多重耐藥菌有關知識

1整頓ppt第1頁多重耐藥菌(multipleresistantbacteria)：有多重耐藥性病原菌。一種微生物對三類（例如氨基糖苷類、紅霉素、B－內酰胺類）或三類以上抗生素同步耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株（P-resisitence）：對幾乎所有類抗菌素耐藥。例如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶烯、四環素類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。多重耐藥性(multipleresistance,MDR)系指同步對多種常用抗微生物藥品發生耐藥性2整頓ppt第2頁全球關注高耐藥多重耐藥菌多重耐藥結核分枝桿菌MDR-TB

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA

萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA

萬古霉素耐藥腸球菌VRE青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP

三代頭孢菌素耐藥腸桿菌科陰性桿菌3整頓ppt第3頁細菌主要耐藥機制產生水解酶：如β-內酰胺酶、鈍化酶；結合靶位變化：如青霉素結合蛋白PBP-2a；其親和力極低，不易與抗菌藥品結合；通道蛋白變化：滲入性變化；泵出機制；其他：產生生物被膜，休眠狀態等。4整頓ppt第4頁獲知辦法：血培養痰培養多種導管、傷口培養5整頓ppt第5頁血培養：新鮮離體血液標本接種于營養培養基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養要求較高細菌生長繁殖并對其進行鑒別，從而確定病原菌一種人工培養法臨床診斷敗血癥主要辦法陽性成果對明確診斷、對癥治療有極高應用價值6整頓ppt第6頁采血量：對嬰幼兒和小朋友，一般采血3~5ml用于血培養。成人血培養標本量為10ml，血液和肉湯比一般推薦為1:5~10血培養數量：采集血培養都應當在使用抗生素之前進行，推薦同步采集2~3份血7整頓ppt第7頁痰培養：將痰液標本接種于營養培養基上，在一定溫度、濕度等條件下，使對營養要求較高細菌生長繁殖并對其進行鑒別，從而確定病原菌一種人工培養法8整頓ppt第8頁在ICU常見幾個超級細菌：MRSA:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRSA:耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRE:萬古霉素耐藥腸球菌Ab:鮑曼不動桿菌P.Aeruginosa:銅綠假單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麥芽窄食單胞菌9整頓ppt第9頁耐苯唑西林葡萄球菌（MRS）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株產金屬酶菌株腸球菌屬銅綠假單胞菌多重耐藥性

幾個特殊耐藥菌株藥敏成果解釋10整頓ppt第10頁耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）目前敏感抗生素是糖肽類（如萬古霉素）。對青霉素，頭孢菌素類及β—內酰胺酶抑制劑均耐藥11整頓ppt第11頁萬古霉素中介/耐藥金黃色葡萄球（VISA/VRSA）兼有MRSA特點，并且對糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）耐藥；但對新藥利奈唑烷，喹奴普汀/達福普汀敏感。12整頓ppt第12頁萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）

目前尚無單一抗生素能夠控制；多采取聯合治療措施。13整頓ppt第13頁

質粒介導超光譜β—內酰胺酶（ESBLs）對青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南耐藥；但可被棒酸、舒巴坦抑制。對頭霉素類和碳青霉烯類敏感。(現已有耐藥現象）易產超光譜β—內酰胺酶菌株：肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌、大腸埃希菌、產氣腸桿菌、其他腸桿菌、銅綠假單胞菌等。14整頓ppt第14頁產超廣譜β-內酰胺酶菌株（ESBLs）1983年世界首例報道，最初在肺炎克雷伯菌中檢出。CAZCAZ+CAL長期大量使用第三代頭孢后產生此酶，β-內酰胺酶突變（CTM，SHV）。ESBL能水解頭孢類、青霉素類和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯類抗生素(泰能)、頭霉素類。

ESBL檢測CAZ+CAL>=

CAZ5mm為ESBL菌株15整頓ppt第15頁

易產AmpC酶菌株易產質粒介導產AmpC酶菌株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、弗勞地枸櫞桿酸菌等。易產染色體介導產AmpC酶菌株：腸桿菌屬（陰溝、產氣）、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性變形桿菌、摩氏摩根菌、普羅威登斯菌等。16整頓ppt第16頁β-內酰胺金屬酶在金屬離子Ca2+、Mg2+存在時、可激活細菌金屬酶。IPMIPM+EDTA金屬酶可水解β-內酰胺酶類，同步也水解炭青霉烯類。金屬酶不被棒酸、鄰氯西林抑制，可被EDTA抑制。金屬酶檢測酶IPM+EDTA>=IPM5mm嗜麥芽窄食單胞菌易產生金屬酶，尚有枸櫞酸桿菌和銅綠假單胞菌。17整頓ppt第17頁

