腦卒中專用生活質量量表編號：住院號：被調查者姓名：調查開始時間：1．這些問題是關于腦卒中對您精力的影響（3項）：1.大多數時間感到疲倦。2.白天必須時常休息。3.非常疲倦不能從事想干的工作。基本不是這樣，完全不是這樣，基本是這樣，完全是這樣，您覺得最近1周以來完全是這樣。2．這些問題是關于腦卒中對您在家庭中所擔角色的影響（3項）：1.不與家人一起進行消遣活動。2.是家庭的負擔。3.身體狀況影響家庭生活。基本不是這樣，完全不是這樣，基本是這樣，完全是這樣，您覺得最近2周以來完全是這樣，不能肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。3．這些問題是關于腦卒中對您語言的影響（5項）：1.語言是否有困難？比如，停頓、結巴、口吃、吐字不清等。2.是否由于說話不清，打存在困難？3.他人是否難于理解你的話語？4.是否常常難于找到恰當的詞達意？5.是否得重復說才能讓他人明白你的意思？完全沒有困難，有一點困難，中等困難，大困難，困難。您覺得最近2周以來完全有很大困難，基本有困難，不肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。4．這些問題是關于腦卒中對您的活動能力的影響：（6項）1.走路是否有困難？2.俯身或者取物時是否會失去平衡？3.上樓梯是否困難？4.走路或者乘輪椅時，是否不得不時常休息？5.站立是否有困難？6.從椅子上起來是否有困難？完全沒有困難，有一點困難，中等困難，大困難，困難。您覺得最近2周以來完全有很大困難，基本有困難，不肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。5．這些問題是關于腦卒中對您的情緒的影響：（5項）1.對前途失望。2.對他人、對周圍活動沒興趣。3.不愿與他人交往。4.對自己沒有信心。5.對食物沒興趣（厭食）。基本不是這樣，完全不是這樣，基本是這樣，完全是這樣，您覺得最近2周以來完全是這樣，基本是這樣，不能肯定，基本不是這樣，完全不是這樣。1.關于腦卒中對個性的影響：您是否發現自己最近容易發脾氣、對別人缺乏耐心或者性格有所改變？請指出。2.關于腦卒中對自理能力的影響：您最近2周是否有吃飯、做飯、穿衣、洗浴或大小便方面的困難？請列舉具體情況。3.關于腦卒中對社會角色的影響：您最近2周是否有想出去但不能出去、想消遣娛樂但時間短、想見朋友但常常不能如愿、性生活不如以前或者身體狀況影響社交等問題？請說明。4.關于腦卒中對思維的影響：您是否發現最近思維難以集中、記事困難或需要把事情寫下來才能記住？請詳細描述。5.關于腦卒中對上肢功能的影響：您最近2周是否有書寫、穿襪子、解衣扣、拉拉鎖或啟瓶蓋方面的困難？請具體說明。6.關于腦卒中對視力的影響：您是否因為看不清而難以欣賞電視節目、看清物品或者難以看見旁邊的東西？請描述具體情況。7.關于腦卒中對工作或勞動的影響：您最近2周是否有工作或勞動方面的困難？請具體描述。困難程度的問題：1.您在戶外日常工作或活計中遇到困難嗎？2.您是否遇到困難完成開始的工作或活計？3.您是否在干以前的工作或活計時遇到困難？以上問題的答案可以是“有很大困難”、“中等困難”、“有一點困難”、“完全沒有困難”。關于腦卒中對健康狀況的影響的問題：您認為現在與患腦卒中前相比，您的健康狀況是否差了很多、差了一些