疑難病例討論神經內科疑難病例討論神經內科1病例討論1.患者老年男性（72歲），因“雙上肢乏力、僵硬2年”入院。2.患者自訴2年前無明顯誘因下出現雙上肢乏力，伴僵硬感，晨起癥狀明顯，呈進行性加重表現，曾在上海第一人民醫院就診，行肌電圖等檢查，檢查結果不詳，家屬自訴該院診斷為“肌萎縮脊髓側索硬化癥”，治療效果不佳（具體用藥不詳）。3.自訴既往有慢性胃炎病史，否認腦血管疾病等。無煙酒嗜好，無特殊家族史。病例討論1.患者老年男性（72歲），因“雙上肢乏力、僵硬224.查體：生命體征平穩，血壓120/76mmhg。神清語利，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光敏，吞咽功能正常，伸舌居中，雙上肢肌力3級，雙上肢肌張力減退，骨間肌及岡上下肌萎縮明顯，雙下肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射減退，病理征陰性，無感覺障礙及共濟失調。腦膜刺激征陰性。5.院前未見輔助檢查結果。4.查體：生命體征平穩，血壓120/76mmhg。神清語利，3運動神經元病疑難病例討論【神經內科】--課課件4運動神經元病疑難病例討論【神經內科】--課課件5運動神經元病疑難病例討論【神經內科】--課課件6肌酶普示未見異常。凝血功能、糖化血紅蛋白、大便常規、尿常規、輸血前三項、乙肝三對未見異常。心電圖：竇性心律。4.26頭顱MRI+頸椎MRI平掃示：腦及頸椎退行性改變，C3-6椎間盤突出。入院后，治療上給予營養神經（先用神經節，后改用甲鈷胺）、改善循環等對癥治療，治療10天后出院，效果不佳。出院時，仍感覺上肢乏力、僵硬不適。肌酶普示未見異常。7思考問題1.依據患者病情情況，其定位及定性結果，診斷及需要與哪些疾病相鑒別？2.需要繼續完善哪些相關輔助檢查？接下來如何治療？該患者預后如何？3.何為運動神經元病變，該病有哪些臨床表現及表型？上下運動神經元病變如何區分？思考問題1.依據患者病情情況，其定位及定性結果，診斷及需要與8結合上次討論結果如下：1.定性為神經系統變性疾病，定位為下運動神經元，前角細胞。診斷為進行性肌脊萎縮病變，需與之相鑒別：肌萎縮側索硬化癥（亞型）、進行性延髓病變、原發性側索硬化癥、單純脊髓前角病變、脊髓內腫瘤或空洞、副腫瘤性綜合征、肌源性病變等。2.建議繼續完善肌電圖、胸段MRI、貧血三項、肌活檢、基因檢測等。治療上予對癥支持治療，該病預后不佳。3.關于運動神經元病變相關問題，見后面PPT。結合上次討論結果如下：9運動神經元病變MotorNeuronDisease運動神經元病變MotorNeuronDisease10四大神經退行性疾病

運動神經元病亨廷頓氏病老年性癡呆癥帕金森氏病

世界五大絕癥

運動神經元病癌癥艾滋病白血病類風濕四大神經退行性疾病世界五大絕癥111、上運動神經元：是指中央前回運動區大錐體細胞及其下行軸突形成的錐體束（包括皮質脊髓束和皮質延髓束）其受損可導致相應的肢體肌無力、痙攣和牽張反射增強，即表現為痙攣性癱瘓。1、上運動神經元：122、下運動神經元：包括顱神經運動核及顱神經、脊髓前角細胞及脊神經是接受錐體束、錐體外系統和小腦系統各種沖動的最后共同通路，是運動沖動到達骨骼肌的唯一途徑。損傷后產生周圍性（遲緩性）癱瘓。2、下運動神經元：13痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別14概念運動神經元?。∕ND）是一組病因尚未明確，選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經元、皮質椎體細胞和椎體束的慢性進行性疾病。臨床上兼有上和/或下運動神經元受損的體征，表現為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹和椎體束征的不同組合，通常不累計感覺和括約肌功能。常見分類——進行性肌脊萎縮、進行性延髓麻痹、原發性側索硬化、肌萎縮側索硬化。概念運動神經元?。∕ND）是一組病因尚未明確，15發病機制遺傳機制RNA加工異常炎癥反應興奮性氨基酸毒性作用感染和免疫因素神經營養因子其它未明因素發病機制遺傳機制16病因尚不明確，可能與下列因素有關：1.遺傳因素：5~10%ALS有遺傳性，稱FALS；2.免疫因素：MND患者血清中檢出多種抗體(抗神經節苷脂抗體陽性)和免疫復合物，但未能證實免疫攻擊的靶細胞是運動神經元；3.中毒因素：興奮性氨基酸：谷氨酸水平明顯升高，引起級聯反應促進神經元死亡；微量元素缺乏或堆積：鋁、錳、銅；4.慢性病毒感染及惡性腫瘤：少數脊髓灰質炎出現MND；HIV、腸道病毒等；有些MND并發惡性腫瘤，腫瘤治療好轉時MND也好轉病因尚不明確，可能與下列因素有關：17病理-1脊髓前角細胞和腦干下部運動核神經細胞縮小、皺縮、消失，胞漿內充滿紫褐質，纖維型星型細胞增生，大的神經元較小的神經元受累早