易產碳青酶烯酶菌株嗜麥芽窄食單胞菌（天然耐藥）、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、鮑曼不動桿菌。18整頓ppt第18頁

產碳青酶烯酶細菌感染治療由于產碳青酶烯酶細菌耐藥機制比較復雜，目前尚無能夠高效控制該類產酶菌感染藥品，臨床治療方案還需依賴藥敏成果進行制定。單環酰氨類、環丙沙星、慶大霉素對部分產酶株有活性。對產OXA型碳青酶烯酶鮑曼不動桿菌，部分可選用含舒巴坦復合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦等，產A類酶菌株可選用三代頭飽菌素。19整頓ppt第19頁嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌L1酶:天然碳青酶烯酶對多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亞胺培南耐藥。嗜麥芽窄食單胞菌L2酶：屬于2e類水解頭孢菌素、氨曲南，能被克拉維酸抑制；替卡西林/克拉維酸較敏感。20整頓ppt第20頁銅綠假單胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、產生頭孢菌素酶、金屬酶及積極外排等耐藥機制，對許多抗菌藥品天然耐藥。雖然對其作用比較強碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類阿米卡星及喹諾酮類環丙沙星，近年大醫院耐藥監測發覺其敏感率均在85%下列。21整頓ppt第21頁

并在耐藥監測中發覺碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。22整頓ppt第22頁銅綠假單胞菌藥敏成果分析及抗生素選用該菌有多種耐藥機制存在，應根據藥敏試驗成果選擇治療藥品。假單胞菌在治療過程中很容易產生耐藥性，因此治療3～4天后需重新分離細菌做藥敏。23整頓ppt第23頁

耐藥菌增加原因耐藥菌產生增加（抗菌藥品選擇性壓力）：由于過多地使用抗菌藥品，造成對基因突變及耐藥基因轉移耐藥菌進行了篩選

耐藥菌傳輸增加：通過醫護人員尤其手接觸，細菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫院內傳輸，以及隨后通過宿主病人轉移，耐藥菌在醫院之間甚至小區中傳輸24整頓ppt第24頁特殊耐藥菌檢出率分析ESBLs數量/總數%大腸埃希菌150/24062.5克雷伯菌屬70/13053.8多耐藥銅綠45/19023.7MRSA23/13017.7注：ESBLs=超廣譜β內酰胺酶，

MRS=耐甲氧西林葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。25整頓ppt第25頁

合理使用抗菌素標準1、根據被檢菌藥敏試驗成果，選擇治療藥品。在未取得藥敏試驗成果前，可根據經驗選擇藥品。但藥敏試驗成果與經驗用藥不符，應盡早更改。經驗用藥時間盡也許縮短，以免病原菌被抑制而培養不出來。2、盡也許選擇對病原菌有效窄譜抗菌素。廣譜藥不可長期使用，也不可多種藥品同步使用，以免大量殺滅體內正常菌群，造成菌群失調，誘發二重感染。26整頓ppt第26頁

合理使用抗菌素標準3、盡也許使用原有抗菌素，如無效再選擇新藥。用藥過程中應注意療效和其他不良反應，如無效或發覺副作用，應及時停藥。4、是否有多耐藥菌株，一定要采取針對該菌株有效藥品治療。5、不可在皮膚，粘膜傷口處用藥，以免細菌少許數次接觸藥品，誘發耐藥。6、感染膿腫要切開引流再用藥。27整頓ppt第27頁

忠告沒有一種抗菌藥品能完全避免耐藥問題盡可能減少無須要使用盡可能避免使用高選擇性品種使用抗菌藥品不能取代良好感染控制措施及時、精確病原學檢查有助于抗菌藥品合理應用28整頓ppt第28頁預防抗菌藥品耐藥12項措施：

12遏制醫務工作者傳輸

11隔離患者

10及時停用抗菌藥品

9嚴格掌握萬古霉素應用指證

8治療感染，而非寄殖

7治療感染，而非污染

6專家會診

5應用本地資料

4控制抗菌藥品應用

3針對性病原治療

2拔除導管

1接種疫苗

預防傳輸合理應用抗菌藥品有效診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings29整頓ppt第29頁預防和控制多重耐藥菌，我們該如何做？30整頓ppt第30頁一、建立健全多重耐藥菌感染和定植病例監測與報告制度完善多重耐藥菌積極篩查制度：對于存在多重耐藥菌感染或定植高危原因

