內(nèi)科住院朕師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力考核接診病人考站（第1考站）第一部分：命題說明一、接診病人站點(diǎn)說明考生在此站點(diǎn)考試時(shí)間14分鐘，需要對標(biāo)準(zhǔn)化病人(StandardizedPatients，以下簡稱SP)進(jìn)行病史采集、重點(diǎn)查體，并基于此站問診內(nèi)容及提供的部分查體內(nèi)容給出初步診斷及1個(gè)鑒別診斷。二、命題應(yīng)包括如下內(nèi)容（一）臨床情景及腳本：用于SP培訓(xùn)。1.臨床情景中用患者的語言描述患病以往的情況及既往病史等，也應(yīng)當(dāng)包括一些必要的社會-人文-心理背景。2.腳本用一問一答的方式體現(xiàn)一個(gè)正常的問診過程。其中應(yīng)包括擬考核的人文或職業(yè)精神等考核點(diǎn)1~2個(gè)。（二）簡要病歷：考官使用，快速了解病情。（三）給考生的信息。1.告知臨床情景所在地、患者的主要不適，生命征，考生需要完成的任務(wù)及時(shí)間。該信息打印后張貼在站點(diǎn)門口，供考生在進(jìn)站前閱讀。2.重要的體格檢查結(jié)果。該信息由考官在考生完成查體后向考生提供，以便考生結(jié)合病史進(jìn)行后續(xù)的診斷與鑒別診斷。（四）評分表。1.項(xiàng)目評分表。病史采集項(xiàng)目評分表的條目以15~25項(xiàng)為宜，重點(diǎn)突出，不要求面面俱到，評分項(xiàng)目要能夠體現(xiàn)病史采集中的關(guān)鍵點(diǎn)，包括現(xiàn)病史中主要癥狀，主要癥狀持續(xù)的時(shí)間、特征、誘因，重要的陰性癥狀(鑒別診斷)，加重或綾解因素，冶療經(jīng)過和其他病史中的重要相關(guān)內(nèi)容。注意如果選項(xiàng)為“是或否”的話，每個(gè)條目盡量只包含一個(gè)得分點(diǎn)重點(diǎn)查體。體格檢查項(xiàng)目評分表同樣如此，考生應(yīng)結(jié)合病史采集情況進(jìn)行重點(diǎn)查體，一般為10~15項(xiàng)。2.綜合表現(xiàn)評分表：各個(gè)病例使用統(tǒng)一發(fā)熱綜合表現(xiàn)評分表，見樣題。3.初步診斷及鑒別診斷。

第二部分：樣題一、標(biāo)準(zhǔn)化病人使用資料（一）臨床情景。我胃病都40多年，一餓就胃酸疼，吃飯前疼，吃了就能好點(diǎn)。每年犯不了一兩次，多在入秋，準(zhǔn)得鬧幾天，有時(shí)候春天也犯病，吃幾天“小蘇打”或者吃幾天“蓋胃平”就能好。有時(shí)候工作忙了，思想壓力大了也犯病。犯得比較厲害的時(shí)候，夜里也疼過。疼的時(shí)候有酸脹的感覺，厲害了還反幾口酸水呢，那就得立刻吃點(diǎn)東西壓壓，我這不是口袋里老帶著點(diǎn)蘇打餅于嗎，吃了就能好一點(diǎn)。胃病就沒看過，一般一星期到兩個(gè)星期就好了。一個(gè)星期前，家里有點(diǎn)事思想壓力大了點(diǎn)，總是頭疼。就吃了5天去痛片，每天吃一次，一次吃2片，這下子把胃痛勾起來了。不過這回我吃兩天“小蘇打”沒管什么用。我昨天早上還沒吃早點(diǎn)，就覺得惡心，然后一下子就吐了半肣盆，里面有前天晚上吃的粥，我覺得就是吃的東西沒消化，而且味道還挺大的(酸味，發(fā)酵了似的味)。