多導睡眠圖辦法與應用南京腦科醫院侯鋼第1頁

主要內容多導睡眠圖研究辦法睡眠生理與催眠藥抑郁癥多導睡眠圖研究存在問題與展望第2頁多導睡眠圖第3頁發展簡史1936年：Loomis根據腦電圖波型變化將睡眠腦電劃分為A、B、C、D、E五個階段1953年：Kleitman和Aserinsky發覺與周期性腦電變化相對應迅速眼球運動存在1962年：Dement發覺與周期性腦電、眼電變化相對應肌電變化存在1968年：Rechtscheffen和Kale制定了有關多導睡眠圖操作及分析標準1972年：Kupfer發覺抑郁癥患者存在快眼動睡眠潛伏期較正常人顯著縮短第4頁實驗方法設備（多導生理儀）腦電圖（EEG）：一導眼電圖（EOG）：兩導肌電圖（EMG）：一導

多導睡眠圖（polysomnogram，PSG）、睡眠腦電圖（SEEG）統計方式有紙：走速10mm/s，300mm/p，30s/p無紙：計算機儲存環境：安靜、恒溫、蔽光、連續兩到三夜分析辦法人工分析計算機自動分析第5頁電極放置第6頁睡眠階段劃分覺醒（W）第一階段睡眠（S1）第二階段睡眠（S2）第三階段睡眠（S3）第四階段睡眠（S4）迅速眼球運動睡眠（REM-Sleep）第7頁覺醒（W）EEG：以節律（8-13CPS）為主EOG：有迅速眼球運動或無、瞬眼、慢速眼球運動（輕睡時）EMG：張力性肌電波幅較高，可有肢體自主運動第8頁覺醒（W）第9頁覺醒（W）第10頁第一階段睡眠（S1）EEG：波減少到50%下列，波（3-7CPS）增多，呈低電壓混合頻率，伴高幅尖波EOG：慢速眼球運動EMG：張力性肌電波幅減少第11頁第一階段睡眠（S1）第12頁第一階段睡眠（S1）第13頁第一階段睡眠（S1）第14頁第二階段睡眠（S2）EEG：以睡眠紡錘波（12-14CPS）和K-綜合為主、高幅慢波<20%EOG：偶爾出現慢速眼球運動EMG：張力性肌電波幅較低第15頁第二階段睡眠（S2）第16頁第二階段睡眠（S2）第17頁第二階段睡眠（S2）第18頁第三階段睡眠（S3）EEG：20%≤高幅慢波≤50%（波：≤2CPS、>75V）EOG：眼球運動消失EMG：張力性肌電波幅較低第19頁第三階段睡眠（S3）第20頁第三階段睡眠（S3）第21頁第四階段睡眠（S4）EEG：高幅慢波（

）>50%

（波：≤2CPS、>75V）EOG：眼球運動消失EMG：張力性肌電波幅較低第22頁第四階段睡眠（S4）第23頁第四階段睡眠（S4）第24頁S1到S4變化趨勢EEG：頻率由快到慢，波幅由低到高EOG：眼球運動由慢到無EMG：張力性肌電波幅由高到低睡眠：由淺到深第25頁迅速眼球運動睡眠（REM-Sleep）EEG：與S1類似，低電壓混合頻率，可有鋸齒波EOG：迅速眼球運動（50-69次/分）EMG：張力性肌電波幅最低第26頁快眼動睡眠（REM-Sleep）第27頁快眼動睡眠（REM-Sleep）第28頁快眼動睡眠（REM-Sleep）第29頁運動覺醒（MW）第30頁睡眠參數（指標）睡眠進程睡眠構造快眼動睡眠睡眠微構造第31頁WS1S2S3S4S3S2REMS2---W---MW-------S2S1WSLRLEATTSAATTRTMAT睡眠過程示意圖offonAsleeptoAwake第32頁睡眠進程總統計時間（TRT）睡眠潛伏期（SL）早醒時間（EAT）醒覺時間（AT）醒覺次數（AN）運動覺醒時間（MAT）實際睡眠時間（TSA）醒睡比（A/TSA）睡眠效率（SE）：TSA/TRT睡眠維持率（SM）：TSA/入睡至最后覺醒第33頁睡眠結構S1%（4-5%）S2%（45-55%）S3%（4-6%）S4%（12-15%）REM%（20-25%）淺睡眠期深睡眠期慢波()睡眠(SWS)

