(完整版)頸椎間盤突出中醫病歷模板經過中醫科的檢查，患者XXX的主訴為頸項部疼痛20天，加重4天。患者20天前出現頸項部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見緩解，自服活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復發。患者前往醫院進行檢查，頸椎MRI提示C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療。四天來，患者的癥狀逐漸加重，為求系統治療，遂于2018年3月12日就診中醫科住院病房。目前患者頸項部疼痛，頸椎活動輕度受限，偶見頭痛頭暈，未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質紅，苔白，脈細數。入院以來，患者神清，精神可，睡眠、飲食可，二便調，體重無明顯變化。患者的既往史中，沒有消渴、眩暈、心悸等病史，也沒有肺癆、黃疸等傳染病史，沒有外傷、手術史及精神創傷史，沒有輸血及制品史，沒有食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。患者的個人史中，生長于原籍，沒有長期外地居住史，沒有疫區接觸史，沒有血吸蟲病史，沒有放射性物質接觸史，沒有吸煙、飲酒史，也沒有冶游史。患者的婚育史、月經史為適齡結婚，配偶體健。夫妻恩愛，家庭和睦，14歲月經初潮，量中等，色暗紅，無痛經史，孕2產2，產1子1女，無難產史。患者的家族史中，父母均體健，兄妹3人，余均體健。1子1女均體健，沒有家族性遺傳及傳染性疾病史。在體格檢查中，患者體溫為36.6℃，脈搏為70次/分，呼吸為18次/分，血壓為120/70mmHg。患者發育正常，營養中等。神志清，精神可。自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。患者姓名為XXX，女性，年齡45歲，住院號為13469。患者未觸及腫大的淺表淋巴結和出血點。頭顱無畸形，雙側眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻粘膜正常，無異常分泌物。口唇紅潤，舌體居中，咽腔充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，胸骨無壓痛，雙肺叩診呈清音。聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦無膨隆，無腹壁靜脈曲張，無胃腸蠕動波。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，無壓痛及叩擊痛。在專科檢查方面，患者頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側彎，右側風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（＋），臂叢神經牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（－），霍夫曼氏征（－）。在望聞問切方面，患者神識清，精神可，面色白，形體正常，步態正常。語聲響亮，吐字清晰，無異常氣味聞及。毛發正常，間有蒼白，有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌質紅，苔白，舌邊無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲。脈細數。在輔助檢查方面，外院頸椎MRI示頸椎間盤突出。初步診斷為中醫項痹癥、氣滯血瘀，西醫頸椎間盤突出癥。病例特點：該患者為女性，名為XXX，年齡為45歲。她于2018年3月12日10:45入院，主訴為“頸項部疼痛20天，加重4天”。20天前，她出現頸項部疼痛，但未予以重視。休息后癥狀未見緩解，自服活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復發。她就診于XXX醫院，行頸椎MRI檢查，提示C6-7椎間盤輕度突出，但未接受治療。在過去的4天中，患者的癥狀逐漸加重，因此她前來我院尋求系統治療。目前，她的癥狀包括頸項部疼痛、頸椎活動輕度受限、偶見頭痛頭暈，但未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感。她的舌質為紅色，苔白，脈細數。既往史方面，患者過去身體健康。查體顯示，她的血壓為120/65mmHg，神志清醒，精神狀態良好。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，雙側眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，兩耳及鼻無畸形，無異常分泌物。舌體居中，扁桃體無腫大。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。專科檢查方面，患者頸部強度較大，但頸部活動尚可，脊柱無明顯側彎。右側風池穴、頸1椎體有壓痛，椎間孔擠壓試驗為陽性，旋頸試驗為陽性，臂叢神經牽拉試驗為陽性，肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗為陰性，霍夫曼氏征為陰性。初步診斷為中醫的“項痹”（氣滯血瘀證）和西醫的“頸椎間盤突出癥”。中醫方面，患者主要癥狀為頸項部疼痛，符合“氣滯血瘀”證候。中醫鑒別診斷為肌痹癥。西醫方面，患者是中年女性，因“頸項部疼痛20天，加重4天”入院。查體顯示頸部有壓痛，椎間孔擠壓試驗、旋頸試驗、臂叢神經牽拉試驗均為陽性。西醫鑒別診斷為頸肋綜合征。診療計劃包括中醫科III級護理，完善各項輔助檢查，采用普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療，根據病情變化隨時調整治療方案。住院醫師：2018年3月13日08:39XXX主治醫師查房記錄今日查房，患者是一名45歲女性，頸項部疼痛已有20天，加重4天。外院查頸椎MRI顯示頸椎間盤突出。查體顯示BP為120/70mmHg，神志清楚，精神可，頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側彎。右側風池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（＋），臂叢神經牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（－），霍夫曼氏征（－）。根據病史及輔助檢查，目前可診斷為頸椎間盤突出。治療方案包括：1、中醫科III級護理；2、完善各項輔助檢查；3、頸椎推拿、牽引、普通針刺、小針刀等治療；4、患者酸痛部位較廣，小針刀應該多個部位同時松解；5、根據病情變化，隨時調整治療方案。向家屬說明預后，遵照指示執行。住院醫師：2018年3月14日08:15患者意識清，精神可，飲食及睡眠正常。雙肺呼吸音清，未聽到干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。患者頸項部疼痛未見明顯好轉，治療方案不變。住院醫師：2018年3月15日08:23今日查房，患者病情穩定，精神可，飲食佳，睡眠正常。查體顯示BP為125/75mmHg，頸項部疼痛未見明顯好轉，心肺聽診正常。治療方案不變，觀察病情變化。住院醫師：2018年3月16日08:27患者近日來病情穩定，一般情況良好，頸項部疼痛未見明顯好轉。雙肺呼吸音清，未聽到干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。治療方案同前。住院醫師：2018年3月17日08:43今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉，心肺聽診正常。李醫師指示：患者病情未見明顯好轉，建議進行“刺絡放血、拔罐”治療，密切觀察病情變化，隨時調整治療方案，現已遵照指示。住院醫師：2018年3月19日08:31今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉。查體顯示BP為120/80mmHg，心肺聽診正常。口服“雙氯芬酸鈉緩釋片、尪痹片、活血止痛膠囊”等藥物，其余治療不變。住院醫師：2018年3月23日08:20患者意識清，精神可，飲食及睡眠正常。查體顯示BP為120/80mmHg，雙肺呼吸音清，未聽到干濕性啰音。患者頸項部疼痛有所緩解，在推拿不變的基礎上，為患者進行小針刀治療。出院記錄姓名：XXX性別：女年齡：45歲住院號：13469入院日期：2018年3月13日出院日期：2018年3月27日住院天數：16天入院時情況：患者因頸項部疼痛20天，加重4天入院。查體顯示BP為120/75mmHg，神志清，精神可，頸強，頸部活動尚可，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（＋），臂叢神經牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（－），霍夫曼氏征（－）。MRI檢查顯示頸椎間盤突出。入院診斷：中醫：項痹癥，氣滯血瘀證；西醫：頸椎間盤突出癥。治療經過：患者接受了完善的相關輔助檢查，明確了診斷后，接受了普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療以及小針刀和口服藥物治療。治療方案隨著病情變化而隨時調整。經過治療，患者病情好轉，要求出院，經過請示上級醫