吐之前胃脹得難受，吐了還舒服點(diǎn)。然后我就喝了幾口茶，沒想到又吐了好多，當(dāng)時(shí)我有點(diǎn)心慌，出斤了。我有點(diǎn)怕得胃癌，聽別人說胃病得久了容易轉(zhuǎn)癌。最近精神不好，這幾天睡覺不好，晚上胃脹疼鬧的，白天也沒精神。食欲還行，想吃，就是吃完了總覺得下不去。以前大便正常，每天一次，最近幾天吃的少，兩天沒解手了，小便最近幾天尿少，尿色也有點(diǎn)屎。體重近期覺得沒什么變化。北京人，不抽煙，酒趕上逢年過節(jié)喝一點(diǎn)，喝不多。父親也有胃病，今年80多了，母親83了身體硬朗著呢。（二）腳本。醫(yī)生：您好！我是XX科醫(yī)生，我來給您看看病。患者：好，謝謝您！醫(yī)生：您覺得哪里不舒服啊？(怎么不好的啊？)患者：我昨天早上吐了。醫(yī)生：您能說一下當(dāng)時(shí)的情況嗎？患者：早上還沒吃早點(diǎn)，就覺得惡心，然后一下子就吐了好多出來，吐之前胃這(指著上腹部)脹得難受，吐了還舒服點(diǎn)。然后我就喝了幾口茶，沒想到又勾起來了，又吐了好多，當(dāng)時(shí)我就有點(diǎn)心慌，出斤了。醫(yī)生：吐的是什么東西呀？患者：一大灘，有晚上喝的粥，但是晚上沒吃那么多呀？醫(yī)生：吐的總量您能估計(jì)一下嗎？患者：可不少，我估計(jì)得有半肣盆吧。醫(yī)生：吐的什么顏色的呢？是黃綠色、咖啡色還是其他顏色？患者：不是那些色，我覺得就是吃的東西沒消化，而且味道還挺大的(酸味，發(fā)酵了似的味)。醫(yī)生：嘔吐是一下子噴出去的嗎？患者：倒是沒那么厲害，就是忍不住。醫(yī)生：哦，那嘔吐之前有什么不舒服嗎？患者：之前有幾天胃疼了。醫(yī)生：您能說說那幾天胃疼的情況嗎？患者：就是一個(gè)星期前，為家里點(diǎn)事思想壓力大了點(diǎn)，總是頭疼。就吃了幾天止痛藥，這下子把老胃病給勾起來了。醫(yī)生：您說吃止痛藥，記得藥名嗎？患者：就是我自己買的“去痛片”。醫(yī)生：那您吃了幾片“去痛片”呢？患者：吃了5天，每天吃一次，一次吃2片。醫(yī)生：您為什么說是老胃病呢，是以前就有胃病嗎？患者：嗨！胃病都40多年了，年輕那會落下的病。那會趕上自然災(zāi)害了，沒得吃餓得胃酸疼酸疼的，疼了就喝涼水嘰，從這落下了胃病了。醫(yī)生：那您一直有胃疼的癥狀嗎？患者：不是，每年犯不了一兩次的，吃幾天藥就能好點(diǎn)。醫(yī)生：那您都什么時(shí)候犯病呢？患者：每年趕上一入秋，就這會兒，準(zhǔn)得鬧幾天。有時(shí)候春天也犯病。醫(yī)生：您覺得有什么誘因嗎？患者：沒什么誘因，有時(shí)候工作忙了，思想壓力大了也犯病。我這個(gè)人就是精神上容易緊張。實(shí)話跟您說我有點(diǎn)怕得胃癌，聽別人說胃病得久了容易轉(zhuǎn)癌，我這么吐不會是轉(zhuǎn)癌了吧？！醫(yī)生：老大爺，您別緊張，不用這么嚇唬自己，胃病久了轉(zhuǎn)癌的說法不完全正確，您先不要往最壞的地方想啊，您現(xiàn)在要做的是把病情好好跟我說清楚了，我們好給您診斷的更準(zhǔn)確，不是嗎？患者：對，那我不瞎猜了。醫(yī)生：這就對啦，那您能說說胃疼與吃東西有關(guān)系嗎？患者：有關(guān)系，就是吃飯前疼，吃了就能好點(diǎn)。另外我吃幾天“小蘇打”或者吃幾天“蓋胃平”就能好。