1產后出血防治第1頁2流行病學調查產科出血是孕產婦死亡首位原因；產后出血占產科出血發生率85%；孕產婦死亡中1/4死于產后出血；產后2ｈ內出血占產后出血90%；除死亡外，產后出血可致嚴重病率，包括ARDS、凝血障礙、不孕、垂體壞死、甚至器官丟失。第2頁3產后出血定義胎兒娩出后二十四小時內失血量≥500ml剖宮產時≥1000ml產后2小時是高發時段，應重點監護發生率約為10%重度產后出血：陰道分娩時胎兒娩出后二十四小時內失血量≥1000ml，發生率為3%。

第3頁4產后出血高危原因第三產程延長剖宮產產后出血病史多胎巨大胎兒會陰切開注：產后出血也會發生在沒有高危原因孕婦身上第4頁5產后出血危險原因病史妊娠期分娩期產后出血史妊娠期高血壓疾病宮縮乏力子宮手術史多胎、巨大胎兒、羊水過多急產數次分娩史前置胎盤產程延長人工剝離胎盤史胎盤早剝陰道手術產數次人流史巨大胎盤剖宮產血液病史靜脈曲張胎盤滯留或殘留高血壓病史死胎麻醉、大量鎮定劑肝病史胎位異常、骨盤狹窄絨毛膜羊膜炎第5頁6產后出血主要原因

宮縮乏力（70-90%）軟產道裂傷（20%）胎盤原因（10%）凝血功能障礙（1%）第6頁7病因危險原因子宮收縮異常

(tone)子宮過度伸展、子宮收縮乏力、羊膜炎、子宮功能和構造異常羊水過多、多胎、巨大兒、異常分娩、多產、前置胎盤、子宮畸形妊娠有關物殘留(tissue)胎盤異常（副胎盤）、胎膜或血塊殘留多產、疤痕子宮史產道損傷(trauma)宮頸、陰道或會陰撕裂、子宮切口撕裂、子宮內翻、子宮破裂急產、手術產、疤痕子宮、子宮底部胎盤凝血功能障礙(thrombin)血液病、妊娠特有疾?。ǎ桑校浴⒆影B前期、羊水栓塞、胎盤早剝淤斑、血壓高、產前出血、突發休克第7頁8產后出血“4T”記憶4T特異性原因相對頻度Tone（張力）宮縮乏力70%Trauma（損傷）宮頸陰道及會陰撕裂20%盆腔血腫；子宮內翻子宮破裂Tissue（組織）組織殘留；胎盤植入10%Thrombin（凝血酶）凝血機制異常1%第8頁9子宮收縮異常原因病因高危原因子宮收縮異常全身原因產婦體質虛弱或合并慢性全身性疾病或精神擔心等藥品過多使用麻醉劑、鎮定劑或宮縮抑制劑等產程原因急產、產程延長或滯產、試產失敗等產科并發癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內感染破膜時間長、發熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產、剖宮產史、子宮肌瘤挖除后等子宮發育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等第9頁10子宮收縮異常體現胎盤娩出后陰道出血陣發性增多，血色暗紅，有血凝塊，查體：宮底較高，子宮輪廓不清，軟，按壓宮底有大量血塊排出有時候陰道出血不多，大量血塊積聚在宮腔內，當孕婦出現休克時候為時已晚。第10頁11軟產道損傷原因病因高危原因產道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂急產、手術產、軟產道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術史子宮內翻產次多、子宮底部胎盤第11頁12軟產道損傷臨床體現胎兒娩出后立即發生，連續性流血，色鮮紅，子宮收縮好，胎盤、胎膜完整。經檢查：會陰、陰道或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。多伴有陰道疼痛，陰道流血不多。出血程度與裂傷程度及是否累及血管有關。第12頁13軟產道損傷臨床常見原因臨床上多見于：產程進展過快，胎兒過大，有時胎兒未娩出時已有破裂出血。宮頸尚未開全，過早使用腹壓造成裂傷。分娩時助產技術操作不當。會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血。子宮破裂未能及時發覺。第13頁14胎盤因素原因病因高危原因胎盤因素胎盤異常數次人流或生產或子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產次多，既往胎盤粘連史第14頁15胎盤原因常見原因胎盤滯留胎盤嵌頓胎盤剝離不全胎盤部分粘連胎盤部分植入胎盤殘留第15頁16胎盤原因臨床體現胎兒娩出后數分鐘后發生陰道流血，色暗紅第16頁17凝血功能障礙原因病因高危原因凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A肝臟疾病重癥肝炎產科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期第17頁18凝血功能障礙臨床體現胎兒娩出后連續性陰道流血，且血液不凝。有關輔助檢查有異常變化。第18頁19產后出血預防預防產后出血最佳治療辦法更為主要！第19頁20產后出血預防一、加強產前檢查，積極篩出和糾正也許引致產后出血妊娠合并癥或并發癥，對其加強圍產監護。產前積極治療貧血。第20頁21二、加強產時監護，積極減少產后出血誘因慎用鎮定劑、麻醉劑和縮宮素引產；密切產程觀測，積極處理產程異常產婦，嚴防產程過長或急產；避免常規側切；嚴格掌握剖宮產指征；手術產技術操作規范、純熟；警覺羊水栓塞、DIC發生；產后出血預防第21頁22產后出血預防三、積極處理第三產程1、目前肩娩出時或娩出后注射子宮收縮劑。2、有效牽引臍帶分娩胎盤：連續張力，輕柔牽拉。3、延遲大約60秒鉗夾臍帶。4、胎盤娩出后按摩子宮。第22頁23產后出血預防四、加強產后觀測，正確評定出血量。產后2小時觀測過程中應密切關注生命體征、子宮收縮、陰道流血情況，及時處理異常情況。不能以目測法評定出血量，應正確評定出血量。第23頁24評定失血量辦法出血量＝累積失血量＋繼續失血量目測法：多為實際出血量二分之一。稱重法：由于敷料吸水量不一樣，只能大約估計。容積法：出血量（ml）=（物品使用后重量-物品使用前重量）÷1.05(血液比重)

