抗菌藥物臨床應用根本原那么

感染性疾病是全球最為常見的疾病，涉及到人體的各個器官，遍布臨床各科，是目前我國最常見的、導致社會負擔最重的疾病之一，對于這類疾病正確的診斷與治療，不僅對患者的預后至關重要，也對防止耐藥菌的產生及傳播有著深遠的意義，感染性疾病其中以細菌性感染最為常見，抗菌藥物的應用是臨床治療感染性疾病最重要的手段

在開始治療前首先應確定感染的存在，因為其他疾病如腫瘤和自身免疫類疾病以及藥物引起的臨床表現和感染相類似。如感染確實存在，還需明確感染部位，病癥和體征往往和感染的部位相關，可以幫助判斷感染來自于何處，一些特定的病理環節與特定的感染相關，抗生素治療應直接針對這些病原微生物，除此外，實驗室檢查如革蘭氏染色、藥敏試驗通常能幫助我們確定病原微生物，而藥物的PK/PD的參數、副作用、地區耐藥性調查及經濟因素那么決定最后對藥物的選擇，另外還需考慮的是宿主的因素、感染的部位、藥物的代謝途徑等感染性疾病概述方法探討感染性疾病診斷中的白細胞增高影響因素手術、急性心肌梗死、糖皮質激素的治療都能引起白細胞總數的升高，但中性粒細胞的分類可與之鑒別。糖皮質激素可導致白細胞總數增加和糖耐量的異常，還可引起一局部患者神智狀態的變化，給感染的診斷造成困難；雖然能引起一些與感染相似的表現，但其也有掩蓋感染的作用，例如潰瘍性結腸炎的患者發生腸穿孔可導致腹膜炎，而激素拮抗炎癥的作用可減輕其典型的病癥和體征掩蓋病情；另一個影響與神經系統手術相關，地塞米松是常用來減輕炎癥和消除炎性水腫的糖皮質激素，接受腦脊膜腫瘤手術的患者在應用地塞米松時可不出現感染的病癥，當激素減量時才出現腦膜刺激征及CSF的改變感染性疾病概述發熱自身免疫性急病也可表現為發熱，如系統性紅斑狼瘡和動脈炎等。腫瘤如白血病和淋巴瘤都可以有與感染相似的發熱，其他與發熱相關的疾病包括結節病、慢性肝病和家族性的地中海熱。急性心肌梗死、肺動脈栓塞和術后肺不張都會出現體溫升高，其他應排除的因素包括人為導致的因素、藥物熱等感染性疾病概述確定感染可能的病原菌感染性疾病的發病機制不僅與感染的部位有關，而且和機體對炎癥的反響有關，例如細菌性肺CAP、HAP、VAP及吸入性肺炎其致病菌是不一樣的，而患者的年齡因素也是影響致病菌流行的重要因素，例如新生兒的腦膜炎通常由B族溶血鏈球菌、大腸桿菌等引起，而這些細菌在正常成年人卻發病幾率極低；COPD、酗酒患者、靜脈藥癮者也有特定的致病菌。另外宿主的免疫狀態也是重要的影響因素，HIV陽性患者或接受激素或免疫抑制劑治療的患者，銅綠假單胞菌屬、卡氏肺孢子、隱球菌等真菌為常見致病菌感染性疾病概述抗菌藥物應用的必要性許多病毒及自限性的細菌感染不能從抗菌藥物治療中獲益，反而增加了藥物不良反響發生率浪費了有限的抗菌藥物的資源，并為耐藥性病原體在患者及社區中繁殖蔓延創造了有利條件因而作為醫生在出具處方時應權衡抗菌藥物應用的必要性抗菌藥物總論耐藥細菌的出現早在1945年，青霉素的發現者AlexanderFleming在他的諾貝爾獎演講中就指出：“青霉素的過分銷售將會引起耐藥〞。此后，細菌耐藥問題一直沒得到重視，終于在過去的十年里世界范圍內出現了耐藥危機?？咕幬锟傉撉蚓图籽跷髁纸鹌暇鶰RSA

耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌PRP耐萬古霉素腸球菌VRE桿菌產超廣譜β-內酰胺酶細菌ESBL

