多重耐藥菌感染管理流程

隔離預(yù)防措施寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院培訓(xùn)時(shí)間：2016年6月28日主講人：寇華煒醫(yī)院感染科培訓(xùn)課件

背景醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的核心條款。提高我院多重耐藥菌感染防控水平。醫(yī)院感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程查詢方法定義及臨床常見類型定義多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的３類或３類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。臨床常見MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）等。MDRO感染的危險(xiǎn)因素（１）老年；（２）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和／或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（３）接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（４）近期（９０ｄ內(nèi)）接受３種及以上抗菌藥物治療；（５）既往多次或長(zhǎng)期住院；（６）既往有MDRO定植或感染史等。耐藥菌醫(yī)院感染的危害（１）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；（２）感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間延長(zhǎng)；（３）用于感染診斷、治療的費(fèi)用增加；（４）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；（５）成為傳播源。耐藥細(xì)菌傳播機(jī)制醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中:接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播；病例監(jiān)測(cè)-診斷醫(yī)師：提高感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率，盡早發(fā)現(xiàn)感染/定植病人，及時(shí)隔離，阻斷傳播?！搬t(yī)院感染病例報(bào)告制度”要求醫(yī)師對(duì)醫(yī)院感染病例盡量做出病原學(xué)診斷“抗菌藥物合理使用制度”要求對(duì)感染性疾病患者治療性用藥前，送檢病原學(xué)標(biāo)本，有樣必采。質(zhì)控點(diǎn)醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率：特殊類≥80%，限制類≥50%,非限制類≥30%血液等無菌部位標(biāo)本比例：逐步提高病例監(jiān)測(cè)-診斷護(hù)士：根據(jù)各種病原學(xué)標(biāo)本采集和運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），正確的采集標(biāo)本，及時(shí)送檢質(zhì)控點(diǎn)標(biāo)本合格率微生物室：提高檢驗(yàn)水平，提供及時(shí)準(zhǔn)確細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控信息正在實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，HIS界面閃爍提示功能。微生物室會(huì)在藥敏報(bào)告單上做多耐菌的提示。通知主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽(yáng)性患者（無論感染或定植）應(yīng)首先開具隔離醫(yī)囑單間隔離隔離標(biāo)識(shí)適用于監(jiān)護(hù)室或單間隔離病房普通病房隔離標(biāo)識(shí)隔離預(yù)防措施的實(shí)施實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施能有效阻斷MDRO的傳播。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求做好接觸隔離。MDRO感染／定植患者安置應(yīng)盡量單間安置MDRO感染／定植患者。無單間時(shí)，可將相同MDRO感染／定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將MDRO感染／定植患者與留置各種管道、有開放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定植患者也應(yīng)采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應(yīng)有隔離標(biāo)識(shí)，并有注意事項(xiàng)提示。隔離預(yù)防措施隔離房間診療用品應(yīng)專人專用。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。當(dāng)執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時(shí)，在有燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時(shí)，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、糞便等排泄物以及造瘺管、造瘺袋時(shí)，應(yīng)使用面部防護(hù)裝置、手套和隔離衣。隔離措施的解除MDRO感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應(yīng)隔離至MDRO感染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求加強(qiáng)MDRO感染／定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。感染／定植MDRO患者使用的低度危險(xiǎn)醫(yī)療器械盡量專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、車床、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應(yīng)每天進(jìn)行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染／定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置；患者出院或轉(zhuǎn)往其他科室后，應(yīng)執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻率。關(guān)注頻繁手接觸物體表面的去污染

工作服電腦鍵盤電話水龍頭門把手、儲(chǔ)物柜把手床頭柜/床欄桿、枕頭/床單呼吸機(jī)管口等各種儀器的控制面板熒光標(biāo)記法環(huán)境清潔監(jiān)測(cè)

（總計(jì)布點(diǎn)189個(gè)）熒光布點(diǎn)完全清除率（%）不完全清除率（%）未清除率（%）床單元84.614.31.1監(jiān)護(hù)儀67.423.69.0微量泵01000治療車10000其他83.38.38.3總體75.519.55.0不同部門的職責(zé)醫(yī)務(wù)：建立制度，貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，實(shí)施分級(jí)管理。院感：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染信息發(fā)布，參與抗菌藥物應(yīng)用管理微生物：給臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性報(bào)告和當(dāng)前耐藥的趨勢(shì)分析，每季度或半年更新一次，以指導(dǎo)抗菌藥物處方。藥劑：通過藥劑師的處方點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)等方法促使臨床醫(yī)生正確的使用抗菌藥物。謹(jǐn)慎使用廣譜抗菌藥物包括使用有效的抗生素來治療感染使用窄效的抗生素治療感染而非染污避免不必要且過長(zhǎng)時(shí)間使用限制廣譜性抗生素的使用等等。嚴(yán)重的感染才采用降階療法除非致病菌不明，或之前藥物治療無效的嚴(yán)重感染時(shí)需要使用廣譜抗生素臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是合理使用抗菌藥物的基礎(chǔ)提高感染性疾病病原學(xué)標(biāo)本送檢率，促進(jìn)合理用藥參考細(xì)菌室臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況統(tǒng)計(jì)分析資料，提高經(jīng)驗(yàn)性用藥水平質(zhì)控點(diǎn)抗菌藥物使用率抗菌藥物處方合格率網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)我院微生物室，每３個(gè)月或半年向臨床醫(yī)生報(bào)告本機(jī)構(gòu)臨床分離主要細(xì)菌的分布情況，分析當(dāng)前主要抗菌藥物敏感率（耐藥率）變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)直接指標(biāo)評(píng)價(jià)防控效果的直接指標(biāo)包括減少M(fèi)DRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO感染的病死率等。計(jì)算MDRO感染病例數(shù)時(shí)可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時(shí)或分別計(jì)算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計(jì)算MDRO感染病死率時(shí)只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，檢出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標(biāo)。質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)間接指標(biāo)評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動(dòng)篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)防MDRO感染教育培訓(xùn)指標(biāo)，MDRO感染目標(biāo)監(jiān)控等。這些指標(biāo)均從不同角度反映MDRO感染防控措施的落實(shí)情況，是反映MDRO感染防控效果的過程指標(biāo)。綜合評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)直接指標(biāo)與間接指標(biāo)相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)能較好地評(píng)價(jià)MDRO感染防控效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展對(duì)MDRO感染防控專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃，并利用質(zhì)量工具，如ＰＤＣＡ法等，檢查MDRO感染防控措施的落實(shí)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。隔離預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念