。

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml第24頁25評定失血量辦法容積法+稱重法Hb測量：下降1g/dl，失血量約為400-500ml。RBC測量：下降100萬，Hb最少下降3g/dl。第25頁26評定失血量辦法休克指數=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）

休克指數估計失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%第26頁27評定失血量辦法通過監測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態等判斷失血量占血容量%脈搏呼吸收縮壓毛細血管再充盈中樞神經系統

＜20正常正常正常正常正常

20-30>100輕度呼吸急促正常延遲不安

30-40>120顯著呼吸急促下降延遲煩躁

>40>140顯著呼吸急促顯著下降缺乏嗜睡第27頁28評定失血量辦法

尿量測定正常情況下，腎血流量占心輸出量20％～25％，流經腎血量1000ml～1500ml/分。腎血流對血容量變化尤其敏感，尿量多少能反應腎臟毛細血管灌流量。當尿量<20ml～35ml/小時提醒腎血管痙攣或收縮壓過低，血容量不足。第28頁29伴高血壓產婦產后出血量評定

慢性高血壓產婦，產后出血時也許在血容量很低情況下血壓仍在正常范圍內。重度先兆子癇產婦，因血液濃縮，正常失血量亦很敏感或不能耐受。以上情況要注意結合臨床征象及試驗室檢查加以評定。第29頁30