NREM-SleepREM-Sleep第34頁快眼動睡眠REM潛伏期（RL）REM活動量（RA）：在全夜每分鐘REM睡眠中REM出現相對數值總和REM強度（RI）：RA/TSAREM密度（RD）：RA/RTREM時間（RT）REM周期數（RSN）第一種REM睡眠時間（FRT）第35頁快眼動睡眠（REM-Sleep）123456789第36頁睡眠微構造S2-Sleep睡眠紡錘波K-綜合波喚醒反應SWS1~2CPS正弦波<1CPS多形態波REM-Sleep伴有迅速眼球運動不伴有迅速眼球運動鋸齒波第37頁睡眠生理與催眠藥第38頁人類睡眠特點新生兒總睡眠時間長，伴隨年紀增加睡眠時間逐漸減少每天覺醒—睡眠周期次數，伴隨年紀增加而減少，從多周期趨于合并成單周期REM睡眠百分比，在新生兒最高，伴隨年紀增加而減少；NREM睡眠則相反新生兒睡眠相數目多，而平均連續時間卻短

(Ellingson,1972)第39頁睡眠周期第40頁年紀與總睡眠時間關系第41頁年紀與REM睡眠關系20406080100第42頁年紀與S4睡眠關系20406080100第43頁年紀與睡眠關系第44頁年紀與睡眠關系第45頁睡眠生理意義NREM和REM睡眠反應了腦不一樣功能狀態兩種睡眠狀態都是生理上所必須一種睡眠被剝奪后，恢復睡眠時則出現“反跳性”延長兩種睡眠都被剝奪后，恢復睡眠時則先出現NREM睡眠延長，REM睡眠需在1-2晚睡眠后才能恢復第46頁NREM睡眠生理意義循環、呼吸和植物神經系統活動水平減少肌張力減少，第四期睡眠對肌肉和體力活動恢復非常主要喚醒閾隨腦電波頻率變慢而增高，7%有夢生長激素分泌顯著升高，分泌高峰與第一種NREM周期時間呈負有關，與δ波密度呈正有關第47頁REM睡眠生理意義循環、呼吸和植物神經系統活動不規則地短時變化肌張力完全松弛，部分軀體搐動喚醒閾高或低，80%有夢腦血流量、腦血容量和腦攝氧量均增加神經元活動增高（與醒覺時相同）與記憶、學習關系密切第48頁抱負催眠藥縮短入睡潛伏期延長睡眠總時間增加睡眠深度不影響正常睡眠構造（中華人民共和國藥典，1995）第49頁催眠藥發展歷史1860s 水合氯醛1870s 溴化劑1900s 巴比妥類1960s 苯二氮?類1980s 咪唑吡啶、環吡咯酮類第50頁催眠藥分類藥理機制代表藥藥品特性第一代巴比妥類廣泛抑制突觸興奮性司可巴比妥副作用大,久服產生依賴性.第二代苯二氮?類非選擇性拮抗GABA-BZDA復合體地西泮有顯著宿醉現象；耐藥性及依賴性；停藥后易出現反跳性失眠及戒斷癥狀；硝西泮\氯硝西泮氟西泮勞拉西泮\艾司西泮三唑侖\咪達唑侖阿普唑侖\依替唑侖第三代非苯二氮?類選擇性拮抗GABA-BZDA復合體唑比坦\佐匹克隆不良反應較第二代催眠藥顯著減少，療效更確切扎來普隆第51頁醛類對睡眠影響縮短入睡時間，減少醒覺次數，延長睡眠總時間減少NREM睡眠時間不影響REM睡眠，停藥后無反跳現象第52頁巴比妥類對睡眠影響縮短入睡時間，延長睡眠總時間減少NREM睡眠S3和S4時間，延長S2時間使REM睡眠潛伏期延長、時間縮短、次數減少變化了正常睡眠模式，引發非生理性睡眠長期使用停藥后出現REM睡眠“反跳性”延長第53頁巴比妥類對睡眠影響第54頁苯二氮?類對睡眠影響縮短入睡時間，減少醒覺次數，延長睡眠總時間延長NREM睡眠S2時間，減少S3和S4時間對REM睡眠影響較小第55頁唑吡坦對睡眠影響縮短入睡時間，減少醒覺次數，延長睡眠總時間延長NREM睡眠S2、S3和S4時間對REM睡眠影響較小，大劑量時可縮短REM睡眠潛伏期和時間第56頁唑吡坦對睡眠影響分鐘NSNSNSNSR.Bloisetal.ClinTher1993;15,5:797-809第57頁佐匹克隆、扎來普隆對睡眠影響MeasurePlacebo

