醫療與護理文件的書寫第二十四章護理學基礎Basicnursingscience概述醫療和護理文件的重要性醫療和護理文件的書寫要求醫療和護理文件的保管要求病歷排列順序第一節PART01一、醫療和護理文件的重要性1提供信息2提供評價依據3提供教學與科研資料4提供法律依據及時、客觀1準確、真實2完整、規范3簡明扼要4清晰5二、醫療和護理文件的書寫要求三、醫療和護理文件的保管要求保管要求各種護理文件按規定放置，記錄和使用后必須放回必須保持醫療護理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取等患者和家屬不得隨意翻閱醫療護理文件的記錄資料，按規定可復印體溫單、醫囑單、護理記錄單，但不得擅自將醫療護理文件帶出病區三、醫療和護理文件的保管要求保管要求醫療護理文件應妥善保存。出院或死亡的病案應整理后交病案室，按衛生部規定住院病案至少保存30年或長期保存。病區交班報告本保存5年，門診病歷由患者保存或醫療機構保存至少15年發生醫療事故糾紛時，應在醫患雙方同時在場的情況下封存，并由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或專職人員保管。體溫單（按時間倒排）醫囑單（按時間倒排）入院記錄病史及體格檢查病程記錄（手術、分娩記錄單等）會診記錄四、病歷排列順序各種檢驗和檢查報告護理記錄單長期醫囑執行單住院病歷首頁門診和（或）急診病歷住院期間病歷排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄四、病歷排列順序檢驗和檢查報告護理記錄單醫囑單（按時間順排）長期醫囑執行單體溫單（按時間順排）門診病歷交還患者出院（轉院、死亡）病歷排列順序護理文件的書寫體溫單醫囑單特別護理記錄單病室報告第二節PART02一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況記錄患者出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間等情況記錄大便、小便、出入量、血壓、體重等情況住院期間排列在病歷最前面一、體溫單（一）眉欄用藍黑或碳素墨水筆書寫張三心內科5床2016年12月29日30312017年01月01日23234567123411/4體溫記錄單××2016年12月29日687536一、體溫單（二）40~42℃橫線之間用紅色水筆40~42℃所對應時間欄內，縱行填寫入院、轉科、手術、分娩、出院或死亡時間。時間按24小時制記錄，用中文書寫注意：手術不寫具體手術名稱；轉入時間由轉入科室填寫一、體溫單（二）40~42℃橫線之間入院于八時二十分分娩于二十時十三分轉出于九時二十分出院于十五時三十分一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線T曲線繪制用藍筆將實際測量的度數繪于體溫單35~42℃之間的相應時間格內，相鄰溫度用藍線相連。體溫符號：口溫

、腋溫×

、肛溫物理、藥物降溫后體溫的表示：在降溫前的同一縱格內，以紅“”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫與降溫前體溫相連一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線T曲線繪制體溫不升（<35℃）者，用點畫在35℃線上并畫“”表示有疑義的體溫經核實后用藍筆在其上方標上“V”字外出、拒測等未測T，在35-36℃線相應時間內用紅鋼筆填寫“外出”、“拒測”或“請假”等，前后兩次體溫不相連一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線T曲線繪制v體溫的繪制一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線脈搏用“”表示，心率用“”表示,紅線相連

P與T重疊，則先畫T，再將紅筆在外畫紅圈脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅直線填滿。P、HR曲線繪制x一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線P、HR曲線繪制脈搏、心率的繪制一、體溫單（三）體溫、脈搏、呼吸曲線R繪制藍“”表示，兩次R之間用藍線相連用阿拉伯數字填寫，上下錯開1818192022191818一、體溫單（四）底欄用藍鋼筆填寫，數據用阿拉伯數字記錄，免寫計量單位大便次數：記前一日的大便次數，未解大便記“0”，大便失禁或人工肛門記“﹡”，灌腸符號用“E”表示尿量：記前一日的總量，小便失禁以“﹡”表示出入量：記前一日的出、入總量一、體溫單（四）底欄體重以Kg計算填寫，新入院應記，每周記錄一次，因故不能測量者，寫“臥床”血壓以mmHg(kPa)計算填入，新入院患者記錄，住院患者每周至少記錄一次其他：作為機動，根據病情需要進行填寫空格設為機動，因病情需要添加頁碼用藍鋼筆逐頁填寫一、體溫單（四）底欄二、醫囑單是醫生根據患者病情的需要擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行（醫生開寫醫囑，護士負責執行）。日期、時間、患者姓名、床號、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數）醫囑（physician’sorder）醫囑內容二、醫囑單呼吸內科護理常規一級護理低脂飲食吸氧prn5%葡萄糖250ml氨茶堿500mg速尿20mgivst舒樂安定5mg.po.sos明晨禁食行B超檢查2007-12-199:00am張平醫囑范例二、醫囑單（一）與醫囑有關的表格是醫生直接開寫醫囑所用，也是護士執行醫囑的依據。各種執行卡長期醫囑執行單醫囑記錄單長期醫囑單臨時醫囑單二、醫囑單（二）醫囑的種類長期醫囑(standingorder)有效時間在24小時以上，至醫生注明停止后醫囑方才失效。一級護理心內科護理常規低鹽飲食消心痛10mgpotid一級護理半流質飲食10%葡萄糖250ml+氨芐西林3.0givgttqd二、醫囑單（二）醫囑的種類臨時醫囑(statorder)需立即執行，阿托品0.5mgH.st.需在限定時間內執行，會診、手術、血、尿、糞常規檢查，X線攝片及各項特殊檢查等出院、轉科、死亡也屬于臨時醫囑需一日內連續用藥數次者，按臨時醫囑處理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5有效時間在24小時內，應在短時間內執行，一般只執行一次。二、醫囑單（二）醫囑的種類備用醫囑長期備用醫囑(prn)：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimq6hprn;杜冷丁50mgimq6hprn。臨時備用醫囑(sos)：指自醫生開寫醫囑起12h內有效，必要時用，過期未執行則失效。如索米痛0.5gposos;安定5mgPosos。二、醫囑單二、醫囑單長期醫囑單姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578開始醫囑內容醫師簽名護士簽名核對者停止日期時間日期時間醫師簽名執行時間護士簽名2007-05-029:00內科常規護理劉鳳李麗馬蘭二級護理半流質飲食青霉素80萬imq6h05-049:00劉鳳測BP、pq6h維生素E0.1tid維生素B110mgtid二、醫囑單臨時醫囑單開始醫囑內容醫師簽名護士簽名執行時間執行者簽名日期時間2007-05-029:00青霉素皮試（）阿托品0.5mgimst安定10mgimsos明晨抽血測k血常規大便常規小便常規心電圖X線胸片劉鳳李麗姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578二、醫囑單（三）醫囑的處理長期醫囑處理護士將長期醫囑單上的醫囑分別轉抄至各種執行卡上，轉抄時須注明執行的具體時間并簽全名。護士執行長期醫囑后應在長期醫囑執行單上注明執行的時間，并簽全名。二、醫囑單（三）醫囑的處理醫囑處理原則先執行后抄寫先急后緩先臨時后長期二、醫囑單長期醫囑單姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578開始醫囑內容醫師簽名護士簽名核對者停止日期時間日期時間醫師簽名執行時間護士簽名肌注卡