不過這回我吃兩天“小蘇打”沒管什么用。醫(yī)生：您夜里疼過嗎？患者：疼過，有時(shí)候就是夜里能疼醒，那樣就是犯得比較厲害的時(shí)候了。醫(yī)生：疼起來是哪兒能再指指清楚嗎？患者：就這(指指上腹部)。醫(yī)生：您說疼起來酸酸的，能再描述一下疼的性質(zhì)嗎？是揪著、擰著、針扎著，還是攪著、刀拉著？患者：都不是，是酸脹酸脹的，不好形容，厲害了還反幾口酸水呢。那就得立刻吃點(diǎn)東西壓壓，我這不是口袋里老帶著點(diǎn)蘇打餅于嗎，吃了就能好一點(diǎn)。醫(yī)生：那您胃病就沒看過？患者：嗨，老毛病了，自己最明白。犯病我就是到藥店買點(diǎn)老藥吃，老藥最好，又便宜又管用。醫(yī)生：那您吃幾天藥胃疼能全好了啊？患者：一般一星期到兩個(gè)星期就好了。醫(yī)生：那您回憶一下，這么多年有過嘔吐嗎？患者：還真沒印象吐過，這回這么吐肯定是頭一回。醫(yī)生：那么有過大便顏色特別黑，像黑瀝青那樣的顏色嗎？患者：沒有。醫(yī)生：您吐過血嗎？患者：沒有，沒有。醫(yī)生：那您這次還有什么其他癥狀嗎？患者：沒什么了。醫(yī)生：那您睡覺好嗎？患者：平時(shí)還好吧，這幾天不好，晚上胃脹疼鬧的。醫(yī)生：食欲怎么樣啊？患者：還行，想吃，就是吃完了總覺得下不去。醫(yī)生：精神頭兒好嗎？患者：最近不好，晚上休息不好，白天也沒精神。醫(yī)生：大便呢？患者：以前大便正常，每天一次，最近幾天吃的少，兩天沒解手了。醫(yī)生：那您的小便情況呢？患者：還行吧，最近幾天尿少，尿色也有點(diǎn)屎。醫(yī)生：體重近期有變化嗎？患者：沒稱啊，我覺得沒什么變化。醫(yī)生：您以前有什么病嗎？患者：除了胃病，身體其他部件都挺好，沒上過醫(yī)院，沒打過針。醫(yī)生：您有過外傷嗎？患者：刀子拉過手算嗎？醫(yī)生：那不算。患者：那就沒有。醫(yī)生：吃藥有過敏的嗎？患者：沒有，就沒怎么吃過藥。醫(yī)生：您是哪的人啊？患者：北京本地人。就住在什剎海邊上。醫(yī)生：您以前是做什么工作的？患者：搞工程技大的。醫(yī)生：平時(shí)抽煙喝酒嗎？患者：不抽煙，酒趕上逢年過節(jié)喝一點(diǎn)，喝不多。醫(yī)生：我來問問您家里人的情況好嗎？患者：行啊。醫(yī)生：您愛人身體好嗎？患者：挺好。醫(yī)生：您有幾個(gè)子女？患者：就一個(gè)女兒，在學(xué)校教書。還有個(gè)外孫子也上幼兒園了，頂淘了。醫(yī)生：您家上一輩人身體好嗎，有什么遺傳病嗎？患者：我父親也有胃病，今年80多了，母親83了身體硬朗著呢。醫(yī)生：您家四世同堂，真是挺好的。患者：嗨，家家有本難念的經(jīng)啊，還行吧。醫(yī)生：那下面我給您檢查檢查，您躺下來。患者：好。……二、考官資料（一）考生任務(wù)。李某，自然性別，60歲，會計(jì)，腹痛。生命體征：T36.5℃，P68次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。請你用14分鐘的時(shí)間對患者進(jìn)行病史采集、重點(diǎn)查體。（二）簡要病情。患者60歲。主因：“間斷上腹痛30余年，加重1周，嘔宿食1天。”現(xiàn)病史：40余年前患者出現(xiàn)右上腹部疼痛，主要在進(jìn)餐前及夜間出現(xiàn)，疼痛性質(zhì)主要為燒灼樣疼痛，伴有反酸，在進(jìn)餐后癥狀能夠綾解。