胸部創傷急救護理程序一、評估1、有胸部外傷史。2、有臨床癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、血壓降低、浮動胸壁、皮下氣腫。3、傷情判斷。二、處理快速接診，安置搶救室基本處置通知醫生基本處置詢問受傷原因清除呼吸道分泌物，解除呼吸道梗阻，必要時放置口咽通氣管改善呼吸吸氧改善呼吸呼吸衰竭者，協助醫生氣管插管并使用呼吸機輔助呼吸；接好呼吸機電源、管道，配合吸痰，擺好呼吸機位置，調節參數，固定管道等監測血壓、脈搏、神志、瞳孔,必要時心電監護糾正休克建立兩條靜脈通道糾正休克a.抽血驗血常規、出凝血時間、配血b.接平衡鹽液，根據血壓情況調節滴速留置尿管，記尿量去除或剪開患者上衣，清點患者物品，并做好記錄有開放傷口者，彈力繃帶加壓包扎止血非手術治療非手術治療封閉開放性氣胸傷口處理張力性氣胸立即減壓傷口處理急性心臟壓塞，嚴重者可先行穿刺或劍突下切開、心包開窗減壓，再行確定性手術準備急救藥品、氧氣袋，護送患者到放射科做CT、X線檢查手術治療通知手術室及胸腔外科病房手術治療術前準備：備皮，按醫囑注射術前針送患者到手術室，與手術室護士交接（包括病情、用藥、處理經過）書寫護理記錄三、注意事項1、休克糾正后，輸液速度<30滴/min，盡量減少含鹽液體的輸入。2、重點觀察患者的神志及呼吸變化，警惕反常呼吸及胸內大出血的出現。3、注意安全，防止墜床。急性左心衰急救護理程序一、評估1、癥狀：患者突發嚴重呼吸困難，端坐呼吸，面色蒼白，口唇紫紺，有窒息感，大汗淋漓，極度煩燥不安，部分患者頻繁咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。2、體征：心率增快（>100次/min），兩肺對稱性濕羅音，心尖部可聞及奔馬律。二、準備環境：搶救室或CCU，備可搖床用物：監護、吸痰、吸氧、輸液用物；25%～35%酒精；急救車、輪扎四肢止血帶及布墊、導尿包、除顫器、避光輸液器或輸液避光布套藥品：鎮靜劑（如嗎啡），強心劑（如西地蘭等），血管擴張劑（如硝酸甘油等），利尿劑（如速尿等），平喘劑（迅速安置患者通知醫生體位：半臥或端坐位，雙下肢下垂吸氧：高流量，必要時予35%酒精濕化吸入（在濕化瓶上貼上酒精標簽）心電監護：監測患者生命體征及心電圖情況建立靜脈通道（使用留置針，先留血標本，再輸液）遵醫囑用藥：強心、利尿、擴張血管、鎮靜、平喘及激素類藥必要時輪扎四肢，每側肢體輪扎時間不超過15min必要時留置尿管，記24h出入量書寫護理記錄四、注意事項1、使用酒精濕化吸氧時間不超過30min（酒精濃度可按患者病情而定），效果不好可與清水交替使用。2、伴有呼吸衰竭者禁用嗎啡，用藥后密切觀察呼吸情況。3、靜脈注射氨茶堿速度應緩慢，過快可導致心律失常甚至室顫。4、使用血管擴張劑（如：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉）時，應按醫囑控制滴速，監測血壓，使用硝普鈉時要現配現用，注意避光，每6h更換液體（不論是否滴完）。5、使用利尿劑時，應注意記錄尿量，并觀察血鉀水平。6、使用洋地黃素藥物時，應注意有無禁忌癥，并注意觀察有無中毒表現。7、保持工作鎮靜有序，及時安慰患者及家屬，做好必要的解釋工作。過敏性休克急救護理程序一、評估1、過敏史。2、臨床癥狀判斷：過敏性休克多在注射后5～20min內，甚至可在數秒內發生，既可發生于皮內試驗過程中，也可發生于初次肌肉注射時（皮內試驗結果陰性）；還有極少數患者發生于連續用藥過程中。其臨床表現主要包括如下幾個方面：⑴呼吸系統癥狀：由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難。