導管相關感染的檢測與預防

桐鄉一院醫院感染管理科2015.05.273.導尿管相關尿路感染

(CAUTI)1.導管相關血流感染(CRBSI）學習內容2.呼吸機相關性肺炎（VAP）導管相關血流感染(CRBSI）

的監測與預防

血管導管的相關定義中心靜脈導管（CVC）：

指穿刺頸內靜脈和鎖骨下靜脈及股靜脈的導管，前端位于上腔靜脈的下1/3段，尖端可達上腔靜脈與右心房的連接處。通常選擇鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）：

指由外周靜脈穿刺插管，其導管的尖端定位于上腔靜脈。通常選擇肘部的貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈。導管相關血流感染的定義導管相關血流感染（簡稱CRBSI）：

是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源.實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。導管相關血流感染的診斷標準臨床診斷標準（符合下列情況之一）

1、靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。

2、沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。

3、經血管介入性操作，發燒≥38℃，寒戰或低血壓，無其他原因可解釋。

CRBSI的診斷標準

實驗室（保留導管）一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢。

實驗室（不保留導管）從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養。CRBSI的監測觀察插管處局部情況及患者的病情及時正確采樣與送檢填寫醫院感染病例登記表及相關表格積極救治病人分析感染的病原菌，采取有針對性的預防與控制措施總結經驗CRBSI預防措施（一）管理要求。1.醫療機構應當健全規章制度，制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規范和操作規程，明確相關部門和人員職責。2.醫務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規程。3.有條件的醫療機構應當建立靜脈置管專業護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業護理質量。4.醫務人員應當評估患者發生導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。5.醫療機構應當逐步開展導管相關血流感染的目標性監測，持續改進，有效降低感染率。CRBSI預防措施（二）感染預防要點。置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平正確消毒穿刺點皮膚患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應進行置管操作。置管時最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術衣。嚴格執行無菌操作規程選擇合適的靜脈置管穿刺點首選鎖骨下靜脈嚴格執行手衛生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點皮膚。酒精→碘酒→酒精；自穿刺點由內向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管。穿刺操作時采用最大無菌屏障

置管后保持三通鎖閉的清潔選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現潮濕、松動或可見污染時立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執行手衛生注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換穿刺點覆蓋敷貼填寫更換時間、操作人姓名保持三通鎖閉的清潔

污染清潔置管后患者洗澡或擦身時，注意保護導管，以防浸濕輸液管在輸血、血制品、脂肪乳后24h內或停止輸液后及時更換嚴格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內更換導管，選擇另一穿刺點外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成每天評估留置導管的必要性，盡早拔除導管導管不宜常規更換，更不應當為預防感染而定期更換懷疑導管相關感染、患者出現靜脈炎、導管故障時，及時拔除，必要時進行導管尖端的微生物培養血液培養標本的采集血培養

不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血。若從導管設施取血，須同時靜脈取血，以求對照，不要棄去初段血，不要用抗凝劑沖洗不主張換針頭入瓶培養瓶應立即送至細菌室。如有特殊情況不能送檢的，應將培養瓶置于室溫，切勿放入冰箱。建議至少一次做兩瓶培養，一瓶需氧一瓶厭氧5至10毫升/瓶，先打入黃色瓶蓋厭氧瓶。如果血量不足，則以需氧瓶為優先對兩次不同部位血培養生長同一種微生物，不同類無菌部位標本培養中生長同一種微生物或微生物快速生長（48h內）的情況下，應考慮是真正的感染。

臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者

1．發熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）

2．寒戰

3．白細胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或帶狀的白細胞增多)

4．粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×109/L）

5．血小板減少

6．皮膚粘膜出血

7．昏迷

8．多器官衰竭，血壓降低，CRP升高及呼吸快，或同時具備上述幾種體征而臨床可疑菌血癥應采血培養。新生兒菌血癥，應該增加尿液和腦脊液培養血培養檢測采血指征對于疑似CR-BSI疑似病例，我們都進行血培養了嗎？

–CVC–外周靜脈–外周動脈?出現不能用其他原因解釋的毒性征象–發熱：突然發熱，熱型改變，>38℃–寒戰–血壓下降血培養皮膚消毒程序

一步法：推薦采用此法，大約需1分鐘（1）使用含2%葡萄糖酸氯已定的70%已醇消毒液作用并停留30秒(洗必泰酒精）（2）待徹底晾干，或至少30秒二步法（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位作用30秒，再待干30s以上。（2）然后用棉簽（1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏60秒）消毒皮膚（3）用碘酊者，最后用75%酒精脫碘。對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精揮發干燥后穿刺采血。細菌是干死的，不是淹死的用碘酊或碘伏棉簽，以采血點為圓心，自內向外，螺旋環繞，半徑2.5厘米消毒，無遺漏縫隙，不逆轉方向，同時旋轉消毒棉簽。

