第十二章泌尿系統疾病患兒的護理第一節小兒泌尿系統解剖生理特點（一）解剖特點.腎臟：小兒年齡越小，腎臟相對越大。嬰兒期腎臟位置較低，下級位于骼嵴以下平第4腰椎，2歲以后才達骼嵴以上，故2歲以內小兒腹部觸診時容易捫及。嬰兒腎臟表面呈分葉狀，2?4歲時分葉消失。.輸尿管：嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉及彈力纖維發育不良，容易受壓及扭曲而導致梗阻，易發生尿潴留而誘發感染。.膀胱：1.5歲左右時可自主排尿。膀胱容量（ml）約為（年齡+2）X30。年齡單位為歲。.尿道：新生兒女嬰尿道僅長1cm（性成熟期3?5cm）,外口暴露且接近肛門，易受糞便污染，故上行性感染比男嬰多。（二）生理特點.腎功能：新生兒出生時腎單位數量已達到成人水平，但其生理功能尚不完善，腎小球濾過率平均為每分鐘約20ml/1.73m2。調節能力較弱，且儲備能力差。腎小管的功能不夠成熟，對水、鈉的負荷調節較差，在應激狀態下，往往不能作出相應的反應，容易發生水鈉潴留。初生嬰兒對尿的濃縮能力不及年長兒與成人，直到一歲半時達成人水平。.排尿次數及尿量：約93%的新生兒在出生后24小時內，99%在48小時內開始排尿。生后最初數日每日排尿4?5次，由于小兒新陳代謝旺盛，進水量較多而膀胱容量較小，排尿次數頻繁，1周后可增至20?25次，1歲時每日排尿15?16次，學齡前每日6?7次。小兒尿量個體差異較大。新生兒正常尿量每小時為1?3ml/kg,正常嬰兒每日排尿量為400?500ml,幼兒500?600ml,學齡前小兒為600?800ml,學齡期小兒800?1400m1。學齡兒童每日尿量少于400ml,學齡前兒童少于300ml,嬰幼兒少于200ml,即為少尿。每日尿量少于50ml為無尿。一新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。小兒無尿是指每日尿量少于A.30mlB.50mlC.100mlD.150mlE.200ml『正確答案』B『答案解析』每日尿量少于50ml為無尿。新生兒每千克體重少于0.5ml/h即為無尿。3.尿液特點：出生后前幾天尿液色較深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，為尿酸鹽結晶。正常嬰幼兒尿液淡黃透明，但在寒冷季節放置后可出現乳白色沉淀，此為鹽類結晶而使尿液變混。正常小兒尿蛋白定性試驗陰性，定量不超過每天100皿父/皿2,天意尿蛋白（1^/譏）/肌酎（mg/dl）W0.2。清潔新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細胞V3個/HP,白細胞V5個/皿，管型一般不出現,12小時尿細胞計數（Addis計數）蛋白含量＜50mg,紅細胞V50萬，白細胞V100萬，管型V5000個第二節急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎是小兒泌尿系統最多見的疾病。臨床上主要表現為急性起病，多有前驅感染，水腫、血尿、伴有不同程度蛋白尿、高血壓，由多種病因引起，其中多數發生于急性溶血性鏈球菌感染后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎，本節主要敘述此種腎

炎。免疫炎癥-毛鈿血筒內墻生大量蛋白尿音特病因-讀過膜通逶性憎加型養I曲?3曬i炎。免疫炎癥-毛鈿血筒內墻生大量蛋白尿音特病因-讀過膜通逶性憎加型養I曲?3曬i跟囑陶I?藤至F而1水跳t痞繪合征=隼￡病因及發病機制盡管本病有多種病因，但絕大多數的病例屬4組B溶血性鏈球菌急性感染后引起的免疫復合物性腎小球腎炎。一般認為是由于鏈球菌刺激機體產生相應抗體，并形成抗原抗體復合物沉積于腎小球基膜，同時激活補體，釋放出多種生物活性物質，引起腎小球一系列免疫性損傷和炎癥，造成細胞增生、腫脹，使腎小球毛細血管腔狹窄，甚至阻塞，導致腎小球血流量減少，濾過率降低，引起體內水、鈉潴留，臨床上出現水種、少尿、高血壓及急性循環充血等表現；腎小球基膜因免疫損傷而斷裂，血漿蛋白、紅細胞、白細胞漏出，臨床上出現血尿、蛋白尿、管型尿。急性腎小球腎炎屬于下列哪種性質的疾病A.感染后免疫反應性疾病B.病毒直接感染腎臟C.細菌直接感染腎臟D.單側腎臟化膿性炎癥E.雙側腎臟化膿性炎癥【正確答案】A【答案解析】急性腎小球腎炎最常見的病因是A組B溶血性鏈球菌引起的急性上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫復合物性腎小球腎炎。

