急腹癥急腹癥急腹癥的概念急腹癥（acuteabdoman)指一類以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。臨床上有40余種腹痛需要加以鑒別廣義：所有的急性腹痛，包括外傷性、非創傷性；非外科性（胃腸炎、宮外孕等）和非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞、糖尿病童酮癥酸中毒等）狹義：非創傷性、急性發作，以腹痛作為病人主訴或主要臨床表現的外科疾病。急腹癥的概念急腹癥（acuteabdoman)指一類以急性特點：發病急、進展快、變化多、病情重、易誤診誤治。早期診斷---治療關鍵，部分是自限性，部分是有生命危險，如誤診，后果嚴重診斷依據：詳細病史、細心體檢診斷證據：實驗室資料、影像學檢查綜合分析判斷－－－－鑒別診斷特點：發病急、進展快、變化多、病情重、易誤診誤治。一、病史誘因：油膩食物---膽道疾病暴食飲酒---胰腺疾病飽食后---潰瘍穿孔劇烈運動---腸扭轉一、病史誘因：一、病史疼痛緩急程度反映引起腹痛病變的性質及其嚴重程度分四型：一、病史疼痛緩急程度一、病史腹痛性質：持續性、鈍痛、隱痛—炎癥陣發性、絞痛、劇痛—痙攣結石、阻塞持續性陣發性加重—炎癥、梗阻疼痛程度：輕度—炎癥重度—痙攣、梗阻、扭轉、嵌頓、缺血、化學刺激一、病史腹痛性質：一、病史疼痛部位：部位與病變病理及解剖相關全腹—臟器破裂穿孔，但仍以原發部位疼痛最明顯轉移性—急性闌尾炎放射性：肩背部—肝膽胰疾病一、病史疼痛部位：部位與病變病理及解剖相關急腹癥【普外科】--課件伴隨癥厭食—小兒急性闌尾炎惡心嘔吐—常見消化道疾病，急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻等咖啡樣嘔吐物—出血—胃擴張排氣排便停止—機械性腸梗阻水樣便—急性胃腸炎粘液便里急后重—急性痢疾小兒腹瀉果醬便—腸套疊臭味血便—急性壞死性腸炎伴隨癥厭食—小兒急性闌尾炎伴隨癥寒顫高熱、黃疸—急性梗阻性化膿性膽管炎貧血休克—出血黃疸—肝膽胰頭疾病尿頻尿急尿痛、血尿—泌尿系統疾病月經停止—宮外孕月經中期—卵巢囊腫及黃體破裂伴隨癥寒顫高熱、黃疸—急性梗阻性化膿性膽管炎二、體格檢查—認真按步驟進行全身情況：神志、表情生命體征：呼吸、心率、血壓、體溫體位：抬、扶、強迫位、蜷曲位面色、黏膜：急性貌、惡液質鞏膜、皮膚：黃疸、貧血二、體格檢查—認真按步驟進行全身情況：腹部檢查望：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動波、腹壁皮膚及靜脈觸：最主要檢查方法腹壁軟硬度觸痛壓痛—病變部位肌緊張—腹膜炎體征輕度—早起炎癥、出血明顯—細菌性感染炎癥、重度—板狀腹—化學刺激反跳痛—腹膜反應肝脾腫物異常搏動—血管瘤腹部檢查望：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動波、腹壁皮膚及靜脈腹部檢查腹部叩診：肝濁音界：縮小—氣腹癥移動性濁音—腹腔積液鼓音—腸腔積氣腹部聽診腸鳴音：活躍高調、氣過水聲—機械性腸梗阻消失—麻痹性腸梗阻血管雜音：血管瘤其他：腹股溝、盆腔、直腸檢查腹部檢查腹部叩診：三、輔助檢查—實驗室檢查及影像學實驗室檢查：三大