用方提供借鑒與思路。1學習方法1.1胡、麻黃、臨床各品種、配方含胡、對藥等病案見表1本文的資料主要來源于1994-2008年公開發(fā)表于中醫(yī)藥期刊中的有關(guān)大柴胡湯的個案報道。所有病案必須明確療效及癥狀;所用方劑中最少含有原方4味藥,除柴胡、大黃必備外,且必須包含黃芩或半夏二者之一及枳實(枳殼亦可)或芍藥二者之一,與原方相似度≥0.05[相似度=X/T,其中X為處方中原方藥味數(shù),T為處方中原方藥味數(shù)+增加藥味數(shù)]。收錄的病案取首診的處方和癥狀描述,必須全部有劑量記載,在給藥途徑方面只取湯劑口服的驗案。根據(jù)以上原則,查閱公開發(fā)表在各種醫(yī)學期刊上的有關(guān)大柴胡湯運用的醫(yī)案文獻,剔去重復的病案后,收集到55種醫(yī)學期刊中含有符合標準的醫(yī)案報道129篇,共摘錄治驗醫(yī)案205個(以下統(tǒng)稱醫(yī)案)。1.2大胡湯文獻庫的建立本文在參照張仲景原文,不更改原意的前提下,將所選各個醫(yī)案中有關(guān)大柴胡湯方證的各種文字表述(包括四診摘要、病名、證型、治法、方藥等)分別進行歸類,并作文字表述上的規(guī)范,且對文獻中的癥狀描述進行了同類合并以及癥狀分解。收集項目包括病名、發(fā)病時間、性別、年齡、癥狀、舌象、脈象、處方的藥物及劑量等,并進行歸類、規(guī)范簡化。然后在數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)上利用MSEXCEL建立大柴胡湯文獻數(shù)據(jù)庫,再導入SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析。其中方藥組成及劑量、癥狀和舌脈是研究大柴胡湯的主要依據(jù),是本研究的重點,是資料的核心部分。1.3病例對照實驗1:結(jié)果采用黃金分割法進行判斷是否為單因素法(1)頻次統(tǒng)計分析:主要統(tǒng)計癥狀出現(xiàn)的平均次數(shù)(平均癥次)和每個醫(yī)案及類方中出現(xiàn)的平均癥狀個數(shù)。其中,癥狀出現(xiàn)的平均次數(shù)由癥狀總次數(shù)除以癥狀總個數(shù)得出;每個醫(yī)案出現(xiàn)的平均癥狀次數(shù)由癥狀總次數(shù)除以醫(yī)案總數(shù)得出。篩選結(jié)果:將出現(xiàn)次數(shù)超過平均癥次的癥狀按頻次作降序排列,作為提取方證指征的主要依據(jù)。對于醫(yī)案中疾病、加味與減味藥的統(tǒng)計也按這一方法進行分析。(2)黃金分割律:本研究根據(jù)應(yīng)用數(shù)學中黃金分割法對大柴胡湯證的相關(guān)項目進行優(yōu)選,黃金分割優(yōu)選法屬直接優(yōu)選法中單因素方法的一種。公式:Τ=(1+姨5)/2,其近似值為0.618。即將相關(guān)統(tǒng)計項目按頻率出現(xiàn)的高低排列,取頻率較高者之和,恰好大于黃金分割61.8%者定義為大柴胡湯證治的主要項目。(3)關(guān)鍵字(或詞)分析:關(guān)鍵字(或詞)分析主要是針對舌脈象的分析方法。由于臨床醫(yī)家針對臨床病情描述出的舌脈象多出現(xiàn)復合舌脈象,根據(jù)中醫(yī)診斷學術(shù)語結(jié)合數(shù)據(jù)庫中出現(xiàn)相關(guān)字眼提取舌脈象中的關(guān)鍵字(或詞)進行分析。2研究結(jié)果2.1性別、年齡、發(fā)病年齡和病史2.1.1性別醫(yī)案中有性別記載者204例,其中男性患者113例,女性患者91例,男女比例為1.24∶1,性別差別不大。2.1.2各年齡人群大胡湯證的性別分布醫(yī)案中有年齡記載的204例。其中最大年齡為77歲,最小為6個月,平均年齡41.6歲。其中0.5-10歲的5例、11-20歲的8例、21-30歲的23例、31-40歲的53歲、41-50歲的51例、51-60歲的42例、61-70歲的17例、71-77歲的5例。由此可見,各年齡段的人群均可出現(xiàn)大柴胡湯證,但以30-60歲的成年人居多,占71.6%,老年人次之,兒童較少。