六個部分基本知識不明原因肺炎病例的發現、報告、會診與排查病例管理與感染控制標本采集與檢測人禽流感病例的診斷與治療原則人禽流感流行病學調查（略）第1頁/共59頁基本知識第2頁/共59頁什么是流感？流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現為起病急、高熱、肌痛、頭痛伴有嚴重不適、干咳、咽喉痛或鼻炎，多數患者可在一到兩周內恢復。流感潛伏期短、經呼吸道飛沫傳播，傳播迅速，抗原易變異，人群對變異株普遍易感，控制難度大。第3頁/共59頁什么是流感？流感病毒在病毒分類學上屬于正粘病毒科流感病毒屬，可分為甲（A）、乙（B）和丙（C）三型。A型和B型流感對人類威脅較大，其中A型流感抗原變異頻繁，可引起世界性大流行，對人類威脅最大。流感被列為我國丙類法定傳染病。第4頁/共59頁什么是禽流感？甲型流感病毒又可分為不同亞型。迄今甲型流感病毒HA有16個亞型（H1－H16），NA有9個亞型（N1－N9）。所有禽流感病毒都屬于A型流感病毒，根據禽流感病毒感染禽類致病性的不同，可以分為高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。截至目前已發現的高致病性禽流感病毒主要為H5和H7亞型的一些毒株（如H5N1）。A型流感病毒在禽類能引起嚴重的疾病，對人類和低等哺乳類動物也是如此。第5頁/共59頁什么是人禽流感？人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今發現能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亞型毒株。而其中最引人關注的是H5N1亞型禽流感病毒。第6頁/共59頁人感染高致病性禽流感（H5N1）人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染H5N1亞型禽流感病毒后所致的疾病。第7頁/共59頁易感人群由于流感病毒具有較嚴格的宿主特異性，目前認為人對禽流感病毒不易感。高危人群與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫務人員）第8頁/共59頁傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。第9頁/共59頁感染危險因素直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的環境和活禽宰殺市場等與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關，但缺乏足夠證據高危職業史：實驗室人員，禽病防治人員，動物疫情處置人員，醫護人員第10頁/共59頁傳播途徑迄今為止尚未明確其具體的傳播途徑可能的傳播途徑禽－人傳播環境－人傳播人－人傳播第11頁/共59頁為何要進行人禽流感疫情的監測？人禽流感（H5N1）與將來的流感大流行的關系流感大流行毒株可能由H5N1病毒變異而來人禽流感癥狀較重，病死率高，監測可早期發現和救治病例，降低病死率通過監測，早期發現聚集性人禽流感病例，以便采取措施，控制疫情的擴散和蔓延第12頁/共59頁我國人禽流感監測的框架不明原因肺炎監測《全國不明原因肺炎病例監測、排查和管理方案》人禽流感應急監測《人感染高致病性禽流感應急預案》的附件3《人感染高致病性禽流感應急監測方案》第13頁/共59頁為什么要進行不明原因肺炎的監測？第14頁/共59頁不明原因肺炎監測設計背景（1）不明原因肺炎監測是應SARS和人禽流感的疫情監測及防治形勢的需要而進行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發流行結束2003年9月和12月，新加坡和我國臺灣省分別確診1例SARS實驗室感染病例2003年底～2004年初，廣州散發SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽實驗室污染的SARS疫情第15頁/共59頁不明原因肺炎監測設計背景（2）不明原因肺炎監測是應SARS和人禽流感的疫情監測及防治形勢的需要而進行的人禽流感1997年，香港特區，18人發病，6例死亡。2003年初，香港特區，父子發病，1人死亡。2003年底，亞洲動物禽流感，泰國和越南人間病例2004年初，我國開始發生動物禽流感疫情第16頁/共59頁不明原因肺炎監測設計背景（3）為了篩查可能的SARS和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病早期發出預警并采取相應的防控措施防范SARS疫情的擴散蔓延和可能出現的人禽流感疫情

2004年7月9日，衛生部下發了《全國不明原因肺炎病例監測實施方案（試行）》和《縣及縣以上醫療機構死亡病例監測實施方案（試行）》，要求在全國開展不明原因肺炎的監測報告和早期預警工作。