⑵循環系統癥狀：由于周圍血管擴張導致有效循環量不足，表現為面色蒼白、冷汗、發紺、脈搏細弱、血壓下降。⑶中樞神經系統癥狀：因腦組織缺氧，可表現為意識喪失、抽搐或大小便失禁等。⑷其他過敏反應表現：可能有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。二、準備環境：就地搶救或搶救室物品：監護、吸氧、吸痰、輸液、氣管插管用物；急救車藥品：腎上腺素、地塞米松、氫化可的松、鹽酸異丙嗪、苯海拉明、多巴胺、尼可剎米、洛貝林、氨茶堿等三、處理立即停藥通知醫生使患者平臥立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，小兒劑量酌減給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀建立雙靜脈通道遵醫囑用藥：擴容、抗炎、抗過敏（地塞米松、琥珀酸鈉氫化可的松）；抗組胺類藥物（鹽酸異丙嗪、苯海拉明）升壓藥（多巴胺）再次評估患者：測量生命體征，簡要檢查觀察每小時尿量，必要時留置尿管禁食若心臟驟停，則立即進行復蘇搶救密切觀察病情，記錄患者呼吸、脈搏、血壓、意識和尿量等變化書寫護理記錄四、注意事項1、對過敏體質患者，用藥前詳細詢問過敏史。2、使用過敏性藥物治療的患者，應嚴密觀察過敏的早期癥狀及體征。3、嚴密觀察生命體征及意識變化，并記錄。4、保持工作鎮靜有序，及時安慰患者及家屬，做好必要的解釋工作。編碼：TDYY-QJYA-014-C心跳、呼吸驟停急救護理程序一、評估1、主要依據：意識突然喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止。2、其他依據：心音消失，血壓測不到，瞳孔散大，面色蒼白或紫紺。二、處理呼救并請人通知醫生開通氣道將患者去枕平臥，置于硬板床上或背部置心臟按摩板開通氣道解開衣領，將患者頭偏向一側，清除口腔和呼吸道分泌物及異物用仰頭舉頦法使氣道通暢基本生命支持人工呼吸：立即進行人工呼吸，第一次吹氣時，連吹兩次（吹氣量：800～1200ml/次），或用簡易呼吸器輔助呼吸基本生命支持人工循環：進行胸外心臟按壓按壓部位：按壓幅度：使胸骨下陷成人4～5cm；5～13歲兒童3cm，嬰幼兒2cm按壓與人工呼吸比：成人單人和雙人復蘇均為30:2進行電除顫（心跳驟停后3±1分鐘內完成）高級生命支持高級生命支持建立靜脈通道，必要時進行深靜脈穿刺，遵醫囑合理使心電監護，密切監測患者的生命體征、意識、尿量、血氧飽和度等長期生命支持盡快糾正腦缺氧，呼吸機給予正壓通氣長期生命支持予高壓氧治療及低溫療法（冰袋或藥物），保持體溫正常遵醫囑應用脫水劑（甘露醇）、利尿劑、糖皮質激素及改善腦代謝藥物。維持水電解質及酸堿平衡詳細記錄搶救經過三、注意事項1、進行心肺復蘇時，動作要迅速、準確，吹氣時暫時停止按壓胸部，按壓用力要均勻，雙手注意不離開患者胸部。胸外按壓部位、頻率應正確。2、復蘇過程中，及時給予患者家屬心理支持，做好必要的解釋工作。3、小兒雙人復蘇，按壓與人工呼吸比為15:2。⑴胸外按壓定位（見圖7）：搶救者用靠近患者下肢手的示指、中指并攏，指尖沿其肋弓處向上滑動（定位手），中指端置于肋弓與胸骨劍突交界即切跡處，示指在其上方與中指并排。另一只手掌根緊貼于第一只手示指的上方固定不動；再將第一只手（定位手）放開，用其掌根重疊放于已固定手的背上，兩手手指交又抬起，脫離胸壁。圖7⑵仰頭舉頦法（見圖8）：圖7搶救者一手的小魚際肌放置于患者的前額，用力往下壓，使其頭后仰，另一只手的示指、中指放在下頜骨下方，將頦部向上抬起。這是一種最常用的開放呼吸道徒手操作法，但操作時應注意手指不要壓迫頦下軟組織，以防呼吸道受壓；也不要壓迫下額，使口腔閉合；有假牙者不必取出，因舉頦可使牙托復位，有利于人工呼吸。