統(tǒng)計還發(fā)現(xiàn),多數(shù)病例的發(fā)病與飲食、情志有關(guān),這與30-60歲年齡段患者社會與家庭壓力較大有關(guān)。2.1.3季節(jié)和夏季分布在收集的資料中有接受治療時間記載的病例147例,其中春季44例、夏季42例、秋季43例、冬季18例。病例時間分布以9月份19例為最多,12月份為0,以3-10月份比較集中。除冬季較少外,其他季節(jié)相近,發(fā)病無明顯的季節(jié)性。2.1.4在醫(yī)療訴訟中，有172例有明確記錄的病例，其中36年和1h的間隔。如圖1所示由圖1可知,病程在20d以內(nèi)者占71.5%,且多以急性發(fā)作為主,說明了大柴胡湯證以邪實急癥為主的特點。2.2大胡湯治療的影像學及臨床表現(xiàn)醫(yī)案按系統(tǒng)分類,其中消化117例、兒科11例、循環(huán)9例、呼吸9例、精神神經(jīng)7例、腫瘤6例、泌尿生殖6例、婦產(chǎn)5例、感染4例、內(nèi)分泌及代謝4例、皮膚3例、外科3例、骨傷3例、五官3例、血液1例、其他14例。大柴胡湯主治共涉及125個病種,其中消化系統(tǒng)疾病117例,占全部病例的57.1%。消化系疾病中膽道疾病57例,占48.7%,其次是胰腺病21例、胃病14例、腸梗阻9例、肝炎8例、闌尾炎5例、便秘等3例。兒科、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病也相對較多。兒科以發(fā)熱性疾病為主,呼吸系統(tǒng)疾病主要是上感發(fā)熱性疾病,循環(huán)系統(tǒng)疾病主要是高血壓、冠心病,另外,腫瘤及腫瘤術(shù)后發(fā)熱性疾病、感染發(fā)熱性疾病使用本方的機會也較多。2.3大胡湯方證的指征《傷寒雜病論》大柴胡湯條文中并沒有舌脈的記載,而現(xiàn)代臨床醫(yī)家于此證多察舌脈,因此本研究在大柴胡湯方證指征中增加了舌脈指征,舌象和脈象可作為本方證治的另一有力佐證。2.3.1紅、紅、紅、紅醫(yī)案中有舌質(zhì)記載的158例,其中全舌紅104例、局部紅11例、淡紅10例、紅絳7例、淡7例、紫6例、偏紅5例、干紅4例、暗4例。可見大柴胡湯證舌質(zhì)顏色變化的集中趨勢為舌質(zhì)紅,其頻率為65.8%>61.8%,根據(jù)黃金分割律提示舌質(zhì)紅為大柴胡湯方證的舌質(zhì)特征。2.3.2大胡湯證生境變化在醫(yī)案中有舌苔記載的190例:(1)就苔色而言,其中苔黃者169例,占88.9%;苔白者12例,占6.3%;未記錄苔色變化者9例,占4.7%。苔色變化集中趨勢為黃苔。將黃苔出現(xiàn)的頻次與其他幾類舌苔相比較,差異有統(tǒng)計學意義,提示大柴胡湯證的苔色變化以黃苔為主。(2)就苔質(zhì)而言,其中薄苔31例,厚苔37例,燥(干)苔27例,膩苔85例,滑苔1例,苔質(zhì)變化的集中趨勢為膩苔,與其他幾類苔質(zhì)變化,差異有統(tǒng)計學意義,提示大柴胡湯證的苔質(zhì)變化以膩苔為主。(3)就舌苔的復合性而言,其中黃膩苔63例,薄黃苔21例,與其他舌苔變化相比,差異有統(tǒng)計學意義,提示大柴胡湯證的舌苔改變主要為黃膩苔和薄黃苔。2.3.3舌頭形狀舌形記載的例數(shù)僅7例:邊有齒痕2例,胖2例,邊緣紅嫩1例,焦黑起芒刺1例,瘦1例。由于數(shù)量均較小,無統(tǒng)計學意義。2.3.4大胡湯證復合的脈象醫(yī)案中有脈象記載的193例。其中單一脈象46例,復合脈象145例,小兒脈象2例。共出現(xiàn)32種脈象,其中弦數(shù)56例、弦43例、弦滑23例、弦滑數(shù)10例、滑數(shù)10例、弦緊7例、弦細6例、細數(shù)4例、弦大3例及弦細數(shù)、弦澀、沉弦、弦實、沉弦數(shù)、數(shù)、沉實各2例。可見大柴胡湯證復合脈象變化的集中趨勢為弦數(shù)和弦滑。其中的弦數(shù)、弦、弦滑3項的頻率之和29.3%+22.5%+12.0%=63.8%>61.8%,根據(jù)黃金分割律,故取弦數(shù)、弦和弦滑為大柴胡湯證復合的主要脈象。把脈象描述用語中所出現(xiàn)的脈象關(guān)鍵字(詞)按單一脈象統(tǒng)計,總計出現(xiàn)單一脈象14種,關(guān)鍵字(詞)16個,總計392次,按降序排列統(tǒng)計結(jié)果見表1。