2007年5月10日，總結前階段工作經驗基礎上，衛生部制定了《全國不明原因肺炎監測、排查和管理方案》。第17頁/共59頁監測目的及時發現SARS、人禽流感病例；及時發現其它以肺炎為主要臨床表現的聚集性呼吸道傳染病。第18頁/共59頁不明原因肺炎病例同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學特征；發病早期白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞分類計數減少；經規范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。第19頁/共59頁聚集性不明原因肺炎病例兩周內發生的有流行病學相關性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例發病前曾經共同居住、生活、工作、暴露于同一環境有過密切接觸疾病控制專業人員認為有流行病學相關性的其它情況

有流行病學相關性的具體判斷，需由臨床醫務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業人員經詳細的流行病學調查后予以判斷。第20頁/共59頁不明原因肺炎病例的發現、報告、會診與排查第21頁/共59頁臨床問診與檢查臨床醫生應詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學檢查。病例就診時，應主動詢問相關流行病學史聚集性發病的現象特殊職業暴露動物和禽類接觸旅行史第22頁/共59頁不明原因肺炎報告意識臨床醫生在接診呼吸道就診病例時，應該有不明原因肺炎報告的意識。特殊關注對象傳染性、聚集性或特殊職業暴露；重癥、抗生素療效不好；具有全身癥狀重而肺炎癥狀或體征輕等非典型肺炎表現者如病例的肺炎進展很快，既往體健的人突然得了重癥肺炎等，要考慮是否符合不明原因肺炎病例的診斷。第23頁/共59頁病例的發現與報告流程臨床醫生懷疑不明原因肺炎病例，立即報告醫院內相關部門，組織醫院專家組進行會診，并有病例會診記錄二級以上醫院（含二級）會診后不能排除SARS或人禽流感，進行網絡直報，并報告轄區縣衛生局和區縣CDC一級醫院會診后不能排除，應立即報告轄區縣衛生局和區縣CDC，區縣衛生局組織專家進行會診，仍不能排除，由轄區縣CDC進行網絡直報。第24頁/共59頁病例的會診與排查（1）區縣衛生局和區縣CDC接到不明原因肺炎病例報告后，立即組織本級專家組會診，并報告市衛生局和市CDC。區縣CDC和收治病例的醫療機構要密切配合進行采樣(二級以上醫院由本院采樣，二級以下醫院由區縣CDC負責采樣)，送市CDC傳地所進行實驗室檢測。第25頁/共59頁病例的會診與排查（2）對明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，訂正報告卡為已明確診斷疾病或“其他不明原因疾病”，報市衛生局備案市衛生局根據需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感市衛生局組織專家組會診第26頁/共59頁病例的會診與排查（3）明確診斷為SARS和人禽流感衛生部診斷各省首例、散發、感染來源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例市衛生局診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡第27頁/共59頁病例的會診與排查（4）書面會診意見附件4不明原因肺炎病例會診記錄單原報告單位訂正訂正時限發病后一個月最終審核權限在市級專家組第28頁/共59頁不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程