每年發(fā)作1~2次，常常在入冬或春季發(fā)作，亦有工作緊張精神壓力大時(shí)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1~2周不等。沒有系統(tǒng)診冶，每次發(fā)作自服“小蘇打”或“蓋胃平”數(shù)天內(nèi)癥狀即可以逐漸消失。病程中無惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等癥狀。1周前患者因精神壓力大，出現(xiàn)“頭痛”癥狀，自行服用“去痛片”每日2片，服用5天后出現(xiàn)上腹痛癥狀，性質(zhì)同前，自行服用“小蘇打”效果欠佳。1天前患者晨起嘔吐2次，總量約1000ml，有酸腐味，為隔夜宿食，無咖啡樣物。患者精神欠佳，食欲尚可，夜間休息不好，平時(shí)排便正常，每日1次，2天來未排便，小便量少，近期體重變化不明顯。既往：體健，否認(rèn)其他疾病，無手大外傷史，無輸血史，無藥物過敏史個(gè)人史：生于北京，工程師，偶爾飲酒，不吸煙。婚育史：適齡結(jié)婚，育有一女。家族史：父親“胃病”，其他家屬體健。三、考生資料（分布呈遞）情景：門診。李先生或女士，60歲，工人。因間斷上腹痛來診。生命體征：T36.3℃，P106次/分，R16次/分，BP107/65mmHg。請你用14分鐘的時(shí)間對患者進(jìn)行病史采集、重點(diǎn)查體，并給出初步診斷和1個(gè)鑒別診斷。注：該信息可張貼在考站門口供考生在候考時(shí)閱讀。查體：腹平軟，劍突下壓痛，未及反跳痛及肌緊張。未及包塊。肝脾肋下未及，Murphy征陰性。振水音陽性。雙下肢不腫。四、評分表考號：姓名問診內(nèi)容評分項(xiàng)目(打鉤)是√否×問診內(nèi)容評分項(xiàng)目(打鉤)是√否×1.自我介紹及詢問病人一般情況11.詢問腹痛的綾解方式(進(jìn)餐或服抗酸藥)2.詢問主要癥狀(嘔吐)的量12.有無嘔血、黑便(無)3.詢問主要癥狀(嘔吐)的性質(zhì)13.有無嘔吐(無)4.詢問主要癥狀的伴隨癥狀(腹痛)14.對患者的疑慮是否給予安慰5.詢問此次腹痛的誘因(去疼片)15.詢問腹痛的診冶過程(無)6.詢問以往腹痛的周期性與節(jié)律性16.詢問近期精神狀況和睡眼情況7.確認(rèn)腹痛的部位(上腹部)17.詢問近期小便、食欲及體重情況8.腹痛的誘因(緊張)18.吸煙、飲酒史(無)9.詢問腹痛在夜間是否出現(xiàn)19.其他病史(無)10.詢問腹痛與進(jìn)餐的關(guān)系20.家族疾病史(父親胃病)以上每項(xiàng)2分問診綜合表現(xiàn)評分分值得分收集病史技巧1.組織安排合理，能按順序詢問。22.詢問目的明確，重點(diǎn)突出，使病人對問題十分清楚。23.澄清技巧，進(jìn)行小結(jié)。2交瓜技巧4.充分回應(yīng)患者的提問，并提供一定的信息。25.語言通俗易懂，沒有使用醫(yī)學(xué)大語。26.正確使用軀體語言，鼓勵(lì)病人進(jìn)行表述。27.不打斷病人，適當(dāng)使用停頓技巧。2醫(yī)患關(guān)系8.衣著整潔29.尊重病人，態(tài)度和藹、認(rèn)真。210.關(guān)心、同情病人，使病人感到舒適。2重點(diǎn)查體項(xiàng)目(打鉤)是\否重點(diǎn)查體項(xiàng)目(打鉤)是\否1.臉結(jié)膜有無蒼白6.腹部淺觸診：壓痛、反跳痛