由表1可見,大柴胡湯證單一脈象變化的集中趨勢為弦、數(shù)和滑。其中弦、數(shù)兩項的構(gòu)成頻率之和42.6%+23.5%=66.1%>61.8%,根據(jù)黃金分割律,故取弦、數(shù)為大柴胡湯證單一的主要脈象。此外,以數(shù)脈與緩脈、滑脈與澀脈、有力與無力、細脈與洪脈、沉脈與浮脈、實脈與虛脈比較,均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明大柴胡湯證的性質(zhì)為熱、病變在里、邪盛正衰以邪盛為主。2.4大柴胡湯的主要癥狀是主要癥狀2.4.1大胡湯臨床工藝的基本癥狀205個醫(yī)案共100種癥狀,1319癥次,平均每個醫(yī)案出現(xiàn)6.4個癥狀,平均每個癥狀出現(xiàn)13.2次,取超過13次的癥狀為基本癥狀。將超過13癥次的惡寒發(fā)熱40次、寒熱往來33次、類型不明發(fā)熱21次等有發(fā)熱表現(xiàn)的癥狀合并為發(fā)熱94次。則超過13次的癥狀18個,1044次,占總癥次的79.2%。按頻次大小排列依次為:便秘161,脘腹不適145,惡心嘔吐131,口苦103,發(fā)熱94,不欲飲食72,口干渴56,煩躁41,小便黃37,胸脅肋部脹痛35,胸脅苦滿28,汗出26,咽干24,小便短少23,黃疸19,小便黃赤17,夜寐欠安16,體型胖壯16。大柴胡湯臨床主治的針對性癥狀詳見表2。基本癥狀中前9個癥狀(發(fā)熱、便秘、脘腹不適、惡心嘔吐、口苦、不欲飲食、口干渴、煩躁、小便黃),840癥次,占總癥次的63.7%≥61.8%,根據(jù)黃金分割律,故取這9個癥狀為大柴胡湯證的主要指征。18個基本癥狀中后9個為大柴胡湯證的參考指征(胸脅部脹痛、胸脅苦滿、汗出、咽干、小便短少、黃疸、小便黃赤、夜寐欠安、體型胖壯)。2.4.2大胡湯方證的主要指征與參考指征大柴胡湯證的基本癥狀與《傷寒論》少陽病提綱263條“口苦、咽干、目眩”以及原文96條“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔”基本一致,也與103條“嘔不止、心下急、郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”;136條“傷寒十余日,熱結(jié)在里,復往來寒熱者,與大柴胡湯”;165條“傷寒發(fā)熱、汗出不解,心中痞硬、嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”及《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病第12條》“按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯”相吻合。在上述9項主要指征中,除發(fā)熱和煩躁兩項屬全身癥狀外,其余均屬局部癥狀,說明局部癥狀在大柴胡湯方證中占有重要地位。參考指征雖為或然癥,但在某些疾病中卻是具有診斷意義的特異性癥狀,如黃疸在消化系統(tǒng)疾病,尤其是肝膽胰疾病中的診斷意義;小便性狀的改變在泌尿系統(tǒng)疾病中的診斷意義,通常也是黃疸的伴隨表現(xiàn)等;體型胖壯提示大柴胡湯證的體質(zhì)特征以身體壯實為多見。由此可見,本研究中大柴胡湯方證的主要指證與參考指征只是針對大柴胡湯適應(yīng)病證的一般情況而言,并非固定不變,在某些特異性疾病中,部分參考指征也可轉(zhuǎn)化為主要指征。值得注意的是上述主要指征、參考指征和舌脈指征雖然是大柴胡湯證的臨床表現(xiàn),可為大柴胡湯的臨床應(yīng)用提供思路,但在實踐中,任何一種疾病都不可能同時具備所有的指征,還應(yīng)當注意結(jié)合患者的既往病史,家族史,甚至體質(zhì)狀態(tài)和生活習慣。因此在臨床上不能僅以某些癥狀作為大柴胡湯的使用依據(jù),應(yīng)該四診合參,辨證論治。2.5大柴胡湯的制備原則2.5.1大胡湯原方12味藥的用量醫(yī)案中生姜、大棗用量有兩種記載:生姜用量一是以克為單位,一是以片為單位;大棗用量一是以克為單位,一是以枚為單位。