培養瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。酒精未完全揮發，會降低陽性率。

嬰幼兒和兒童，一般靜脈采血1～5ml，當細菌濃度足夠高時，血液少于1ml也足以檢測菌血癥。成人血培養的采血量是8～10ml，20～30ml最合適，血液和肉湯的比一般為1︰5至1︰10

對從菌血癥或真菌菌血癥患者血培養中獲得微生物，每個培養瓶抽取的血量是唯一重要的變量。當培養的血量從2ml增加到20ml時，血培養的陽性率增加30%-50%，因為培養的血液量增加1ml，陽性率增加3%-5%。

采血量

采血時機對間歇性菌血癥，用于培養的血液應在估計寒戰時或體溫高峰到來之前0.5

1h采集，或于寒戰或發燒后1h進行。因為細菌流入血液與寒戰發作通常間隔1h，在發燒時血液可能沒有細菌實際上，血培養通常是在寒戰或發燒后進行。由于細菌很快會從血液中清除，因此，在寒戰或發燒后1h內抽取血培養陽性率低。一般不推薦在任意時間抽取靜脈血進行培養采血后應立即送到臨床微生物實驗室，如不能立即送檢，短期內置于室溫不影響細菌檢出，可室溫保存或置35

C

37

C孵箱中，切勿冷藏。自動化連續監測系統雖有允許延遲上機監測微生物生長的原理，還是應該盡量減少延遲上機時間。標本運送血管導管培養標準方法

經由導管抽取20ml血液，進行血液培養導管周圍的皮膚乙醇消毒，然后以無菌剪刀取下約5cm長度，置于無菌容器中送檢（防干燥），不能作床旁接種者，可將導管置含有少量生理鹽水的無菌試管內送檢。也可將剪下的導管體內段置肉湯增菌液或用于血培養液內，但不能區分導管感染菌與少量的定植菌（不推薦）再由靜脈端抽血進行另外一套血液培養呼吸機相關性肺炎（VAP）

的監測與預防

概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內新的肺實質感染VAP是醫院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一病原學早發性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌)晚發性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌發病機制上呼吸道和胃腔內定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)的形成診斷判斷是否存在肺炎依據病史(機械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物診斷方法金標準：組織病理學有炎癥反應肺活組織培養微生物陽性臨床診斷標準(常用）臨床肺部感染評分(CPIS)臨床診斷標準必要條件：胸片出現新的浸潤影同時滿足下列兩項或兩項以上：發熱白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%臨床肺部感染評分指標：體溫、血白細胞計數、痰液性狀、X線胸片、氧合指數和半定量培養總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%

簡化的臨床肺部感染評分注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣情況下)微生物學診斷

細菌濃度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上皮細胞不多于10個)微生物學培養和藥敏新的診斷技術支氣管肺泡灌洗液中的髓樣細胞表達的可溶性觸發受體1(sTREM-1)濃度血清前降鈣素C反應蛋白(CRP)VAP的診斷VAP的診斷一直缺乏統一的標準。《VAP指南》參照國內外的診斷標準，并結合我國的臨床實踐，提出主要以臨床診斷和微生物學診斷作為VAP的診斷標準。臨床診斷強調在胸部X線影像出現新發的或進展性的浸潤影基礎上，出現發熱、白細胞升高、膿性分泌物等感染征象時需考慮VAP。VAP的診斷目前任何一種胸部影像學表現診斷VAP的特異性均不盡如人意，診斷之前需排除可引起類似VAP胸部影像改變的其他情況。VAP的微生物學診斷同樣充滿挑戰，不僅留取標本方法有各自標準，感染與定植的區分也一直爭論不休。根據現有的證據，保護性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)對VAP的診斷敏感性和特異性高于經氣管導管內吸引分泌物。治療

加強人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調整，避免抗菌藥物過量和減少細菌耐藥人工氣道對呼吸道濕化的影響粘膜纖毛運動受損--粘液潴留--痰痂--氣道梗阻--肺不張氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！痰液的引流吸痰體位引流VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理與消化道相關控制策略：包括應激性潰瘍的預防，避免長時間留置經鼻胃管，早期的胃造瘺和應用空腸營養與患者體位相關策略：保持半臥位(30～45°)，應用動力翻身床邱海波中華急診醫學雜志2004VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關策略：避免經鼻插管，維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和持續聲門下吸引；機械通氣相關策略：避免頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；其它措施：如強化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發生)，應用免疫增強劑等。邱海波中華急診醫學雜志2004VAP的預防口腔護理：用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔護理q6h無禁忌癥，床頭抬高30~45°鼓勵手術后患者早期下床活動