常規、肝腎功能、血氣分析、血尿淀粉酶、心肌酶譜、凝血譜等影像學檢查：X片、CT、MRI等其他：內鏡、腹腔穿刺等三、輔助檢查—實驗室檢查及影像學實驗室檢查：三大常規、肝腎功四、急腹癥診斷思路哪類急腹癥：爆發型、進展型、漸進型、間歇發作型是否需要手術（手術指證）生命體征異常，全身情況不穩定者有內出血引起失血性休克者嚴重腹膜炎、大量腹腔內滲出激發感染、中毒性休克者內臟急性梗阻引起血運障礙繼發絞窄者非手術治療和觀察8小時以上，癥狀加重、生命體征不穩者四、急腹癥診斷思路哪類急腹癥：診斷步驟及技巧腹痛部位，考慮相應部位疾病，排除轉移性疼痛的闌尾炎詢問與此疾病相關的病史，初步證實所考慮的疾病進一步體檢，確定最為壓痛的部位，往往是發病部位必要時進一步實驗室及輔助檢查，腹腔穿刺等有創檢查綜合判斷，考慮是否有手術指證診斷步驟及技巧腹痛部位，考慮相應部位疾病，排除轉移性疼痛的闌常見的外科急腹癥常見的外科急腹癥炎性急腹癥--急性闌尾炎急性闌尾炎—最常見的外科急腹癥癥狀：轉移性右下腹痛：上腹部-臍周-右下腹

胃腸道癥狀、全身癥狀體征：右下腹局限壓痛，麥氏點—最重要診斷依據

腹膜刺激征、右下腹包塊炎性急腹癥--急性闌尾炎急性闌尾炎—最常見的外科急腹癥實驗室檢查：白細胞、CRP升高超聲波檢查：腫大闌尾或周圍膿腫（檢出率低）實驗室檢查：白細胞、CRP升高必要時CT檢查闌尾積液擴張和周圍脂肪必要時CT檢查闌尾積液擴張和周圍脂肪治療：非手術治療：單純性急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫頭孢II、III代、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖類、碳青酶系類療程足夠手術治療：化膿性急性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、穿孔急性闌尾炎闌尾切除術治療：炎性急腹癥--急性膽囊炎癥狀：女性多見，突發右上腹發作性疼痛，油膩飲食有關，既往有相關病史多見。惡心、嘔吐、厭食、持續性脹痛、陣發性加重，嚴重者伴有發熱、黃疸體征：右上腹局限壓痛，Murphey（+）腹膜刺激征炎性急腹癥--急性膽囊炎癥狀：女性多見，突發右上腹發作性疼痛實驗室檢查：白細胞、CRP升高、膽紅素增高可能超聲波檢查：最佳方法實驗室檢查：白細胞、CRP升高、膽紅素增高可能CT檢查，有時難以發現結石，但可以更明確膽囊周圍炎癥及積液情況CT檢查，有時難以發現結石，但可以更明確膽囊周圍炎癥及積液情治療：非手術治療：急性膽囊炎早期，或者發病超過72小時的膽囊炎手術治療：發病72小時以內，有膽石存在，反復發作的膽囊炎；或者超過72小時，有梗阻、壞死、穿孔可能的術式：膽囊切除術，或者膽囊引流術，待二期切除。治療：炎性急腹癥—急性梗阻性化膿性膽管炎發病原因：膽管結石、梗阻，大腸桿菌、變形桿菌、腸球菌多見癥狀：發病急、病情重、發展快急性病容，絞痛、寒顫高熱、黃疸右上腹壓痛明顯，腹膜刺激征典型：Charcor三聯征：絞痛、寒戰高熱、黃疸炎性急腹癥—急性梗阻性化膿性膽管炎發病原因：膽管結石、梗阻，實驗室檢查：白細胞升高、血小板減少、膽紅素升高超聲波檢查：實用性檢查：膽道阻塞部位及結石存在與否CT、MRI檢查，明確梗阻部位及梗阻程