為了劑量統(tǒng)一,大棗按照《<傷寒論>和<金匱要略>中的藥物劑量問題》中的標準,把1枚大棗按2.5g進行折算。根據(jù)臨床最常用克數(shù)與最常用片數(shù)對生姜克與片兩種單位進行換算,即10g=3片。從表3可見:(1)除柴胡和大黃為必備藥,其他6味藥按使用頻率由大到小排列:黃芩>芍藥>枳實(枳殼)>半夏>生姜>大棗。(2)在最大、最小劑量中,白芍明顯高于其它藥物的最大、最小劑量,其他藥物的用量差別不大。(3)大柴胡湯原方8味藥平均用量大小比較:枳殼>赤白芍>大棗>柴胡>黃芩>枳實>大黃>半夏>生姜。(4)原方10味藥頻次之和除以205個醫(yī)案得出平均每個醫(yī)案使用原方藥6.9味。2.5.2大胡湯加味藥物的頻數(shù)及構(gòu)成比醫(yī)案中所使用的加味藥物有17類,共125味,累計用藥627次,平均每味藥出現(xiàn)5次,平均每個醫(yī)案處方加藥3.1味。可見現(xiàn)代醫(yī)家針對臨床出現(xiàn)夾雜癥狀做出諸多加減,以便更好的適應(yīng)臨床,從而也擴展了大柴胡湯的治療范圍。各類加味藥出現(xiàn)的頻數(shù)和構(gòu)成比(頻數(shù)/累計加味藥次數(shù))見表4。由表4可知,前5類藥頻率之和等于69.20%>61.8%,根據(jù)黃金分割律,大柴胡湯常用的加味藥物中,以清熱、活血、利濕、行氣和補虛藥物占主導地位,各類藥物出現(xiàn)的頻次,經(jīng)統(tǒng)計學處理,清熱藥與活血藥之間有統(tǒng)計學意義(P<0.01),活血藥與利濕藥之間有統(tǒng)計學意義(P<0.01),利濕藥與理氣藥之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05),理氣藥與補虛藥之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05),補虛藥與化濕藥之間有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。雖然補虛藥也占主導地位之一,但補虛藥中甘草頻次比較高,甘草在大柴胡湯加味藥中是以調(diào)和諸藥作用為主而不是起補虛作用的,反映了大柴胡湯證以邪實(熱、血瘀、濕、積滯、氣滯)為主及大柴胡湯瀉實而不補虛的特點。2.5.3加味藥的次數(shù)超過5次的加味藥按頻次大小排列依次為:甘草43、郁金41、延胡索35、芒硝32、厚樸30、茵陳蒿29、川楝子26、金錢草26、梔子22、黃連20、木香20、牡丹皮15、蒲公英14、桃仁12、陳皮10、竹茹9、丹參8、雞內(nèi)金8、萊菔子8、金銀花6、生地黃6、瓜蔞6,總計22味藥,426次,占總加味藥次數(shù)的67.9%。2.5.4大胡湯臨床功效分級(1)原方減藥分析:醫(yī)案中,有28例使用原方?jīng)]有加減,50例在原方8味基礎(chǔ)上加味,減去1味的41例,減去2味的68例,減去3味的14例,減去4味的4例。取減味藥例數(shù)多的前4種組合按頻數(shù)由大到小排列:姜、棗(62)>棗(21)>姜(9)=姜、棗、夏(9)。這3項占總減味例數(shù)的頻率為(62+21+9+9)/(205-78)=79.5%>61.8%,根據(jù)黃金分割律,減味藥組合中姜棗、棗、姜或姜棗夏4種組合為大柴胡湯醫(yī)案中最主要減味組合。且未用芍藥者必用枳實,未用黃芩者必用半夏,提示大柴胡湯方中柴胡、大黃為必備藥物,黃芩、芍藥、枳實(枳殼)為常備藥物,半夏、生姜、大棗為可備藥物。(2)醫(yī)案中常用合方分析:合方以三黃瀉心湯、承氣湯類、金鈴子散、茵陳蒿湯、三金湯、小陷胸湯為主,間接說明了大柴胡湯瀉熱、瀉下、行氣止痛、利膽退黃、化有形實邪如結(jié)石和頑痰等力量之不足,須借合方之力以驅(qū)邪。3統(tǒng)計學分析本研究以近15年大柴胡湯臨床運用的醫(yī)案為分析對象,以中醫(yī)理論為指導,借助計算機對各項相關(guān)因素進行統(tǒng)計學分析,初步認識到大柴胡湯臨床運用總體特點及證治規(guī)律,得出以下結(jié)論。3.1發(fā)病時間:春季少,冬季少性別:男性略多于女,差別不大。年齡:青壯年居多,老年次之,兒童較少。發(fā)病時間:冬季較少,春、夏、秋