認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施1）手衛(wèi)生

接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品后，接觸病人前后，脫去手套后立即立即實(shí)施手衛(wèi)生。2）個(gè)人防護(hù)用品的使用手套：接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物、被污染的物品，以及接觸病人的粘膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)該戴手套。隔離衣或防護(hù)服：在診療護(hù)理操作過程中，預(yù)期自身皮膚或衣著可能受到病人血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)，應(yīng)該穿隔離衣。口罩，眼罩和面罩：在實(shí)施有可能導(dǎo)致病人血液、體液、分泌物飛濺、噴霧的操作時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行面部以及眼、口、鼻粘膜的防護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施3）污染的醫(yī)療設(shè)備重復(fù)使用的醫(yī)療器械，器具和物品在應(yīng)用于另一患者前應(yīng)進(jìn)行正確的清潔、消毒或滅菌處理；清潔消毒醫(yī)療設(shè)備時(shí)，應(yīng)該戴手套，實(shí)施手衛(wèi)生，防止微生物污染周圍環(huán)境和其他人員。4）環(huán)境治理制定日常環(huán)境表面清潔、消毒措施，尤其是病區(qū)頻繁接觸的表面。5）被服和衣物妥善處理被服和衣物，防止微生物污染環(huán)境和他人。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施6）防止銳器傷不要回套針帽，必須回套時(shí)，采用單手技術(shù)；不要用手進(jìn)行彎曲、折斷針頭的操作；用后的銳器，投入防刺破的利器盒。7）病人復(fù)蘇急救場(chǎng)所需要進(jìn)行復(fù)蘇操作時(shí)，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸囊（復(fù)蘇袋）或其他通氣裝置代替口對(duì)口人工呼吸方法。8）病人安置如果病人傳播病原體的危險(xiǎn)增加，不能保持適當(dāng)?shù)男l(wèi)生，有可能污染環(huán)境，或者病人受到感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦感染后預(yù)后較差，應(yīng)優(yōu)先考慮安置在單人病房。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施9）呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮節(jié)指導(dǎo)有呼吸道癥狀的人打噴嚏或咳嗽時(shí)用紙巾等遮蓋口鼻，丟棄紙巾時(shí)防止污染，手被呼吸道分泌物污染之后要洗手；病人如果能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩，有條件的話，將其安置在1米以外的單獨(dú)空間。10）安全注射在使用注射針、代替注射針的套管和靜脈輸液系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)遵循安全注射標(biāo)準(zhǔn)的原則。11）特殊腰椎穿刺的感染控制導(dǎo)管插管和脊椎或硬膜下隙注射時(shí)，如脊髓X線攝影、腰椎穿刺、脊椎或硬腦膜麻醉，應(yīng)戴外科口罩。

安全注射采用無菌操作技術(shù)，防止污染即便是更換針頭，也不能用同一注射器給不同病人給藥輸液系統(tǒng)只能用于1個(gè)病人，用后當(dāng)丟棄。注射器or針頭/套管針一旦進(jìn)入輸液系統(tǒng)，既認(rèn)為其已經(jīng)被污染只要可能，靜脈給藥必須采用單劑包裝的藥瓶不可從單劑包裝的藥瓶/安培給多個(gè)病人給藥，或者積攢剩余藥物以供后用如果多劑包裝的藥瓶必須使用，每次進(jìn)入藥瓶的注射器or針頭/套管針都必須是滅菌的。多劑包裝的藥瓶不得存放在治療區(qū)，必須儲(chǔ)存在制造商推薦的地方，無菌狀態(tài)遭到破壞后必須丟棄

不可將瓶裝或袋裝的靜脈輸液共用于多個(gè)病人隔離預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用于處理所有的病人，不管他們的診斷和感染等級(jí)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取額外的隔離措施，包括：接觸傳播途徑飛沫傳播途徑空氣傳播途徑接觸傳播的預(yù)防措施如果必須將感染病人同非感染病人安置在同一病房，應(yīng)該遵循以下原則：避免將易感病人和感染后預(yù)后差的病人同感染病人安置在一起（如免疫抑制病人、有開放性傷口的病人、預(yù)計(jì)住院時(shí)間長(zhǎng)的病人）互相隔開1.2米以上的距離，床單元之間拉上幕簾以最大限度的減小直接接觸無論病房?jī)?nèi)感染病人多少，接觸病人前后更換防護(hù)服，進(jìn)行手衛(wèi)生處理病人護(hù)理根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則處理醫(yī)療護(hù)理設(shè)備避免共用病人護(hù)理設(shè)備非關(guān)鍵的醫(yī)療器械可以采用一次性的或病人專用如無法避免共用設(shè)備、器械，在下一個(gè)病人使用前應(yīng)充分清洗和消毒接觸傳播接觸傳播環(huán)境措施優(yōu)先保證接