姓名

陳敏

科室

內

床號

30

青霉素80萬imq6h轉抄后在醫囑單上簽全名護士將長期醫囑欄內的醫囑分別轉抄至各種執行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)2007-05-029:00內科常規護理二級護理半流質飲食青霉素80萬imq6h測BP、pq6h維生素E0.1tid維生素B110mgtid劉鳳李麗馬蘭二、醫囑單（三）醫囑的處理臨時醫囑處理需立即執行的醫囑，護士執行后，必須注明執行時間并簽上全名。有限定執行時間的臨時醫囑，護士應及時轉抄至臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術、檢查等各種申請單應及時送到相應科室。二、醫囑單臨時醫囑單姓名陳敏病區內科床號5床住院號20070578開始醫囑內容醫師簽名護士簽名執行時間執行者簽名日期時間寫在臨時醫囑欄內，護士在執行后，必須寫上執行時間并簽全名。2007-05-029:00青霉素皮試（）阿托品0.5mgimst安定10mgimsos明晨抽血測k血常規大便常規小便常規心電圖X線胸片劉鳳李麗9:10王蘭二、醫囑單（三）醫囑的處理長期備用醫囑：由醫生開寫在長期醫囑單上，必須注明執行時間。如哌替啶50mgimq6hprn。護士每次執行后，在臨時醫囑單內記錄執行時間并簽全名，以供下一班參考。臨時備用醫囑：由醫生開寫在臨時醫囑單上，12h內有效。地西泮5mgposos,若過時未執行，則由護士用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”二字。備用醫囑處理二、醫囑單醫囑的處理—醫囑本醫生把醫囑寫在醫囑本上，護士按醫囑內容的不同轉抄到醫囑單及執行單上醫囑處理示意圖醫生開醫囑醫囑本主班護士轉抄服藥單、注射單、飲食單輸液卡長期或臨時醫囑單處理各組護士執行二、醫囑單醫囑的處理二、醫囑單（三）醫囑的處理停止醫囑處理把相應執行單上的有關項目注銷，同時注明停止日期和時間在醫囑單原醫囑后，填寫停止日期、時間，最后在執行者欄內簽全名二、醫囑單（三）醫囑的處理重整醫囑處理凡長期醫囑單超過3張，或醫囑調整項目較多時需重整醫囑。二、醫囑單（三）醫囑的處理由醫生在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫囑”（“術后醫囑”、“分娩醫囑”、“轉入醫囑”等），再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。醫生重整醫囑后，由當班護士核對無誤后在整理之后的有效醫囑執行者欄內簽上全名。二、醫囑單（四）注意事項醫囑必須經醫生簽名后才有效，一般不執行口頭醫囑，急救、手術情況下，護士必須復誦一遍，雙方確認無誤方可執行，搶救結束由醫生及時補記處理醫囑時，應先急后緩，即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑對有疑問的醫囑應查詢清楚后執行二、醫囑單醫囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明凡是寫在醫囑單上而又不需執行的醫囑,不得貼蓋、涂改，應由醫生在該項醫囑第二個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍鋼筆簽全名（四）注意事項生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情、治療及護理措施及效果等記錄內容藍墨水筆填寫眉欄7am—7pm用藍墨水筆，7pm—次晨7an用紅色筆出入液量12h或24h—總結，并記錄與體溫單上詳細記錄病情、治療、護理及效果等并簽全名記錄方法三、特別護理記錄單四、病室（交班）報告值班護士書寫的書面交班報告。內容：值班期間病室的情況及患者病情動態變化。出院、轉出、死亡患者新入院及轉入患者危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者手術患者產婦交班內容老年、小兒及生活不能自理的患者患者的心理狀況及需要接班者重點觀察及完成的事項夜間記錄注明睡眠情況書寫要求在各班交班前完成；書寫內容應全面、真實、簡明扼