前根變薄

運動神經中的有髓纖維不成比例的喪失

骨骼肌典型的不同階段的失神經支配性肌萎縮。病理-1脊髓前角細胞和腦干下部運動核18病理-2皮質脊髓束變性在脊髓下部最為明顯，應用脂肪染色可追蹤至腦干和內囊后肢甚至輻射冠，并可見髓鞘退變后反應性巨噬細胞的集結。運動區皮質Betz細胞喪失，脊髓側索和前索中的非運動性纖維易受累。伴有癡呆的肌萎縮性側索硬化除運動神經之外，見廣泛（包括運動前區）神經元喪失、膠質增生，特別是額上回以及額葉下外側皮質。未見Alzheimer病和Pick病的組織學改變。偶見神經元纖維變性。病理-2皮質脊髓束19分型不同，臨床表現和預后不同。肌萎縮側索硬化（ALS）：最常見。脊髓前角細胞、腦干運動神經核及錐體束受損，上下運動神經元同時受損表現。進行性脊肌萎縮癥：僅脊髓前角細胞受損。下運動神經元受損表現。

進行性延髓麻痹

：腦橋及延髓運動神經核受損。原發性側索硬化：僅錐體束受損。極少見。分型不同，臨床表現和預后不同。20臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：1.肌萎縮性側索硬化（ALS）脊髓前角細胞、腦干運動神經核及椎體束受累；上、下運動神經元受損的表現并存；多在40歲以后發病，男性多于女性；首發癥狀常為手指運動不靈活，無力，肌萎縮，肌束顫動，向近端發展，整個上肢表現為下運動神經元受損，下肢表現為上運動神經元受損；無客觀感覺異常；晚期可出現延髓麻痹；病程持續進展，死于呼吸肌麻痹；平均3~5年生存期。臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：21臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：2.進行性脊肌萎縮癥（PSMA）：只累及脊髓前角細胞，表現為下運動神經元受損；30歲左右發病，男性多見；首發癥狀常為一側手肌無力、萎縮，逐漸向近端發展；也可累及下肢；可累及延髓，出現延髓麻痹，死于肺內感染。臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：22臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：3.進行性延髓麻痹（PBP）：病變侵及腦橋和延髓運動神經核；多中年以后發病；構音不清，吞咽困難，飲水嗆咳，咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束顫動，咽反射消失，也可有下頜反射亢進，強哭強笑，真、假性球麻痹并存；進展快，預后不良，多在1~3年內死于呼吸肌麻痹和肺內感染。臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：23臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：4.原發性側索硬化（PLS）只累及椎體束；少見，中年發病；首發癥狀常為雙下肢對稱性痙攣性癱瘓，進展慢，可逐漸累及上肢，表現為四肢上運動神經元受損癥狀；無感覺異常，無肌萎縮；可出現假性球麻痹。臨床表現根據受損部位的不同組合，分為四型：24輔助檢查1.EMG:神經源性改變；2.肌肉活檢：有助于診斷，但無特異性；3.MRI：部分病例可見脊髓、腦干萎縮。輔助檢查1.EMG:神經源性改變；25診斷1.中年以后發病，起病隱襲；2.進行性加重；3.表現為上、下運動神經元受累；4.無感覺障礙；5.EMG:神經源性改變。診斷1.中年以后發病，起病隱襲；26鑒別診斷1.脊髓肌萎縮癥（SMA）常染色體隱性遺傳?。患o力，肌萎縮從四肢近斷開始；進展慢，可存活20年以上。鑒別診斷1.脊髓肌萎縮癥（SMA）27鑒別診斷2.頸椎?。杭∥s較輕，僅限于上肢部分肌群常伴有相對應節段的感覺異常、疼痛、麻木，也可有感覺平面；脊髓受壓嚴重者可有括約肌障礙；肌束震顫少見無腦干癥狀胸鎖乳突肌EMG無改變，ALS陽性率達94%鑒別診斷2.頸椎?。?8鑒別診斷3.脊髓空洞癥節段性分離性感覺障礙；常伴有顱骨及脊柱畸形；進展緩慢；MRI可清楚顯示空洞鑒別診斷3.脊髓空洞癥29鑒別診斷4.良性肌束震顫見于正常人，為廣泛粗大的肌束震顫，無肌無力及肌萎縮鑒別診斷4.良性肌束震顫30治療目前尚無有效治療；支持、對癥治療。治療目前尚無有效治療；31神經保護劑抗谷氨酸藥物神經營養因子