--長期入住ICU患者；

--接收過廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳感染；

--留置多種插管如氣管插管或切開；

--合并慢性基礎疾病患者。常規采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位標本，確定是否存在多重耐藥菌感染或定植。31整頓ppt第31頁臨床微生物試驗室當檢測到異常耐藥模式時能夠迅速通知感染控制人員和病房人員。并在檢查單上注明。

產NDM-1、KPC泛耐藥腸桿菌科細菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌（VRE）產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)細菌多重耐藥鮑曼不動桿菌

32整頓ppt第32頁微生物試驗室每六個月最少向全院公布一次臨床常見分離菌株藥敏情況，包括多重耐藥菌檢出率或發病趨勢。臨床醫生基本知曉常見多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB大體檢出率和耐藥率33整頓ppt第33頁二、加強抗菌藥品合理應用，以減少多重耐藥菌誘導產生嚴格執行抗菌藥品臨床應用基本標準，正確、合理地實行抗菌藥品給藥方案；根據臨床微生物檢測成果，合理選擇抗菌藥品。嚴格執行圍術期抗菌藥品預防性應用有關要求。34整頓ppt第34頁加強碳青霉烯和糖肽類抗菌素管理，

促進抗菌藥品合理應用–推薦使用碳青霉烯情況：.危及生命嚴重感染經驗性治療；.多重耐藥革蘭陰性菌治療；.需氧、厭氧混合嚴重感染；–不能使用碳青霉烯情況：.MRSA和VRE感染；.非難治菌感染；.非危及生命嚴重感染一線治療。35整頓ppt第35頁謹慎使用萬古霉素

–推薦使用萬古霉素情況：.甲氧西林耐藥陽性球菌感染.致死性感染，且對β內酰胺過敏.抗生素有關性腹瀉，且滅滴靈無效.院內高度耐藥陽性球菌分離率高，手術預防：心臟瓣膜和全髖置換36整頓ppt第36頁下列情況不推薦使用萬古霉素

常規手術預防.中性粒細胞伴發熱，經驗性治療.預防導管有關性感染.消化道滅菌治療.清除MRSA定植.抗生素有關腹瀉一線治療.低體重兒預防治療.腹透或血透預防治療.敏感陽性球菌治療37整頓ppt第37頁三、強化預防與控制措施（一）嚴格實行隔離措施1、對所有病人均應執行標準預防措施。當執行有飛濺物產生操作時如傷口沖洗、口腔吸痰、插管，護理氣管切開病人和有分泌物噴濺病人時醫務人員應使用口罩。2、對多重耐藥菌感染或定植患者，應在標準預防基礎上，執行“接觸隔離”措施。目標多重耐藥菌最少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。38整頓ppt第38頁“接觸隔離”措施盡可能選擇單間隔離，也能夠將同類多重耐藥菌感染或者定植患者安頓在同一房間。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安頓在同一房間。有關醫療器械或物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等專用。不能專員專用醫療器械、器具及物品應當在每次使用后擦拭消毒。

3.實行床邊隔離時，應先對其他患者實行診斷護理操作，確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。

39整頓ppt第39頁（二）嚴格遵守無菌技術操作規程和標準操作規程

。1、尤其是在進行多種侵襲性操作如實行中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時；2、有效預防泌尿道感染、呼吸機有關性肺炎、導管有關血流感染、手術部位感染等常見醫院感染。40整頓ppt第40頁1、要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診斷環境清潔、消毒工作。2、對醫務人員和病人手頻繁接觸物體表面，采取合適消毒劑進行擦拭、消毒；3、出現或者疑似有多重耐藥菌感染或爆發時，應增加清潔、消毒頻次。4、被患者血液、體液污染之處應立即消毒。41整頓ppt第41頁5、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診斷過程中產生生活垃圾和醫療垃圾，均應按照醫療廢物進行處理。42整頓ppt第42頁（四）嚴格執行《醫務人員手衛生規范》（WS/T313－2023）：1、洗手能夠切斷傳輸途徑，是減少醫院感染最經濟、最有效地辦法。2、醫務人員在接觸病人前后、進行侵入性操作前、接觸病人使用物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。消耗量應達成每床日20ml以上。43整頓ppt第43頁手頻繁接觸物體表面