受理編號(hào)：藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證申請(qǐng)書企業(yè)名稱：〔公章填報(bào)日期： 年月日受理日期： 年月日陜西省食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說(shuō)明1.認(rèn)證申請(qǐng)書應(yīng)使用原件，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2.報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫的執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱情況，應(yīng)當(dāng)附加蓋企業(yè)原印章的執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證明或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件。3?認(rèn)證申請(qǐng)書以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)當(dāng)使用A4型紙張打印，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并按順序裝訂成冊(cè)。

企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址企業(yè)類型經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍法定代表人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱質(zhì)量負(fù)責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人專業(yè)及學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱聯(lián)系人聯(lián)系企業(yè)基本情

況當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門初審意見(jiàn)一年內(nèi)有無(wú)購(gòu)銷假劣藥品的問(wèn)題購(gòu)銷假劣藥品問(wèn)題的說(shuō)明及審查結(jié)果初審意見(jiàn)

〔初審部門公章〕年月 日經(jīng)辦人年月日負(fù)責(zé)人年月日發(fā)證藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)技術(shù)資料審核意見(jiàn)〔審核部門公章〕年月 日技術(shù)資料審核經(jīng)辦人年月曰技術(shù)資料審核部門負(fù)責(zé)人年月日現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證檢查意見(jiàn)

〔認(rèn)證部門公章〕年月日檢杳組組長(zhǎng)年月日檢杳組組員年月日認(rèn)證部門負(fù)責(zé)人年月日發(fā)證藥品監(jiān)督管理部門審批意見(jiàn)審批意見(jiàn)

經(jīng)辦人年月日復(fù)核人年月曰審批人年月曰GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表審查項(xiàng)目審查結(jié)果―、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件二、企業(yè)實(shí)施GSP情況的自杳報(bào)告-、企業(yè)負(fù)責(zé)、質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表四、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)儲(chǔ)等設(shè)施、設(shè)備情況表五、企業(yè)約品經(jīng)呂質(zhì)量管理制度目錄六、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)單位情況表七、企業(yè)質(zhì)量管理組織、機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖

八、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)產(chǎn)權(quán)或租賃協(xié)議復(fù)印件九、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖十、申請(qǐng)材料真實(shí)性自我保證申明審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表由初審部門根據(jù)審查結(jié)果填寫。“審查結(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表

注：1、填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書〔學(xué)歷證書〕的復(fù)印件附后。2、表中的企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人應(yīng)在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)人員情況表

企業(yè)經(jīng)營(yíng)設(shè)施、設(shè)備情況表填報(bào)單位：〔蓋章〕填報(bào)日期:年月日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲(chǔ)存用倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)面積備注倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積特殊管理藥品專庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積儀器、設(shè)備備注

其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場(chǎng)所面積運(yùn)輸用車輛和設(shè)備運(yùn)輸用車輛符合藥品特性要求的設(shè)備車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：車型： 數(shù)量：填寫說(shuō)明：1、根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此項(xiàng)”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、