休克程度代償輕度中度重度失血量500－1000ｍｌ10－15％1000－1500ｍｌ15－25％1500－2023ｍｌ25－35％2023－3000ｍｌ35－45％血壓變化（收縮壓）無輕度下降（80－100ｍｍＨｇ）顯著下降（70－80ｍｍＨｇ極度下降（50－70ｍｍＨｇ）癥狀和體征心悸、頭昏眼花、心動過速虛弱、出冷汗、心動過速焦慮、不安、蒼白、少尿休克、空氣缺乏、無尿第30頁31測量出血量注意事項1、產后2小時是觀測主要時間。2、出血量達200ml應找原因，積極處理。3、注意盡可能精確估計出血量。4、小心“細水長流”出血。5、要注意有沒有“宮腔積血”。第31頁32減少產后出血患者嚴重并發癥3P：predictive（預測），對造成產后出血原因應高度重視。prevention（預防），對產程認真觀測。personalized（個體化），對已發生產后出血應個體化處理。條件較差醫院應及時轉診、注意呼叫急救小組等。第32頁33產后出血處理記住，團體協作非常重要！第33頁34產后出血處理診斷與處理同步進行。迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫生或有經驗助產士呼救，并通知血庫和檢查科，邊求援邊處理；假如出血量＞1000mL，需要呼救麻醉科醫生、ICU、外科、血液科醫生等幫助急救。第34頁35產后出血處理產后出血＞500ml↓活躍出血血壓下降脈搏升高↓復蘇2條靜脈通路面罩吸氧（5-7ml）監測血壓、脈搏、尿量團體合作雙手按摩子宮縮宮素20IU+1000ml生理鹽水10分鐘內500ml↘檢查下生殖道檢查胎盤觀測凝血考慮探查子宮血常規、血型、交叉配血、凝血檢查→第35頁36產后出血處理松軟子宮（張力）↓卡前列醇E2a0.25mgimq15-90min（最大量2.0mg）米索前列醇經直腸1000ug或200ugpo或400ug舌下含服麥角新堿0.5mgim第36頁37產后出血處理生殖道撕裂子宮內翻損傷↓撕裂傷縫合如血腫大于3cm，引流子宮內翻復位第37頁38產后出血處理胎盤滯留組織↓收取胎盤刮宮MTX不凝血、凝血酶↓補充凝血因子新鮮冰凍血漿重組凝血因子VIIa血小板第38頁39血量丟失＞1000-1500ml大量失血↓輸注：紅細胞、血小板、凝血因子縮血管藥品支持血壓ICU-麻醉科、血液科、外科子宮填塞或包裹血管堵塞/結扎/加壓縫合全子宮切除產后出血處理第39頁40產后出血處理一般處理：尋找原因同步進行一般處理，包括向有經驗助產士、產科上級醫生、麻醉醫生和血液科醫生求援，通知血庫和檢查科；建立靜脈雙通道維持循環，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進行基礎試驗室檢查（血常規、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。

第40頁41產后出血處理

對因處理：迅速尋找產后出血原因查宮縮、查胎盤、查產道、查凝血機制根據出血開始時間，出血與宮縮關系，血顏色、量，有沒有凝血塊休克與出血量是否成正比第41頁42子宮按摩

第42頁43藥物治療縮宮素卡貝縮宮素（巧特欣）前列腺素F2α衍生物（欣母沛、卡孕栓）前列腺素E衍生物（米索前列醇）鈣劑第43頁44縮宮素10IUim20~40IU縮宮素加入1000ml生理鹽水中靜滴，10分鐘輸入500ml，然后250ml/h注入注意事項：過量或長時間使用能夠導。禁忌癥：無。致水中毒。第44頁45一般應用于縮宮素無效病例;對有產后出血高危原因者可預防性使用。Sig：0.25mg肌注或子宮肌層注射，15~90分鐘反復一次，最大量2mg。禁忌癥：活動性心、肺、肝腎疾病。注意：哮喘、高血壓、心血管、腎臟、肝臟疾病、貧血、黃疸、糖尿病或癲癇，慎用。前列腺素F2α衍生物（欣母沛）第45頁46卡前列甲酯栓卡孕栓（15-甲基-PGF2α甲酯）1mg，經直腸給藥。腹痛與胃腸道反應較高，給藥不太方便。第46頁47前列腺素E衍生物（米索前列醇）

治療：經直腸1000ug或200ugpo或400ug舌下含服。預防：米索前列醇600ugpo禁忌癥：無。注意：心血管疾病者慎用。作用機理：全身平滑肌收縮。不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、發熱和戰栗。第47頁48鈣劑將10%葡萄糖酸鈣10ml加入5%葡萄糖液20～40ml中遲緩靜脈注射有助于維持肌肉神經興奮性，加強子宮收縮。與前列腺素衍生物聯用對促進宮縮有協同作用。推注過快可引致嚴重心率失常。第48頁49損傷處理

