早產兒出院后管理紹興市婦幼保健院2012年5月2日

WHO等組織發布：《全球早產兒報告》BornTooSoon

TheGlobalActionReportonPretermBirth世界衛生組織MarchofDimes基金會國際孕產婦新生兒和兒童健康伙伴組織英國兒童救助基金會報告共同撰寫者全球早產兒發生率全球早產兒發生率超過10%全球每年有1500萬早產兒出生在全世界兒童中早產兒占了11.1%報告背景WHO第一次就早產兒問題提出一個專題報告第一次提出早產兒已成為全球公共衛生問題設立“世界早產兒日”聯合國秘書長潘基文作序潘基文為該報告寫了序言：早產問題已經成為了一個被忽略、忽視的問題所有的新生兒都很脆弱，但早產兒格外如此減少早產率及早產兒死亡率是“婦女兒童健康問題全球策略”一個不可缺的部分主要內容早產兒系統管理的必要性早產兒系統管理的方式早產兒管理中需注意的問題早產兒出院后喂養圍產期因素、新生兒嚴重疾病和早產是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。

高危兒的系統管理和早期干預是NICU工作的延續搶救存活只是成功的第一步，全面改善預后才是最高境界早產兒系統管理的必要性早產兒系統管理的目的盡早識別及處理高危因素，避免不良結局及早發現體格、運動和智力的發育異常，及早糾正及時發現和治療并發癥對家長進行咨詢、指導和健康教育反饋有關信息給產兒科大夫早產兒系統管理的方式定期隨診：由專人負責定期的隨診。半年內每月一次，半年后根據情況1-2個月一次，一年后3-4個月一次不等。提供更細化和優質的服務。內容包括生長發育監測、喂養及早期教育指導、心理行為發育測評、神經發育、住院問題隨訪、熱線咨詢、家長課堂和活動等。重點管理對象低體重早產兒，尤其VLBW、ELBW有圍產期缺氧、宮內感染史嚴重并發癥，如IVH、敗血癥、BPD等呼吸機、吸氧時間較長腸外營養時間較長宮內外生長遲緩隨診內容體格發育和營養狀況評價：根據校正月齡并發癥的治療恢復情況，如貧血、膽汁淤積NBNA、神經運動檢查、CDCC特殊檢查，如眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、心臟超聲等咨詢和早期干預指導早期干預的方法營養指導：指導正確的喂養方法，適時添加輔食，培養良好的飲食習慣，適時進行發育及營養狀況評價視聽訓練：注視及追蹤紅球、黑白圖片，與嬰兒說話，聽音樂等早期干預的方法運動訓練：被動運動—撫觸、按摩、嬰兒操主動運動—俯臥抬頭、翻身、抓握坐、爬、站立和走等強化和康復訓練:對出現姿勢異常和運動發育落后者進行相應的強化和康復訓練早期干預的方法生活能力的訓練社會適應性的鍛煉品質和人格的培養家長的教育隨訪頻率：出院后

6個月：每月一次

6個月

12個月：每兩個月一次

1～2歲：每三個月一次評估標準：2歲以內按照校正年齡進行評估早產兒出院后如何定期隨訪？早產兒未成熟腦的可塑性是進行早期干預的物質基礎“永不放棄”是我們兒科醫生的座右銘以家庭為中心的全面早期干預是提高早產兒生存質量、改善其預后的有效方法如何指導

出院后早產兒的科學喂養？出院后繼續營養支持的重要性早產兒的出院標準是體重達2000g左右并持續增長，完全經口喂養，在室溫下體溫和各項生命體征維持穩定。此時大多數胎齡小的早產兒還未到預產期（胎齡40周），有些并發癥多的早產兒由出生時的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即發生EUGR。不理想的生長狀態將影響遠期健康和增加成人期慢性疾病發生的風險。宮外生長遲緩（EUGR）

Clark和Thomas等提出，它是相對于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身高或頭圍低于相應胎齡的第10百分位。美國：1600例出生體重500～1500克的早產兒國內外早產兒

宮外生長遲緩發生率比較ClarkRH,etal.Pediatrics.2003;111(5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產兒營養調查協作組.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.研究發現：中國早產兒宮外生長遲緩發生率較高生長發育遲緩早期營養不良神經預后不良成年慢性疾病營養債難以償還！

早期營養決定生命質量早產兒出院時存在的問題大多數小早產兒尚未成熟營養物質的累積欠缺對蛋白質和能量關注較多，對礦物質、鐵、

LCPUFA和維生素D關注較少生長發育低于正常水平生長障礙神經精神發育受限骨礦物質含量低早產兒出院后問題

科學的早產兒喂養體系生長不足的早產兒出院后需要繼續強化營養支持喂養策略院內強化出院后過渡常規營養喂養方案母乳+母乳強化劑或院內專用配方母乳+母乳強化劑或出院后專用配方母乳或足月兒配方喂養目的達到宮內生長速率

幫助實現追趕性生長

支持正常生長發育

早產兒出院后繼續強化營養的目的是幫助早產兒達到理想的營養狀態，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求。

早產兒出院后喂養母乳：對于出生體重>2000克、無營養不良高危因素的早產兒，母乳仍是出院后首先的選擇。要注意母親的飲食和營養均衡。母乳+母乳強化劑：極（超）低出生體重兒和出院前評價營養狀況不滿意者需要繼續強化母乳喂養至胎齡40周。此后母乳強化的熱卡密度應較住院期間略低，如半量強化，根據生長情況而定。早產兒出院后喂養早產配方奶：人工喂養的極（超）低出生體重兒需要喂至胎齡40周；如母乳喂養體重增長不滿意或母乳不足可混合喂養，早產配方奶不超過每日總量的1/2，作為母乳的補充。

早產兒出院后喂養早產兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工喂養的早產兒或母乳不足時混合喂養，作為母乳的補充。

早產兒出院后喂養嬰兒配方奶：適用于出生體重>2000克、無營養不良高危因素、出院后體重增長滿意、人工喂養的早產兒或作為母乳不足時的補充。不同配方奶的主要成分（每100ml）

出院后強化營養的對象極（超）低出生體重兒有宮內外生長遲緩表現出生后病情危重、并發癥多出生體重<2000g而住院期間純母乳喂養者完全腸外營養>4周出院前體重增長不滿意[<15g/（kg·d）]《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫學會兒科學分會新生兒學組中華醫學會兒科學分會兒童保健學組.早產/低出生體重兒喂養建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510

6項RCT研究薈萃分析出院后給予強化營養>6個月的早產兒有較好的體重增長和線性生長，至糾正月齡18個月時身高顯示出明顯優勢。在強化營養9個月的隊列，研究中止時兩組的體重分別位于第25和第10百分位，身高分別位于第50和第25百分位。在神經運動發育方面兩組無明顯統計學差別，對骨代謝的影響似乎對男嬰更有利。HendersonG.CochraneDatabaseSystRev.2005Apr18;(2):CD004696.個體化的出院后營養管理策略嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學和性別的影響，而追趕性生長則取決于胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養和出院前的生長狀況等多種因素，個體之間的差異很大，因此出院后的營養管理策略是個體化的。個體化的出院后營養管理策略出院后強化營養能保證早產兒良好的生長和神經系統預后，但過度喂養反而會引起將來的肥胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。如何運用生長曲線進行評估？WHO兒童生長曲線2006年頒布人群樣本：美國、巴西、挪威、加納、阿曼和印度7個國家中國兒童生長曲線（2005）9城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明樣本人群符合實際需求出院后早產/低出生體重兒的追趕性生長常表現在1歲以內，尤其前半年校正6個月以內理想的體重增長水平應在同