臨床表現在秋、冬季呼吸道感染是急性腎炎主要的前驅病，尤以咽扁桃體炎常見；夏季則為皮膚感染，偶見猩紅熱，呼吸道感染至腎炎發病約1?2周，而皮膚感染則稍長，約2?3周。發病年齡以5?14至為多見，<2歲者少見。男女性別之比為2:1。一般病例一一血尿?肉眼血尿30?50%(grosshematuria)

正常原色 洗肉水樣煙頂樣粽紅色?鏡下血尿(microscopichematuria)一般病例一一水腫(microscopichematuria)最早出現和最常見的癥狀下行性非凹陷性70%病例有水腫，晨起明顯，輕者僅眼瞼、面部水腫，重者全身水腫，水腫呈非凹陷性。在水腫同時尿量明顯減少，水腫一般于2?3周內隨著尿量的增多而消退。一般病例一一高血壓(microscopichematuria)約30%?80%患兒有高血壓，血壓一般為輕度至中度增高，于病程1?2周后隨尿量增多而降至正常。水腫可出現少尿，但發展至無尿（anuria）者為少數年齡正常尿量少尿無尿嬰兒幼兒學齡前400?500<200500?600V200學齡兒單位：ml600?800800?1400<300<400<50腎炎綜合征血尿、高血壓、尿少（氮質血癥）、c3下降血尿、蛋白尿、水腫、高血壓嚴重表現部分患兒在病初2周內可出現下列嚴重癥狀：.嚴重循環充血由于水鈉潴留、血漿容量增加而出現循環充血。表現為氣促、發紺、頻咳、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、兩肺底濕啰音，心臟擴大，心率增快，有時呈奔馬律，肝臟大，頸靜脈怒張，靜脈壓增高。.高血壓腦病血壓急劇增高，導致腦血管痙攣或腦血管充血擴張而致腦水腫。表現為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，嚴重者出現驚厥、昏迷。若能及時控制高血壓，腦癥狀可迅速消失。.急性腎衰竭常表現為少尿或無尿，引起暫時性氮質血癥、.電解質紊亂和代謝性酸中毒，一般持續3?5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉。若持續數周仍不恢復，則預后嚴重。輔助檢查.尿常規鏡檢除大量紅細胞外，尚可見尿蛋白+?+++,可見透明、顆粒或紅細胞管型。.血液檢查（1）血常規：常有輕度貧血。（2）腎功能檢查：血肌酎、尿素氮可增高，內生肌酎清除率降低。.免疫學檢查抗鏈球菌溶血素"O”（ASO）滴度升高，血清總補體（CH0）和C3下降，多于起病后6?8周恢復正常。 -4.血沉多數輕度增快。治療本病為自限性疾病，無特異治療。主要是休息和對癥治療，注意觀察嚴重癥狀的出現并及時治療。.休息一般起病2周內應臥床休息，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正常可上學，但應避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數正常后方可恢復體力活動。.飲食對有水腫高血壓者應限鹽及水，優質動物蛋白。.抗感染有感染灶時用青霉素及敏感藥物7?10天。.對癥治療(1)水腫：利尿。明顯水腫、少尿或循環充血者，應用利尿藥，可選用呋塞米(速尿)，口服或注射，每日1?2次。(2)高血壓：降壓。血壓持續升高、舒張壓高于90mmHg(12.0kPa)時應給予降壓藥，首選硝苯地平，口服或舌下含服，每8?12小時1次；嚴重高血壓時，可肌注利血平；如有高血壓腦病時，應首選硝普鈉25mg加入5%葡萄糖液500ml(50ug/ml),開始以每分鐘1ug/kg速度靜脈滴注，無效時逐漸增加滴速，但最大不得超過每分鐘8ug/kg,驚厥者同時給予地西泮止驚。①首選硝苯地平②卡托普利。.嚴重循環充血的治療 ，使用味塞米注射。 」無效時透析治療］.高血壓腦病的治療 -首選硝普泗。［預后和預防1 :自前性疾病二不用敷索i防治感染是預防急性腎炎的根本。.急性腎衰竭：維持水、電解質平衡，及時處理高鉀血癥和低鈉血癥，必要時行透析療法。護理措施1.休息可減輕心臟負擔，減少水鈉潴留，減輕水腫，減少并發癥。