陰道或宮頸撕裂血腫子宮內翻子宮破裂第49頁50損傷處理特點胎兒娩出后立即出血。出血顏色鮮紅，淋漓不凈。宮下段裂傷或闊韌帶血腫時休克癥狀與外出血不成百分比。可發生于下段、宮頸、陰道穹窿、側壁、會陰部等。第50頁51損傷處理宮頸撕裂消毒后暴露宮頸，直視下觀測。宮頸裂傷1cm內且無活動性出血不須處理。第一針在裂口頂端稍上方。最后一針在距宮頸外側端0.5cm處停。裂傷累及子宮下段，開腹縫合。第51頁52損傷處理陰道裂傷：分為三度：Ⅰo：會陰皮膚及陰道入口粘膜損傷。Ⅱo：裂傷達成會陰體肌層，累及陰道后壁。Ⅲo：肛門外括約肌斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前裂傷。縫合時注意縫合至裂傷底部。不留死腔。避免縫線穿過直腸。第52頁53損傷處理會陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層。最后縫合陰道粘膜和會陰皮膚。第53頁54損傷處理外陰血腫血腫也許體現為疼痛，或生命體征和觀測到血量丟失不成百分比。小血腫——觀測。采取冷敷、壓迫等保守治療。切開血腫，取出凝血塊，沖洗有關區域，縫合出血血管。或碘復紗條填塞血腫腔壓迫止血，24～48小時后取出。第54頁55損傷處理子宮內翻發病率0.05%。體現：從陰道內突出藍灰色包塊，在二分之一情況下胎盤仍附著其上。Jonson手法：一手手指抓住宮底，推向后穹隆。用力將子宮舉起，向著肚臍部位推入盆腔內，將子宮置入腹腔內。失敗，手術復位。一旦子宮復位，應給予縮宮素。第55頁56損傷處理子宮破裂體現：產程中胎心率異常。陰道出血、腹部壓痛、腹圍增加、孕婦休克體現等。有癥狀，外科手術修復或子宮切除。產后發覺無血裂口或小無癥狀子宮下段缺損，隨診觀測。第56頁57胎盤原因處理與胎盤剝離異常有關。胎盤滯留胎盤胎膜殘留植入性胎盤第57頁58胎盤原因處理胎盤滯留胎兒娩出后30分鐘胎盤30分鐘內未娩出。胎盤剝離征象膀胱過度充盈，導尿。一手連續牽拉臍帶，另一手在恥骨上用力將子宮保持在位置?？s宮素20u+0.9%NS20ml臍靜脈注射。第58頁59胎盤原因處理胎盤滯留第三產程陰道出血>100ml，或第三產程>10-20分鐘，或懷疑胎盤粘連時可行人工剝離胎盤。術前可用鎮定劑。手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。第59頁60胎盤原因處理胎盤滯留停頓子宮按摩，使子宮松弛或加用藥品。在子宮和胎盤間分清界限，將手指伸入此面直到整個胎盤游離下來。將胎盤小葉托在手掌中，盡也許將胎盤完整取出。檢查宮腔和胎盤，按摩子宮并給予宮縮劑。第60頁61第61頁62胎盤原因處理胎盤胎膜殘留徒手取出。負壓吸引或鈍性刮除。動作要輕柔，避免子宮穿孔。用卵圓鉗抓住并移除胎盤組織。有條件者在B超下清宮，并應用縮宮素及抗生素。第62頁63胎盤原因處理植入性胎盤手取胎盤時候，發覺胎盤與宮壁之間關系緊密，界限不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁和胎盤一起內陷。第63頁64胎盤原因處理植入性胎盤保守治療；MTX監測指標：β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規、感染體征、出血量監測，如出血多需隨時手術。手術治療。所有或大部分植入采取子宮切除術；小部分植入可采取子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。第64頁65產后出血手術處理子宮動脈栓塞宮腔填塞子宮動脈結扎髂內動脈結扎B-Lynch縫合Cho縫合子宮切除術第65頁66宮腔填塞法仍有爭議。有也許隱匿顯著出血。從宮底開始系統進行填塞，避免無效腔。注意宮底高度和子宮大小。二十四小時后取出。取出前先注射子宮收縮劑。第66頁67選擇性子宮動脈栓塞術適用于血流動力學參數相對穩定。適應癥：經保守治療無效多種難治性產后出血（包括宮縮乏力、產道裂傷和胎盤原因等），患者出現休克應首先進行抗休克治療。禁忌癥：生命體征極度不穩定、不宜搬動患者；合并有其他臟器出血DIC；嚴重心、肝、腎和凝血功能障礙。第67頁68宮腔紗條填塞第68頁69宮腔水囊填塞

