上消化道大出血的外科處理上消化道大出血的1前言急性上消化道出血是胃腸病學(xué)家處理的最常見急癥，其年發(fā)病率約為50-150/10萬人

1病死率與病因誤診率高達(dá)10%與20%2前言急性上消化道出血是胃腸病學(xué)家處理的最常見急癥，其年發(fā)2上消化道大出血的手術(shù)治療上消化道大出血病因和鑒別診斷上消化道大出血處理原則上消化道大出血診治流程目錄上消化道大出血的手術(shù)治療上消化道大出血病因和鑒別診斷上消化道3上消化道大出血病因

和鑒別診斷上消化道大出血病因

和鑒別診斷4潰瘍性和糜爛性病變腫瘤全身性疾病血管病變膽道和胰腺疾病上消化道大出血病因其他潰瘍性和糜爛性病變腫瘤全身性疾病血管病變膽道和胰腺5正確進(jìn)行上消化道大出

血病因鑒別診斷的基礎(chǔ)病史體格檢查輔助檢查正確進(jìn)行上消化道大出

血病因鑒別診斷的基礎(chǔ)病史6診斷難點(diǎn)出血部位出血病因出血程度診斷難點(diǎn)出血部位7鑒別診斷的臨床思維是否是消化道出血?去偽存真口、鼻、咽、呼吸道出血?進(jìn)食引起黑便的食物、藥物（鐵劑，鉍劑）?是上消化道出血還是下消化道出血?如果考慮上消化道出血，是什么病引起的出血？鑒別診斷的臨床思維是否是消化道出血?去偽存真8胃潰瘍出血胃潰瘍出血9重度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張破裂出血重度食管靜脈曲張重度食管靜脈曲張破裂出血10急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎11腫塊型和潰瘍型胃癌腫塊型和潰瘍型胃癌12胃恒徑動(dòng)脈破裂出血(Dieulafoy病)胃恒徑動(dòng)脈破裂出血(Dieulafoy病)13上消化道大出血

處理原則上消化道大出血

處理原則14上消化道大出血處理原則處理原則必要時(shí)介入治療、積極的手術(shù)治療迅速穩(wěn)定病人的生命體征評(píng)估出血及嚴(yán)重程度,動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率急診行上消化道內(nèi)鏡檢查及治療確定上消化道出血最可能病因確定出血部位上消化道大出血處理原則處理原則必要時(shí)介入治療、積極的手術(shù)治療15消化道出血程度分級(jí)消化道出血程度分級(jí)16消化道出血程度分級(jí)消化道出血程度分級(jí)17預(yù)后的評(píng)估積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危預(yù)后的評(píng)估積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危18預(yù)后的評(píng)估預(yù)后的評(píng)估19

上消化道大出血的手術(shù)治療上消化道大出血20診斷明確但藥物和介入治療無效者內(nèi)鏡治療不能止血的非靜脈曲張性消化道出血診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療手術(shù)治療適應(yīng)癥診斷明確但藥物和介入治療無效者內(nèi)鏡治療不能止血的非靜脈曲張?jiān)\21胃、十二指腸潰瘍門脈高壓癥肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷等造成膽道出血胃癌可能需要外科處理的上消化道大出血的病因急性糜爛性胃炎胃、十二指腸潰瘍門脈高壓癥肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷22活動(dòng)性出血的判斷癥狀好轉(zhuǎn)脈搏及血壓穩(wěn)定尿量足（>30ml/h）出血停止活動(dòng)性出血的判斷癥狀好轉(zhuǎn)脈搏及血壓穩(wěn)定尿量足（>30ml/23活動(dòng)性出血的判斷

嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍

經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降RBC、Hb、Hct繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高4123活動(dòng)性出血補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次增高5胃管抽出物有較多新鮮血活動(dòng)性出血的判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈24十二指腸潰瘍大出血縫合潰瘍面+結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈+胃部分切除畢Ⅰ式或Ⅱ式胃重建術(shù)的胃切除術(shù)患者的再出血率最低胃切除術(shù)后的膽漏率遠(yuǎn)為較高，與潰瘍縫合總死亡率相同再出血率與胃切除術(shù)相似的水平(B級(jí))出血性十二指腸球后潰瘍胃切除術(shù)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜動(dòng)脈十二指腸潰瘍大出血縫合潰瘍面+結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸25胃潰瘍大出血胃潰瘍的最佳治療方法部分胃切除術(shù)(C級(jí))胃潰瘍大出血胃潰瘍的最佳治療方法部分胃切除術(shù)(C級(jí))26門脈高壓癥引起的食管

或胃底曲張靜脈破裂三腔二囊管壓迫內(nèi)鏡治療（套扎、注射硬化劑等）TIPS賁門周圍血管離斷術(shù)(肝功能好者)門脈高壓癥引起的食管

或胃底曲張靜脈破裂三腔二囊管壓迫27胃癌出血首選姑息性或根治性胃癌根治術(shù)老年患者，且身體狀況不佳，應(yīng)采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍(C級(jí))。胃癌出血首選姑息性或根治性胃癌根治術(shù)老年患者，且身體狀況不佳28膽道出血Step1Step2Step3TitleinhereTitleinhere介入治療；超選擇肝動(dòng)脈造影+栓塞Titleinhere藥物治療：抗感染、止血藥手術(shù)治療：肝葉切除；接扎病變的肝動(dòng)脈分支或肝固有動(dòng)脈出血部位的確定是關(guān)鍵、難點(diǎn)膽道出血Step1Step2Step3Titlein29不明原因上消化道大出血藥物治療介入治療果斷早期剖腹探查，可結(jié)合術(shù)中腸鏡不明原因上消化道大出血藥物治療30

探查順序空腸上段胃十二指腸后壁肝脾、膽囊、膽總管胃十二指腸縱切胃竇前壁探查探查順序空腸上段胃十二指腸后壁肝脾、膽囊、膽總管胃十二指腸31上消化道大出血診治流程上消化道大出血的外科處理課件32病史和體檢

消化道潰瘍病乙酰水楊酸非甾體類抗炎藥酒精肝病創(chuàng)傷上消化道出血實(shí)驗(yàn)室檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)肝功能凝血酶原時(shí)間血型和交叉配血穩(wěn)定循環(huán)

心肺復(fù)蘇鼻胃管靜脈補(bǔ)液輸血準(zhǔn)備內(nèi)鏡檢查洗胃內(nèi)鏡檢查出血性食管靜脈曲張胃十二指腸源性出血出血源不確定內(nèi)鏡治