度、有無結石實驗室檢查：白細胞升高、血小板減少、膽紅素升高治療：原則：緊急解除梗阻，實行排膿引流ERCP：切開取石或者放置鼻膽管手術：切開取石+T管引流術前準備：6小時內抗菌素聯合應用，糾正水電解質紊亂及心肺功能治療：炎性急腹癥—急性胰腺炎分型：急性水腫型胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎（死亡率高）癥狀：多與飲酒、暴飲暴食、膽道疾病有關腹痛：劇烈上中腹疼痛，向背部放射，伴有惡心、嘔吐，劇烈頻繁。可有明顯腹脹。全腹壓痛，肌緊張、輕者壓痛局限于中上腹。腹膜刺激征全身可有發熱、寒顫、黃疸、血性腹水，感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷炎性急腹癥—急性胰腺炎分型：急性水腫型胰腺炎、急性出血壞死性實驗室檢查：血尿淀粉酶升高，血：大于500u/dl,尿大于300u/dl,血清脂肪酶升高，白細胞升高，血糖升高，血鈣降低X片：腸脹氣、膈肌抬高超聲波：胰腺水腫、周圍滲出、壞死等實驗室檢查：血尿淀粉酶升高，血：大于500u/dl,尿大于CT可明確診斷，最佳診斷方法CT可明確診斷，最佳診斷方法治療：非手術治療為主禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、營養支持、抗生素、對癥支持治療、導瀉必要時手術治療：清創引流為主治療：非手術治療為主穿孔性急腹癥消化道穿孔：胃穿孔、十二指腸穿孔、小腸穿孔、結腸穿孔，化學性腹膜炎、化膿性腹膜炎癥狀：突發刀割樣疼痛，全腹劇痛，痛苦病容、強迫體位，面色蒼白、冷汗、惡心、嘔吐腹式呼吸消失、全腹壓痛、反跳痛、板狀腹、腹部移動性濁音、肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失穿孔性急腹癥消化道穿孔：胃穿孔、十二指腸穿孔、小腸穿孔、結腸實驗室檢查：白細胞升高、血淀粉酶可升高X片：膈下游離氣體實驗室檢查：白細胞升高、血淀粉酶可升高CT檢查，有時低位消化道穿孔，如闌尾穿孔，X片較難發現膈下游離氣體，CT可進一步發現，尤其肺窗更容易發現CT檢查，有時低位消化道穿孔，如闌尾穿孔，X片較難發現膈下游B超：腹腔積液，腹腔穿刺，膿液、消化液、食物等可能治療：急診手術適應癥：腹膜炎癥重，體征明顯，腹腔滲液多、非手術治療6小時病情加重；術式：單純穿孔修補、胃大部切除、闌尾切除、腸段切除、造瘺等，根據術中情況決定。別忘記取活檢。B超：腹腔積液，腹腔穿刺，膿液、消化液、食物等可能梗阻性急腹癥梗阻原因粘連性腸梗阻：腹腔手術、感染、創傷、出血、異物史，多為小腸梗阻，高位嘔吐為主，低位腹脹為主。腹部脹滿，局部壓痛，肌緊張，腸鳴音亢進，氣過水聲腹部立位片：多個液氣平段，腸型梗阻性急腹癥梗阻原因腸套疊：多見于小兒、回盲部、小腸、結腸套疊嵌頓性腹外疝：有病史，腹部腫塊增大，腹痛，不能回納，觸痛、惡心嘔吐等扭轉性疾病：腸扭轉、腸系膜扭轉，腸套疊：多見于小兒、回盲部、小腸、結腸套疊實驗室檢查：炎癥表現，淀粉酶偶有輕度升高B超：有無腹腔積液等影像學檢查，X片、CT等，有梗阻的相關表現，不同部位的腸梗阻，往往有不同的影像學表現實驗室檢查：炎癥表現，淀粉酶偶有輕度升高雙泡癥：上消化道，十二指腸梗阻雙泡癥