一般起病2周內應臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動；紅細胞沉降率恢復正常可上學，但仍需避免體育活動;Addis計數正常后恢復正常生活。急性腎小球腎炎患兒恢復上學的主要指標是A.水腫消退，肉眼血尿消失B.水腫消退，尿常規轉為正常C.水腫消退，血壓正常D.血沉、補體恢復正常E.水腫消退，尿蛋白正常【正確答案】D【答案解析】待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動；紅細胞沉降率恢復正常可上學，但仍需避免體育活動；Addis計數正常后恢復正常生活。.飲食管理限鹽，而非禁鹽少尿時，應限制水和鈉鹽的攝入，每日食鹽量1?2g,嚴重病例鈉鹽限制于每日601^48,有氮質血癥時，限制蛋白質的入量，給優質動物蛋白每日0.5848；供給高糖飲食以滿足熱量的需求；嚴重水腫、尿少時應限制水的攝入。尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食，以保證小兒生長發育的需要。.病情觀察（1）水腫觀察：注意水腫程度及部位。每日或隔日測體重一次。（2）尿量及尿色觀察：每日做好出入量記錄，每周2次尿常規檢查。若持續少尿提示可能有腎衰竭；尿量增加，肉眼血尿消失則提示病情好轉。（3）并發癥的觀察：嚴密觀察生命體征變化，若突然出現血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐、一過性失明、驚厥等，提示高血壓腦病發生立即配合醫生救治。若發現呼吸困難、青紫、頸靜脈怒張、心率增加的表現，需警惕循環充血狀態的發生應配合醫生積極救治。.用藥觀察（1）如應用利尿藥應注意觀察尿量、水腫、血壓變化，觀察水、電解質紊亂的癥狀，常見的有低血容量、低鉀血癥、低鈉血癥等。（2）如利血平降壓時應定時監測血壓，還應避免患兒突然起立，以防直立性低血壓；如硝普鈉應新鮮配制，避光，準確地控制液體速度及濃度，以防遇光后變質，影響療效。.健康教育向患兒及家長介紹本病為自限性疾病，預后良好。介紹發病因素及防治方法，告知休息及對癥治療，尤其是強調限制患兒活動是控制病情進展的重要措施，鍛煉身體，增強體質，避免或減少上呼吸道感染，徹底清除感染灶是預防的主要措施，出院后適當限制活動，定期門診隨訪是徹底痊愈的重要保證。必考點總結：①病因-A組B溶血性鏈球菌。②臨床表現-血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、￡下降、尿少。嚴重循環充血、高血壓腦病。③輔助檢杳-ASO升高，C下降，ESR升高。⑷治療原則-休息，呋塞米、硝普鈉、青霉素。⑤并發癥-嚴重循環充血、高血壓腦病。張老師應試模板|………而版）1\…蛋自尿…\L.一點照_.二父二急性腎炎”二：-1—?,—■I|._.......**■'-!曷血壓：：!1匚示雇…]:i……良小……i」急性腎小球腎炎治療不包括A.降壓B.抗感染C.低鹽及限制液體入量D.糖皮質激素E.利尿【正確答案】D【答案解析】本病為自限性疾病，無需使用激素類藥物。急性腎小球腎炎患兒在護理病程早期突然發生驚厥，最可能的原因是A.高血壓腦病B.低鈣驚厥C.中毒性腦病D.高熱驚厥

E.低鈉血癥【正確答案】A【答案解析】高血壓腦病表現為劇烈頭痛，惡心嘔吐，視物模糊或一過性失明，嚴重者出現驚厥、昏迷。6歲男童，2周前有上呼吸道感染，近2日晨起出現眼瞼水腫，濃茶色尿。以急性腎小球腎炎收入院。1日后測得該患兒血壓120/80mmHg，24小時尿量400ml,尿蛋白++,此時應當注意預防哪種嚴重并發癥A.嚴重水腫B.大量蛋白尿C.低蛋白血癥D.高血壓腦病E.急性腎功能衰竭【正確答案】D【答案解析】6歲小兒的血壓＞112/82mmHg為高血壓，所以此患兒為高血壓，應當注意預防高血壓腦病。第三節原發性腎病綜合征腎病綜合征NS是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加,導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點：①大量蛋白尿；②低白蛋白血癥：③高脂血癥；④明顯水腫。以上第①、②兩項為必備條件。i免疫炎癥-：