圖7圖7確定胸骨下切跡圖8仰頭舉頰法哮喘持續狀態急救護理程序一、評估1、嚴重呼氣性呼吸困難，端坐呼吸、大汗淋漓。2、聽診：雙肺廣泛性哮鳴音或無哮鳴音。3、血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑。二、準備環境：RICU用物：監護、吸氧、吸痰、輸液、氣管插管用物；急救車、呼吸機藥物：氨茶堿、氫化考的松、地塞米松、腎上腺素、甲基強的松龍、β2興奮劑等三、處理坐位并給予背部支撐，保持病室安靜、通風、注意解除焦慮及緊張情緒保持呼吸道通暢并糾正缺氧清除痰液并協助排痰、吸痰，吸痰前后給予高流量吸氧4~6L/min，充分濕化，PaCO2上升時，吸氧濃度≤30%必要時行人工機械輔助呼吸腎上腺素0.5mg皮下注射0.5%舒喘靈1mg稀釋后霧化吸入氫化考的松或地塞米松（腎上腺皮質激素盡早、足量使用是治療成功的關鍵），原則用藥在1周左右，密切觀察藥物副作用糾正脫水及酸堿平衡失調：靜滴等滲液體2000～3000ml/日，有尿后注意及時補鉀抗感染：合理使用抗生素（注意依據藥敏試驗）四、注意事項1、癥狀無改善者，做好急救準備，采取氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助呼吸，以挽救生命。2、密切觀察患者病情變化及用藥反應。3、警惕并發癥，如自發性氣胸、縱隔氣腫。4、保證氧療效果，做好人工機械通氣護理。5、穩定情緒，去除誘因。大咯血窒息急救護理程序一、評估1、大咯血（24h內咯血>500ml或一次咯血量在100ml以上）。2、窒息先兆：情緒緊張、面色灰暗、胸悶、憋氣、咯血不暢或噴射性大咯血突然中止。3、窒息表現：煩躁、大汗淋漓，呼吸困難加重，“三凹”征，雙手亂抓、抽搐、紫紺、昏迷。二、準備環境：RICU用物：監護、吸痰(備大號吸痰管)、吸氧、輸液、抽血、氣管切開/插管用物；急救車、呼吸機藥物：垂體后葉素、立止血、平衡鹽液等三、處理取患側臥位，頭低腳高位(加速血塊排出)，拍背，用大號吸痰管吸凈呼吸道血塊，保持呼吸道通暢必要時配合氣管插管用氣管切開等搶救，或在纖維鏡下注入凝血酶止血處理吸氧：4～6L/min，必要時10L/min禁食按醫囑用藥：止血、輸液、輸血等抗休克治療細記錄搶救經過四、注意事項1、有高血壓、冠心病史者應在密切注意心電變化條件下應用，垂體后葉素孕婦禁用。2、動作敏捷，保持工作鎮靜有序。3、及時安慰患者及家屬，給予心理支持，做好必要的解釋工作。呼吸衰竭急救護理程序一、評估1、臨床表現：呼吸困難，紫紺，三凹征，煩燥，昏迷。2、血氣分析：PO2<60mmHg、PCO2升3、參考指標：SPO2（85％）二、準備環境：RICU用物：吸氧、吸痰、輸液、急救車、藥物：可拉明、洛貝林、多巴胺等三、處理去枕平臥，頭偏向一側，肩下墊軟枕及時清除口鼻腔分泌物，必要時吸痰吸氧，必要時用簡易呼吸器輔助呼吸移開床旁桌和床頭，床頭離墻40～60cm，便于氣管插管等操作心電監護抽動脈血，做血氣分析（在化驗單上注明抽血時間）建立靜脈通道（先留血標本，再輸液）按醫囑使用呼吸興奮藥物等詳細記錄搶救經過四、注意事項1、定時檢查并記錄呼吸機各項參數及運轉情況。2、保持病房安靜，空氣清新。3、保持工作鎮靜有序，及時安慰患者和家屬，做好必要的解釋工作。血胸及氣胸急診護理程序一、初步評估電話詢問：患者姓名、年齡、性別、病情及診斷。二、準備通知醫生床單位：置監護病室，鋪中單，備病員服物品：監護、吸氧、輸液、抽血、備皮用物；聽診器、胸腔閉式引流包、導尿包新病歷、護理記錄單安置患者，與急診科護士交接(病情、皮膚、液體等)吸氧，保持呼吸道通暢再次評估：測生命體征，簡要檢查、詢問病史迅速建立雙靜脈通路，先留血標本，再