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產酸克雷伯菌，其他腸桿菌科菌易產生AmpC酶的腸桿菌屬、沙雷菌、枸櫞酸桿菌耐藥更嚴重持續高產AmpC酶的菌株對青霉素類和頭孢二、三代耐藥,只有碳青霉烯類〔亞胺培南、美洛培南〕和四代頭孢〔吡肟〕保持較好的抗菌活性抗菌藥物總論一般原那么只有但大量證據說明抗菌藥物治療對患者有益時，方可使用。一般來講，選用抗菌藥物的抗菌譜應恰好覆蓋的或可能的致病菌盡量使用一種抗菌藥物，除非有證據說明聯合應用能增加療效或減少耐藥性的發生在劑量相關、毒性最小的情況下抗菌藥物應足量使用，以確保療效，并將選擇性耐藥的風險降至最低抗菌藥物總論抗菌藥物的選擇當需要抗菌藥物治療時藥物的選擇應根據以下因素考慮藥物的抗菌譜和平安性既往的臨床治療經驗、價格因素及產生某些潛在耐藥菌和存在二重感染的危險性。上述因素的相對重要程度，受疾病嚴重程度以及用藥目的是否為預防用藥、經驗治療或針對性治療等情況的影響應考慮患者藥物的過敏史或其他不良反響史，并給與重視抗菌藥物總論人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關系吸收分布代謝排泄不良反應耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病抗菌藥物總論抗菌藥物的分類及作用部位β–內酰胺類青霉素類窄譜青霉素G+青霉素〔G芐星Vprocain〕作用于G+,可被β–內酰胺酶滅活抗葡萄球菌窄普青霉素苯唑西林〔甲氧西林〕雙氯西林氟氯西林對β–內酰胺酶穩定中譜青霉素氨基青霉素如阿莫西林、氨芐西林廣譜青霉素哌拉西林替卡西林抗菌藥物總論頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩定性第一代頭孢菌素

頭孢唑啉頭孢硫脒第二代頭孢菌素

頭孢呋辛頭孢尼西頭孢孟多頭孢呋辛酯頭孢克洛頭孢丙烯第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶頭孢克肟頭孢泊肟酯頭孢托侖酯頭孢地尼第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢匹羅常用品種名稱藥效學特點其他β–內酰胺類頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦抗厭氧菌氧頭孢烯類拉氧頭孢氟氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌〔但對嗜麥芽窄食單胞菌效差〕美羅培南同亞胺培南，對中樞神經系統毒性較之小厄他培南不覆蓋銅綠假單胞菌屬抗菌藥物總論β–內酰胺類/β–內酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦阿莫西林+克拉維酸替卡西林+克拉維酸頭孢哌酮+舒巴坦→舒普深哌拉西林+他唑巴坦→特治星

抗菌藥物總論常用品種名稱藥效學特點氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素只用于治療結核、波浪熱及某些心內膜炎慶大霉素用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌優于慶大阿米卡星對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌差

抗菌藥物總論常用品種名稱 藥效學特點喹諾酮類第三代對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長，可透過血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強環丙沙星〔西普樂〕抗菌活性強于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性強于氧氟沙星司帕沙星對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強吉米沙星加替沙星莫西沙星〔拜復樂〕抗菌藥物總論常用品種名稱藥效學特點大環內酯類抑菌劑紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反響少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優于紅霉素阿奇霉素半衰期較長，組織中濃度高

、抗菌藥物總論常用品種名稱藥效學特點四環素類目前使用較少，只用一些特殊的感染氯霉素類用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物惡唑烷酮類利奈唑胺〔斯沃〕適于MRSA、MRCNSVREQuinupristin-dalfopris適用于耐糖肽類腸球菌及陽性葡萄球菌的感染，但對屎腸球菌效果不佳磷霉素抗菌譜廣、平安性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑奧硝唑抗結核藥利福平、異煙肼、乙胺丁醇抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈抗菌藥物總論3．抗菌藥物的藥動學特點★吸收—口服、肌內注射★分布〔1〕骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素〔2〕前列腺：氟喹諾酮類、四環素類及SMZ〔3〕血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★代謝—肝酶★排泄●大局部藥物經腎臟排泄：β-內酰胺類大多數品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度●某些藥物經肝膽系統排泄：大環內酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度抗菌藥物總論預防用藥抗菌藥物的預防用藥只限于有效或一旦感染其后果不堪設想的情況，大多數外科手術預防用藥應在手術開始前胃腸外給藥，手術時間不超過2個小時，給與單劑量的即可抗菌藥物預防用藥的目的只在于手術期間，即最可能發生污染的時間，使血藥濃度和組織藥物濃度到達較高水平抗菌藥物總論預防用抗生素的原那么