第69頁70髂內動脈結扎女性盆腔臟器血供主要來自髂內動脈前支，結扎髂內動脈可使同側遠端脈壓減少85%，血供減少48%。用不可吸取線在分叉下列2-3cm處結扎。結扎后45分鐘，即有側枝循環建立，術后6天形成良好，不影響后來月經及生育功能。第70頁71第71頁72第72頁73B-Lynch縫合第73頁74第74頁75子宮切除術適應癥：已使用多種足量宮縮劑和多種保守性手術，子宮仍收縮不良、出血不止，不具有TAE條件者。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平下列，然后縫合打結。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應緊貼子宮，連續地少許鉗夾組織。第75頁76凝血功能障礙處理妊娠早期，內科醫師幫助下人流。妊娠中晚期發覺者——積極治療。分娩期已有出血——積極止血，注意對病因治療。重視

預防第76頁77凝血功能障礙處理血友病、HEELP、子癇前期DIC過多出血（消耗性）羊水栓塞感染胎盤早剝胎兒死亡時間過長第77頁78凝血功能障礙處理

(一)產科DIC診斷：1、臨床出血癥狀2、試驗室檢查（1）血小板<15萬/dl；（2）纖維蛋白原<1.60g/L；（3）凝血酶原時間>15s；(4)3p+第78頁79凝血功能障礙處理3、血液凝集試驗：5ml，斜放，血液應當在8-10分鐘內凝結并且保持該狀態。假如血液中纖維蛋白原濃度低于150mg/dl,試管內血液不會凝結，或者雖然凝結，在30-60分鐘內，也會部分或完全溶解。

第79頁80凝血功能障礙處理1、積極治療原發病——對因治療2、補充血容量：先晶體后膠體。16號針頭，2條靜脈通道，失去1u血給3u補液。3、輸入血制品（加溫）：（1）出血達1500-2023ml+RBC（2）有凝血功能障礙+FFP（早期4U），10～15ml/kg，（輸1ＵFFP提升FFP10mg/dl)（3）每給5UPRBC+1UFFP（4）冷沉淀(含Ⅷ因子、纖維蛋白原):1袋/10kg體重第80頁81產品適應證成份效果全血（450ml）大量失血引發有癥狀貧血所有成份HCT上升3~4vol%/U單采紅細胞（250ml）有癥狀貧血紅細胞HCT上升3~4vol%/U冰凍新鮮血漿（250ml）缺乏穩定或不穩定凝血因子所有凝血因子提供纖維蛋白原150mg/U及其他因子冷沉淀物（50ml）低纖維蛋白原血癥因子Ⅷ,vWF,ⅩⅢ,纖維連接素,纖維蛋白原提供選擇性凝血因子血小板（50ml/U）血小板減少引發出血血小板血小板計數上升5000～8000/μL/U美國血庫協會（1994）WilliamsObstetrics第81頁82凝血功能障礙處理

血小板用于大量輸血后稀釋性血小板減少者，血小板低于20～50×109/L或血小板減少出現不可控制滲血時使用。提議用機器單采血小板，1袋為1U（1個治療劑量，含血小板2.5×1011），每次應輸注1U，采集血小板72小時內用掉。第82頁83凝血功能障礙處理FFP是新鮮抗凝全血于6~8小時內分離血漿并迅速冰凍（200ml全血制備100mlFFP），幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)輸入超出人體一種血容量血液(大約70ml/kg)時，為糾正病人繼發凝血因子缺乏；(3）糾正已知凝