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!膜通透性增加S_1L* M ?-i-'——一d.致病因素致病因素腎小球濾過膜通透性t

+| 大魚蛋白質胃內蛋白質分解代謝t*低白蛋白血癥+脂代謝紊亂」高脂血癥■h分類方法.按病因分類可分為原發性、繼發性、先天性三類。其中原發性腎病綜合征占90%。.按臨床分型①單純性NS：占80%以上②腎炎型和：占20%以下。病因及發病機制病因尚未闡明，單純性腎病可能與T細胞功能紊亂有關，腎炎性腎病患兒的腎組織中可見免疫球蛋白和補體成分沉積，提示與免疫病理損傷有關。蛋白尿是腎病綜合征最根本的病理生理特點，水腫、低蛋白血癥、高脂血癥均是蛋白尿的結果。.大量蛋白尿腎病時腎小球毛細血管通透性增高，大量血漿蛋白漏出，持續大量蛋白尿可促進腎小球系膜硬化，間質改變，逐漸導致腎功能不全。.低蛋白血癥大量蛋白經尿中丟失及腎小管對重吸收的蛋白的分解是導致低蛋白血癥的主要原因，肝臟合成蛋白的速度和蛋白分解率的改變也使血漿蛋白降低。.水腫由于低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，水和電解質外滲到組織間隙，當血漿白蛋白低于25g/L時，液體主要在間質區潴留，低于15g/L時可同時形成胸腔積液和腹水。此外由于水和電解質外滲到組織間隙，有效血循環量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，造成水、鈉潴留，進一步加重水腫。.高脂血癥由于低蛋白血癥使肝臟合成脂蛋白增加，主要為血清膽固醇和低密度脂蛋白濃度增高。持續高脂血癥可促進動脈硬化、腎小球硬化、腎間質纖維化。臨床表現.單純性腎病發病年齡多為2?7歲，起病緩慢，主要表現為全身凹陷性水腫，以顏面、下肢、陰囊明顯。水腫最常見急性腎炎-非凹陷性開始見于眼瞼，以后逐漸遍及全身，呈凹陷。未治療或時間長的病例可有腹水或胸腔積液。.腎炎性腎病發病年齡多在學齡期。水腫一般不嚴重，除具備腎病四大特征外，尚有明顯血尿、高血壓、血清補體下降和不同程度的氮質血癥。并發癥.感染腎病患兒極易罹患各種感染。其中尤以上呼吸道感染最多見。細菌感染中以肺炎鏈球菌為主.電解質紊亂和低血容量常見的電解質紊亂有低鈉（最常見）、低鉀、低鈣血癥。低血容量性休克。由于長期低鹽飲食，或不恰當的使用利尿劑。導致的低鈉血癥，患者表現厭食，乏力，嗜睡，血壓下降，甚至抽搐等。.高凝狀態及血栓形成■高凝狀態易致各種動、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成常見，表現為突發腰痛、出現血尿或血尿加重或急性腎衰。其他如：肺栓塞。.急性腎衰竭

5%微小病變型腎病可并發急性腎衰竭。多數為低血容量所致的腎前性急性腎衰竭，部分與原因未明的濾過系數(kf)降低有關，少數為腎組織嚴重增生性病變所致。.生長延遲：主要見于頻繁復發和長期接受大劑量皮質激素治療的患兒。實驗室檢查.尿液分析(1)常規檢查：尿蛋白定性多在+++?++++,約15%有短暫鏡下血尿。(2)蛋白定量：24小時尿蛋白定量檢查超過40mg/(h?m2)或＞50mg/(kg-d)為腎病范圍的蛋白尿。.血清蛋白、膽固醇和腎功能測定血清白蛋白濃度＜30g/L,血膽固醇＞5.7mmol/L。診斷臨床上根據有無血尿、高血壓、氮質血癥和低補體血癥，將原發性腎病綜合征分為單純性和腎炎性NS。有條件的醫療單位應開展腎活體組織檢查以確定病理診斷。張老師應試模板immrwimmmmmiriirn

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