第29頁/共59頁第30頁/共59頁流行病學調查與處理區縣CDC索要“不明原因肺炎”會診意見書，醫院配合CDC開展詳細的流行病學調查。調查時重點了解病例的流行病學史：從事SARS-CoV檢測、科研相關工作或可能暴露于動物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實驗室人員;飼養、販賣、屠宰、加工家禽人員及從事禽病防治的人員;未采取嚴格的個人防護措施,處置動物高致病性禽流感疫情的人員;未采取嚴格的個人防護措施,診治、護理人禽流感或SARS疑似、臨床診斷或實驗室確診病例的醫護人員等)、以及其他接觸禽類或野生動物或暴露于這些動物排泄物及其污染環境的情況等內容。。醫院協助CDC進行密切接觸者追蹤、登記和醫學觀察第31頁/共59頁病例管理與感染控制第32頁/共59頁病例管理二級以上（含二級）醫院發現不明原因肺炎病例時,應立即將病例收治入院,按呼吸道傳染病隔離治療。一級以下（含一級）醫院發現不明原因肺炎病例,應立即將病人轉至二級以上（含二級）醫院。第33頁/共59頁感染控制原則病區內空氣定向流動設立緩沖間病人的診療、護理和生活活動在病室內完成限制人員出入，進行出入人員登記醫護人員個人防護與消毒第34頁/共59頁病區內空氣流向第35頁/共59頁醫護人員分級防護原則單個不明原因肺炎病例基本個人防護措施：工作服、工作褲、工作鞋、工作帽和醫用防護口罩。聚集性不明原因肺炎病例加強防護：隔離服、醫用防護口罩、帽子、醫用手套或橡膠手套、必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器。人禽流感病例加強防護：隔離服、醫用防護口罩、帽子、醫用手套或橡膠手套、必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器。嚴密防護第36頁/共59頁防護用品穿脫原則根據防護用品的具體情況確定防護用品更換順序更換防護用品的順序以方便更換防護用品為原則先脫污染較重和體積較大的物品后脫呼吸道、眼部等最關鍵防護部位的防護用品穿的順序與脫的順序相反！基本一一對應！第37頁/共59頁手清洗和手消毒衛生部《人感染高致病性禽流感應急預案》附件5《人禽流感消毒、院內感染控制和個人防護技術方案》1.2.8手用0.5%碘伏溶液或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用1—3分鐘。手的消毒也可用醇類免洗手消毒劑涂擦，自然干燥后即可。第38頁/共59頁標本采集與檢測第39頁/共59頁標本采集要求區縣CDC和收治病例的醫療機構密切配合進行采樣：二級以上醫院由本院采樣，二級以下醫院由區縣CDC負責采樣采集病例的相關臨床樣本后,經市衛生局批準送至市CDC傳地所實驗室,進行SARS和人禽流感病原檢測。標本采集人員應做好個人防護,并填寫標本登記表。第40頁/共59頁標本類型（1）病人的上呼吸道標本（鼻咽拭子、深咳痰液）、下呼吸道標本(如氣管分泌物、氣管吸取物)和血清標本等，下呼吸道標本最為重要。應盡量采集病例發病早期的呼吸道標本(尤其是下呼吸道標本)和發病7天內急性期血清以及間隔2～4周的恢復期血清。第41頁/共59頁標本類型（2）如病人死亡,應盡可能說服家屬同意尸檢,及時進行尸體解剖,采集組織(如肺組織、氣管、支氣管組織)標本。若不同意尸檢，盡量采集穿刺標本。第42頁/共59頁標本運送按高致病性病原微生物進行標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測工作。《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《可感染人類的高致病性病原微生物菌(毒)種或樣本運輸管理規定》(衛生部令第45號)《人間傳染的病原微生物名錄》(衛科教發〔2006〕15號)第43頁/共59頁標本檢測病毒核酸：RT-PCR，實時熒光PCR病毒抗原：免疫熒光法，酶聯免疫法病毒分離：MDCK細胞，雞胚血清學檢查：急性期和恢復期雙份血清抗體滴度4倍或以上升高。第44頁/共59頁人禽流感病例的診斷與治療原則第45頁/共59頁臨床表現特點潛伏期：根據對H5N1亞型感染病例的調查結果，潛伏期一般為1～7天，通常為2-4天臨床癥狀不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀感染H7N7亞型的患者主要表現為結膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染第46頁/共59頁H5N1亞型感染急性起病，早期表現類似普通型流感，主要為發熱，體溫大多持續在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者可出現高熱不退，病情發展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種嚴重并發癥，并可繼發細菌感染，發生敗血癥。第47頁/共59頁我國22例人禽流感病例的

臨床癥狀第48頁/共59頁外周血象早期白細胞總數一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低對我國內地發現的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細胞、淋巴細胞、血小板減少，合并細菌感染時，白細胞總數及中性粒細胞增加診治該類病人時要密切監測，1～2天要復查一次外周血象，以便了解病情的變化。多種酶學異常，如ALT、AST、CK、LDH等第49頁/共59頁影像學檢查A/H5N1型可出現肺部浸潤。胸部影像學檢查可表現為肺內片狀高密度影。重癥患者肺內病變進展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像。以病程3-7天病變最重，病變后期為雙肺彌漫性實變影。可合并胸腔積液第50頁/共59頁典型病例的影像學表現（1）（圖一，發病第6天）右下肺片狀淡影

（圖二，發病第7天）右下肺大片狀濃密影第51頁/共59頁典型病例的影像學表現（2）

（圖三，發病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃（圖四，發病第11天）右肺“白肺”第52頁/共59頁典型病例的影像學表現（3）（圖五，發病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