老年人房顫治療進展房顫防治指南內容的更新新的循證醫學證據治療的問題D

(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H

(1分)Hypertension高血壓CHADS２A

(1分)age>75yrs年齡大于75yrs2006AHA指南一、房顫防治指南內容的更新

CHADS２評分及抗栓藥物選擇CHADS２評分危險等級卒中發生率治療推舉（依據危險分層）０低１.0%/yASA（75-150mg/d）１低－中１.5%/y華法林INR2-3或ASA（75-150mg/d）＊２中2.5%/y華法林INR2-3＊３高5.0%/y華法林INR2-3≥４極高>7%/y

＊綜合患者意愿、出血風險和抗凝檢測條件決定。2006年AHA指南老年房顫的卒中風險預防危險因素評分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別（女性）1總分92010ESC指南重要更新

血栓風險評分更新——CHA2DS2-VASc評分新增原CHADS2

評分標準為1分總分從CHADS2

中6分增加到9分EHRA房顫相關癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRAII級：癥狀略微，日常活動不受影響EHRAIII級：癥狀嚴重，日常活動受到影響EHRAIV級：致殘性癥狀，不能從事日常活動EHRA：歐洲心律學會AF的藥物治療策略2010ESC房顫指南抗栓治療原則

危險因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個主要危險因素或≥2個非主要危險因素≥2OAC1個非主要危險因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥房顫指南建議的老年房顫患者抗栓策略

65-74歲房顫患者抗栓治療建議臨床情況治療策略2006年ACC/AHA/ESC2010年中國2010年ESC不合并其它危險因素*阿司匹林81-325mg爭議口服抗凝藥或阿司匹林合并1項危險因素阿司匹林81-325mg或華法林爭議口服抗凝藥合并1項以上危險因素華法林華法林口服抗凝藥*危險因素在不同指南中定義不同≥75歲房顫患者抗栓治療建議臨床情況治療策略2006年ACC/AHA/ESC2010年中國2010年ESC不合并其它危險因素*阿司匹林81-325mg或華法林爭議口服抗凝藥合并1項危險因素華法林華法林口服抗凝藥合并1項以上危險因素華法林華法林口服抗凝藥*危險因素在不同指南中定義不同試驗例數年齡隨訪（年）主要觀察終點室律掌握（%）節律掌握（%）P值PIAF(2000)252611癥狀改善60.855.10.317RACE(2002)522682.3綜合終點17.222.60.11AFFIRM(2002)4060703.5總死亡率25.926.70.08STAF(2003)200661.6綜合終點910NSHOTCAFE(04)205611.7綜合終點1.03.9>0.71AF-CHF(08)1376663.1心源性死亡率25270.59J-RHYTHM(09)823651.6綜合終點2215.30.012二、新主要循證醫學證據室率、節律掌握的主要循證醫學證據室率還是節律掌握的爭論持續了很長時間，AFFIRM、RACE、STAF等試驗結果未證實節律掌握優于室率掌握ESC2010年房顫治療指南提出依據房顫相關癥狀積分進行分級治療策略選擇的重要依據（Ⅰb）大多數老年房顫主要為室率掌握，節律掌握主要對于初發房顫、癥狀較重NEnglJMed2010;362:1363-73室率掌握無癥狀或略微癥EHRA1-2級寬松室率掌握癥狀明顯EHRA3-4級嚴格室率掌握靜息<110次/分靜息60－80次/分中等量運動90－115次/分室率掌握的目標的更新試驗名稱例數年齡干預藥物試驗結果ACTIVE-W670670.2華法林(INR2～3)和氯吡格雷(75mg/d)/阿司匹林(75～100mg/d)氯吡格雷/阿司匹林組主要終點大事每年高于華法林組1.7%。嚴重出血事件發生率兩組相像ChineseATAFS70463.3華法林(INR2.0～3.0)和阿司匹林(150～160mg/d)與阿司匹林比較，華法林組主要終點大事相對危險度下降54％。華法林組略微出血及嚴重出血發生率均高于阿司匹林組（P＜0.05)BAFTA97381.5華法林(INR2.0～3.0)和阿司匹林(75mg/d)華法林組一級終點大事的發生率顯著低于阿司匹林組（P＝0.003）。兩組非顱內出血以及全部嚴重出血事件的發生率無顯著性差異RE-LY1811371達比加群（150mg/Bid）和華法林(INR2.0～3.0)/達比加群110mg/Bid）和華法林(INR2.0～3.0)達比加群150mg、每日2次較華法林可降低房顫患者的腦卒中或栓塞性疾病發生風險34％；達比加群110mg、每日2次的療效與華法林相像；達比加群的兩個劑量出血風險均低于華法林房顫患者抗栓治療的近期循證醫學證據華法林預防房顫腦卒中臨床試驗新型抗凝藥物的研發XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原BatesBrJHaematol2006TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉Idraparinux達比加群APCsTM(ART-123)作用于單靶點的藥物（Xa因子）成為研發的熱點！R非瓣膜性房顫（至少一項卒中危險因素）華法林(INR2.0-3.0)N=6000達比加群