選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮，選擇的預防性抗菌藥物應直接作用于在可能產生感染的微生物，但并不需要將每個潛在的病原體消滅掉。頭孢唑林已經被證明對絕大多數外科手術適用，包括膽道外科手術，使用抗菌藥物預防干預需始終要注意的是這種預防的目的是要減少細菌的數量低于至引起感染的水平。廣譜抗菌藥物比方3代頭孢菌素一般不用于圍手術期的預防，因為它們沒有頭孢唑林有效并能潛在改變微生物、增加微生物對這些在其他方面有價值的抗菌藥物的耐藥性。原那么上應選擇相對可能的感染菌效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、平安及價格相對低廉的抗菌藥物。

預防應用抗生素的應用時間

給藥的時機極為關鍵，應在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已到達有效濃度(>MIC90)。不應在病房應召給藥，而應在手術室給藥。

預防應用抗生素的應用時間MR.Burke和其他學者進行的動物研究清楚證實了當創口污染時需要治療性抗生素集中在血液循環和受傷組織中。細菌有可能隨著外科手術的開始即進入組織，并且這個進入過程一直持續到創口被封閉；在細菌污染的3小時后使用抗菌藥物對降低創口污染的開展是無效的，外科手術切口的最初2~3小時被認為是預防“有效的〞或“決定性的〞時期，此時，創口對抗菌藥物的有益作用是最容易接受的，這個預防性抗菌藥物應用的決定性時期已在今天所證實。

經驗治療抗菌藥物的經驗治療應根據當地病原體的流行病學資料，根據可能的病原體及其對抗菌藥物的敏感性來決定，一般情況下在抗菌藥物治療前，先取適宜標本進行革蘭氏染色、細菌培養和藥敏試驗，對痰進行革蘭氏染色或針對抗原的染色，可以在細菌培養結果回報前即開始抗菌治療治療一旦開始，經驗用藥至少使用48小時前方可改藥抗菌藥物總論針對性治療

當培養結果為養性、并已獲知致病菌對藥物的敏感性后，應對經驗治療方案經性評估檢出的微生物并不一定是引起臨床感染的病因即使實驗室報告致病菌為耐藥菌，由于宿主的抵抗能力，細菌感染也有可能自然緩解實驗室數據一定要根據臨床情況進行解釋，針對致病菌的抗菌治療應使用最有效、毒性最小、抗菌譜最窄的藥物，這一方法減少了使用廣譜抗生素治療帶來的問題，并獲得了最正確的本錢/效益比抗菌藥物總論二.口服或胃腸外給藥途徑的選擇相比于口服藥，抗菌藥物胃腸外給藥的缺點包括：發生嚴重不良反響的危險性較大藥物本錢高額外器械的費用給藥時間較長且需要專業人員的操作等抗菌藥物總論胃腸外給藥必須性的因素：無法耐受或不內口服給藥的情況存在明顯的吸收障礙或潛在的吸收障礙具有適宜的抗菌譜但尚無口服制劑需要較高的藥物組織濃度，但口服給藥不易到達的情況，如IE、腦膜炎、化膿性關節炎等疾病疾病嚴重、病情進展迅速，需要給與緊急治療患者的依從性差一旦開始胃腸外給藥，需要每天評估這種給藥途徑的必要性目的是為了盡可能早的轉化成口服給藥抗菌藥物總論局部給藥

抗菌藥物的局部給藥僅限于幾種得到認可的適應癥，這一點特別重要因為多數局部用藥可引起選擇性耐藥，并有致敏作用，一般來講局部給藥的抗生素不應該從全身治療用抗生素中選擇抗菌藥物總論三.聯合用藥

以下情況具備抗菌藥物聯合應用指征擴大抗菌譜產生協同的殺菌作用防止耐藥菌株的產生抗菌藥物總論四.療程

為了降低抗菌藥物的耐藥性，限制抗菌藥物的療程是非常重要的臨床試驗已確定了少數感染如IE等的最短最有效的療程，大多數的細菌感染并未確定最正確療程，通常為5～7天，這是根據經驗而不是有效證據確定的抗菌藥物總論醫院中抗菌藥物的使用

醫院要求自己的處方醫生遵守本院已制定的抗菌藥物使用原那么的重要性已得到國際性的認同，其目的是減少耐藥菌的產生，促進有效和經濟的開具處方醫院中抗菌藥物的用藥原那么

藥物與治療學委員會〔DTC〕應做的工作：1.制定適合本院的處方原那么2.監管抗菌藥物的使用情況3.運用適當的教育手段4.認識到影響醫師處方行為的作用醫院中抗菌藥物的用藥原那么

處方原那么醫院應將抗菌藥物分為非限制類、限制類、和特殊類，其目的不是為了限制抗菌藥物的有效使用，而是要求醫師有根據的使用，其