(n

=

13)

Zopiclone

Zaleplon7。5mg(n

=

13)

10mg

(n

=

13)

20mg

(n

=

12)

Latencytopersistentsleep(min)42.4

±

21.133.5

±

8.528.6

±

13.2/servlet/useragent?func=synergy&synergyAction=showPopup&citid=citart1&id=t2&doi=10.1046/

33.0

±

12.8/servlet/useragent?func=synergy&synergyAction=showPopup&citid=citart1&id=t2&doi=10.1046/

Totalsleeptime189.2±31.7204.9±8.6

199.2±14.9200.2±14.7Numberofawakenings7.0

±

3.05.0

±

3.07.0

±

4.07.0

±

3.0REM+(min)62.4

±

18.654.4±16.064.3

±

14.761.5

±

12.3REM+(%)31.0

±

8.026.0

±

8.031.0

±

7.030.0

±

5.0a

P<0.0167,b

P<0.0033(the5%and1%significancelevels,respectively,adjustedformultiplecomparisons)comparedwithplacebo.

+REM:Rapideyemovementsleep.BarbaraM.Stone,etal.BritishJournalofClinicalPharmacology2023,53:196

第58頁抑郁癥PSG研究第59頁一般性改變SL延長、TSA縮短、AT增多、EAT增加、SE下降S1%增加、SWS減少睡眠期相轉換增多第60頁特征性改變REM潛伏期縮短（Kupfer,1982）原發性抑郁平均40-50分鐘（正常70-90）不受年紀和藥品影響與疾病嚴重程度呈負有關敏感性35-95%、特異性62-100%REM密度增高與疾病嚴重程度呈正有關敏感性61%、特異性93%（結合潛伏期）第61頁兩種類型變化狀態依賴型（state-dependent）REM睡眠時程及REM密度增加睡眠效率下降可逆性變化素質型（trait-like）REM潛伏期縮短SWS顯著減少不可逆性變化第62頁REM潛伏期縮短神經生理機制膽堿-兒茶酚胺平衡假說中樞膽堿能神經傳遞啟動作用兒茶酚胺能神經傳遞抑制作用Kupfer（1989）提出兩條途徑NREM睡眠、尤其是SWS減少造成第一種NREM睡眠周期縮短REM睡眠失調、即“REM壓力”增強Serfritz等（1998）提出兩種機制“REM-啟動”：橋腦膽鹼能細胞，驅動并維持REM睡眠“REM-關閉”：背縫核及蘭斑單胺能細胞，抑制REM睡眠第63頁亞型比較

TSAATSWS.單相非精神病性減少增多減少雙相非精神病性增多減少減少精神病性減少增多幾乎無第64頁鑒別意義REM潛伏期和密度：鑒別原發與繼發抑郁精確率為81%REM%、SWS%、SE：鑒別原發抑郁中精神病性與非精神病性精確率為75%REM潛伏期和百分比：鑒別抑郁癥與廣泛性焦慮癥精確率為87%抑郁癥第一、第二個NREM睡眠周期中SWS減少和第一種REM睡眠周期中REM睡眠增加：與Sch和AD鑒別老年抑郁癥REM潛伏期縮短、第一種REM睡眠周期延長和SM極低：與AD鑒別第65頁療效預測REM潛伏期縮短患者抗抑郁劑療效較不縮短差REM潛伏期