110mgb.i.d.N=6000達比加群

150mgb.i.d.N=6000主要目標：不劣于華法林

平均隨訪2年（1-3年）主要終點：卒中+外周栓塞44個國家951個中心達比加群：RE-LY討論達比加群：RE-LY討論NEJM.2009:11392010年抗凝治療領域新進展利伐沙班EINSTEINDVTIII期臨床討論結果發布利伐沙班ROCKETAF討論結果發布阿哌沙班AverroesIII期臨床討論結果發布阿哌沙班APPRAISE-2III期臨床試驗因出血大事的增多提前終止Rivaroxaban華法林主要終點：卒中或外周栓塞INR目標值2.5(2.0-3.0)20mg/d15mg/CrCl30-49ml/min房顫（CHADS2高于2分）隨機/雙盲/雙模擬(n~14,000)每月監測，遵循指南標準ROCKET-AF討論設計AHA2010利伐沙班(N=7081)華法林(N=7090)CHADS2

積分

2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122VKA服用史(%)6263充血性心衰(%)6362高血壓(%)9091糖尿病(%)4039卒中/TIA/栓塞史(%)5555MI史(%)1718基線資料AHA2010ROCKET-AF總結療效:利伐沙班預防房顫卒中及非CNS栓塞不劣于華法林對于完成治療的AF，利伐沙班療效優于華法林基于傾向性治療分析，利伐沙班不劣于華法林平安性:兩組出血及不良大事發生率類似利伐沙班顱內出血及致命性出血發生率低于華法林結論對于中高危房顫，利伐沙班已被證實可替代華法林高齡AF患者應用華法林出血風險

時間討論年齡嚴重出血率/年1994年5項臨床隨機討論>70歲1.3%1994—2005年4項臨床隨機討論>70歲2.7%2007年Hglek討論平均77歲7.2%。

嚴重出血——致命性需住院輸血2袋以上及致命部位（顱內、腹膜后、脊髓腔內等）的出血。三、老年房顫患者治療的一些困惑

年齡

討論AF患者年齡嚴重出血發生率AFI69歲1.3%SPORTIF72歲3.4%SPAFⅡ＞75歲4.2%≤75歲1.7%Hglek≥80歲13.1%＜80歲4.7%

CHADS2計分的兩面性Gage.JAMA2001:2864Hylek.Circulation2007:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2計分出血與因素分層關系Hglek討論

CHADS2評分嚴重出血的年發生率停藥年發生率

0分3.12%

15.59%1分4.28%

17.12%2分2.04%

12.92%

3分19.54%32.56%≥4分23.42%35.12%Circulation2007;115:2689-2696老年人房顫患者適合的INR范圍在各個臨床試驗中所用的INR各不相同

AFASK：2.8~4.2SPAF：2.0~4.5BAATF：1.5~2.7CAFA：1.0~3.0SPINAF：1.4~2.8國際標準化比值（INR）Hglek討論,嚴重出血發生率與INR關系：＜2.0組4.11%2.0—3.0組3.78%

3.1—3.9組15.78%≥4.0組99.26%

Circulation2007;115:2689-2696WARFARINMAINTENANCEDOS